儿童慢性咳嗽的诊治进展

1、会计学1儿童慢性咳嗽的诊治进展儿童慢性咳嗽的诊治进展概 述 与 定 义各种病因的临床特征各种病因的临床特征需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因诊诊 断断 1 2 3 4治 疗 5中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌各类 刺激咳嗽清除传入传出咳嗽的分类及其常见病因常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”

2、, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721.Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62分类分类急性咳嗽急性咳嗽2 2周周亚急性（迁亚急性（迁延性急性）延性急性）咳嗽咳嗽2 2周周- -4 4周（周（4-4-8 8周）周）慢性咳嗽慢性咳嗽4 4周周常见病常见病因因上感下呼吸道感染 哮喘急性加重 感染后* 细菌性鼻窦炎 迁延性细菌性支气管炎（PBB） 哮喘 UAS(PNDS) 哮喘（CVA） NAEB(非哮喘性嗜酸细 胞性支气管炎） GE

3、RD（即慢性非特异性（即慢性非特异性咳嗽咳嗽）年年 龄龄病病 因因婴儿期婴儿期(4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。1.中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J中华儿科杂志，2012，50：83

4、922. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-18817引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2

5、013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188咳嗽受体裸露激活刺激物刺激咳嗽反射过度过度咳嗽反射进一步损失气道上皮 感染细胞因子释放国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7。“构成比研究”报告中GERC仅占0.62，但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占30.77。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽(gastroesop

6、hageal reflux cough，GERC)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-1881989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5，“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。NAEB的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续4周；胸部x线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；

7、除外其他原因引起的慢性咳嗽。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽

8、协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188耳源性咳嗽人群中2一4具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188培养阳性； (5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。n其次是PIC合并UACS(2610)病史询问：详细询问病史包括： 患儿年龄 咳嗽持续时间 咳嗽性质 犬

9、吠样、雁鸣样 断续性或阵发性 干咳或有痰咳嗽 夜问咳嗽或运动后加重等 有无打鼾 有无异物或可疑异物吸人史 服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂 既往有无喘息史 有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188n我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免疾病加重。n药物治疗反应支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病nn衣原体原 则CV

10、A治疗UACS的治疗感染后咳嗽GERD的治疗其他常见病因治疗原则其他常见病因治疗原则44Author | 00 Month Year咳嗽持续4周胸部X线片详细询问病史和体格检查符合儿童慢性咳嗽诊断有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断未见明显异常干性咳嗽湿性咳嗽怀疑PBB胸部HRCT支气管肺泡灌洗液：中性粒细胞升高和/或细菌培养阳性抗菌药物治疗，足量足疗程治疗有效确诊治疗无效耳鼻喉科复诊UACSCVAPIC观察随访肺通气功能检查和支气管激发/舒张试验咳嗽感受器敏感性检查、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验诱导痰嗜酸性粒细胞检查24小时食管pH值监测治疗治疗有效确诊抗组胺治疗有效支气管镜、

11、胸部CT其他ACNAEBGERC诊断性治疗：按CVA、UACS、PIC、GERC顺序进行，并考虑AC可能进一步检查、n闭塞性毛细支气管炎Bronchiolitis obliteransn塑形支气管炎 Plastic Bronchitis1.中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J中华儿科杂志，2012，50：83922. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188病史询问：详细询问病史包括： 患儿年龄 咳嗽持续时间 咳嗽性质 犬吠样、雁鸣样 断续性或阵发性 干咳或有痰咳嗽 夜问咳嗽或运动后加重等 有无打鼾 有无异物或可疑异物吸人史 服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂 既往有无喘息史 有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等要注意患儿暴露