机械通气如何规范撤机实用教案

1、目录目录(ml)撤机失败的原因撤机筛查试验(shyn)自主呼吸试验(shyn)(SBT )气道评估寻找SBT失败的原因术后机械通气患者的撤机长期机械通气(PMV ) 的撤机第1页/共40页第一页，共41页。撤机失败(shbi)的原因机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括(boku):神经系统因素 呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素第2页/共40页第二页，共41页。神经系统因素: 位于(wiy)脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）, 也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性

2、或药物性因素也可导致外周神经功能失常第3页/共40页第三页，共41页。呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩严重的神经(shnjng)性肌病神经(shnjng)肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等第4页/共40页第四页，共41页。第5页/共40页第五页，共41页。代谢因素：营养(yngyng)、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素营养(yngyng)不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退第6页/共40页第六页，共41页。摄食过度使CO2 产生过多, 进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够(nnggu)增加撤机成功率 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水

3、平可增加跨膈压第7页/共40页第七页，共41页。心血管因素: 对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭(xn l shui ji)，其可能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷第8页/共40页第八页，共41页。心理因素: 恐惧(kngj)和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素第9页/共40页第九页，共41页。呼吸机撤离(chl) 推荐意见10 对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快(jnkui)寻找原因。(B 级)第10页/共40页第十页，共41页。撤机筛查试验(shyn) 导致机械通气的

4、病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容： 导致机械通气的病因好转或被祛除 氧合指标(zhbio) 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力第11页/共40页第十一页，共41页。导致机械通气的病因(bngyn)好转或被祛除氧合指标: PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7.25；对于COPD 患者：pH 7.30, FiO2 50 mmHg第12页/共40页第十二页，共41页。血流动力学稳定无心肌缺血动态变化临床(ln chun)上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510 gkg

5、-1min-1）有自主呼吸的能力第13页/共40页第十三页，共41页。 临床医师的经验影响撤机的过程(guchng)及结果 临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率 再插管使患者的VAP增加8 倍，死亡风险增加6 12 倍第14页/共40页第十四页，共41页。不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现(chxin)其他并发症的风险不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4% 23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%第15页/共40页第十五页，共41页。呼吸机撤离(chl) 推荐意见11实施机械通气的原因被除后应开始进行(jnxng)撤机筛查试验。(A 级)第16页/共40页第十六页，共41

6、页。自主呼吸(hx)试验(SBT ) 符合筛查标准(biozhn)的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包括 3 min T管试验 CPAP 5 cmH2OPSV试验第17页/共40页第十七页，共41页。 实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列(xili)指标时应中止SBT，转为机械通气： 浅快呼吸指数（RVR） 8 次/min 或35 次/min；第18页/共40页第十八页，共41页。心率 140 次/min 或变化(binhu) 4 ml/kg；SaO2 0.90第19

7、页/共40页第十九页，共41页。 3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除(bch)气管插管 通过SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤机第20页/共40页第二十页，共41页。导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感(mngn)触发不良这些医源性因素第21页/共40页第二十一页，共41页。常用(chn yn)的耐受SBT 标准50%第22页/共40页第二十二页，共41页。呼吸机撤离 推荐(tujin)意见12通过撤机筛查试验(shyn)的患者, 应进行SBT。(A级)第23页

8、/共40页第二十三页，共41页。气道评估(pn ) 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护(boh)能力差、不能咳痰。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关第24页/共40页第二十四页，共41页。 气道通畅程度的评价: 机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏, 可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验） 出现拔管后喘鸣的患者可以使用(shyng)类固醇和(或) 肾上腺素也可用无创通气和(或) 氦氧混合气治疗, 而不需重新插管第25页/共40页第二十五页，共41页。

9、如果漏气量较低，也可在拔管前24 h 使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣应注意，漏气量变(lingbin)低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好第26页/共40页第二十六页，共41页。 气道保护能力的评价: 患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的 对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要(xyo)吸痰的频率（吸痰频率应 2 h/次或更长）第27页/共40页第二十七页，共41页。在神经肌肉(jru)病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管第28页/共40页第二

10、十八页，共41页。呼吸机撤离 推荐(tujin)意见13对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度(chngd)和保护能力。(B 级)第29页/共40页第二十九页，共41页。寻找SBT失败(shbi)的原因 SBT失败后应立即寻找原因，常见原因有： 镇痛、镇静剂使用不足 血容量(rngling)不足 支气管痉挛 心肌缺血第30页/共40页第三十页，共41页。 当SBT失败的原因(yunyn)纠正后, 每日可进行1 次SBT, 没有必要1 d 内多次反复的进行SBT 呼吸系统异常很少在数小时内恢复, 因此, 1 d 内频繁的SBT 对患者没有帮助。 研究表明, SBT 的失败原因(yunyn)常是呼

11、吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复第31页/共40页第三十一页，共41页。 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平 保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以(ky)大大缩短训练的时间 NPPV可以(ky)避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离第32页/共40页第三十二页，共41页。呼吸机撤离 推荐(tujin)意见14若SBT 失败，应给予(jy)充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。(A 级)第33页/共40页第三十三页，共41页。术后机械(jxi)通气患者的撤机 术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题 适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间

12、 手术后患者的呼吸驱动力不够时, 可应用(yngyng)A/CV 模式 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机第34页/共40页第三十四页，共41页。呼吸机撤离 推荐(tujin)意见15术后机械(jxi)通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。(A 级)第35页/共40页第三十五页，共41页。长期机械(jxi)通气(PMV ) 的撤机 除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个月者即为PMV PMV 患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常(tngchng)大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT 步骤第36页/共40页第三十六页，共41页。 撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理(xnl)支持并避免不必要的肌肉疲劳第37页/共40页第三十七页，共41页。呼吸机撤离 推荐(tujin)意见16PMV 患者应采用逐步降低机械通气(tng q)水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级)第38页/共40页第三十八页，共41页。Thanks !第39页/共40页第三十九页，共41页。谢谢您的观看(gunkn)！第40页/共40页第四十页，共41页。NoImage内容(nirng)总结目录。