醛固酮增多症课件分享

1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症醛固酮激素的合成steroidogenic acute regulatory protein (StAR) 生理生化与解剖基础知识生理生化与解剖基础知识醛固酮合成部位肾上腺解剖与相应激素肾上腺解剖与相应激素盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素氮氮(性性)皮质激素皮质激素生理生化与解剖基础知识生理生化与解剖基础知识肾上腺外的醛固酮合成 发现：发现： 肾上腺增生性原醛病人肾上腺全部切除后，肾上腺增生性原醛病人肾上腺全部切除后，体内醛固酮仍高体内醛固酮仍高 正常人肾上腺功能低下则出现醛固酮不足正常人肾上腺功能低下则出现醛固酮不足 在很多细胞内发现醛固酮合成酶的

2、存在在很多细胞内发现醛固酮合成酶的存在生理生化与解剖基础知识生理生化与解剖基础知识醛固酮受体分布生理生化与解剖基础知识生理生化与解剖基础知识醛固酮激素分泌的调节 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 钾离子钾离子 ACTH 其它：其它： somatostatin, heparin, atrial natriuretic factor, and dopamine, can directly inhibit aldosterone synthesis 醛固酮体内过多的病理生理改变 醛固酮基本生理作用：潴钠排钾醛固酮基本生理作用：潴钠排钾 醛固酮过多：醛固酮过多： 钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁钠

3、潴留，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反应增加，导致高血压应增加，导致高血压 大量排钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移补大量排钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移补充。大量失钾，神经、心脏和肾脏功能受影响。充。大量失钾，神经、心脏和肾脏功能受影响。细胞内钾进一步丢失，钠、氢增加，细胞内细胞内钾进一步丢失，钠、氢增加，细胞内pH下降，相应细胞外下降，相应细胞外pH上升，导致碱血症，后者上升，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出，使细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出，导致肢端麻木，手足搐搦导致肢端麻木，

4、手足搐搦 盐皮质激素脱逸现象盐皮质激素脱逸现象 醛固酮体内过多对心血管的损害醛 固 酮 的损 伤 作 用心肌纤维化和坏死心肌纤维化和坏死钾和镁离子丢失钾和镁离子丢失炎症，血管纤维化和损伤炎症，血管纤维化和损伤血栓形成前效应和纤溶障碍血栓形成前效应和纤溶障碍中心高血压效应中心高血压效应内皮功能紊乱内皮功能紊乱自主神经功能障碍，儿茶酚胺自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，潜能减弱，HR变异能力下降变异能力下降室性心律失常室性心律失常钠潴留钠潴留醛固酮增多的分类 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤：醛固酮瘤醛固酮瘤 65% 肾上腺腺癌：肾上腺腺癌：产醛固酮产醛固酮 1% 肾

5、上腺增生：肾上腺增生：特醛特醛 30%单侧结节性单侧结节性 1 9.7% (14/145) 原发性增生原发性增生 1%家族遗传性家族遗传性 异位分泌醛固酮的肿瘤异位分泌醛固酮的肿瘤 继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 各种血容量不足情况各种血容量不足情况 急性应激急性应激 肾素瘤肾素瘤原发性醛固酮增多症流行病学流行病学 占所有高血压的占所有高血压的 0.05-20%(10%) 0.05-20%(10%) 发病年龄高峰在发病年龄高峰在 30-50 30-50 岁，以女性岁，以女性稍多见稍多见。在瑞金医院内分泌科：占同期住院病人的在瑞金医院内分泌科：占同期住院病人的 2 。男性：男性： 253

6、例，女性：例，女性： 323 例例男女比：男女比： 1: 1.28年龄：年龄： 21 61 岁，以岁，以 30 50 岁最多。岁最多。原醛症的诊断进展APA 83.8IHA 16.2%APA 52.4IHA 37.9%UNAH 9.7%2000年以年以前前507例例2000年年2005年年274例例瑞金医院资料瑞金医院资料原醛症的病因病理比例与诊断率WILLIAM F. YOUNG, JR.Endocrinology 2003Review吴景程，汤正义等. 中华医学杂志. 2006;刘定益,等. 中华泌尿外科杂志,2001原醛症的病因病理比例的其变化醛固酮瘤醛固酮瘤 65%83.8%52.4%

7、（APA)特发性高醛固酮血症特发性高醛固酮血症 30-40% 16.2%37.9%(IHA)糖皮质激素可抑制性糖皮质激素可抑制性 1-3% 1 例(GRA)醛固酮癌醛固酮癌 200mmol/天）后测定天）后测定24小小时尿醛固酮含量时尿醛固酮含量 24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11g/24h,可确诊原醛症该实验对确诊原醛症有96的敏感性和93的特异性 原醛症的确诊实验2、氟氢可的松抑制实验。、氟氢可的松抑制实验。每每6小时口服氟氢可的松小时口服氟氢可的松0.1mg或每或每12小时口服小时口服 0.2mg，同时连续同时连续4天，

8、每日口服氯化钠大于天，每日口服氯化钠大于200mmol。第。第4天天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原醛症以下，则可确诊原醛症第第4日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制1ng/ml/h以下以下由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常够的氯化钾以维持血钾水平接近正常该实验是确诊原醛症最为敏感的实验该实验是确诊原醛症最为敏感的实验 原醛症的确诊实验3、盐抑制实验、盐抑制实验首先测量直立位醛固酮水平，之后静

9、脉滴注首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9氯化钠溶液氯化钠溶液500ml/h，4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到将醛固酮水平抑制到6ng/dl以下，则证实原醛症的诊断成立以下，则证实原醛症的诊断成立该实验易于在门诊病人中采纳。该实验易于在门诊病人中采纳。张炜 汤正义 等, 静脉盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症诊断中的应用.上海交通大学学报(医学版). 2007, 27(6)氟氢可的松和盐抑制实验禁用于患重度高血压或禁用于患重度高血压或 充血性心力衰竭的病人充血性心力衰竭的病人原醛症明确诊断步骤提示诊断的症状体征提示诊

10、断的症状体征或临床生化或临床生化筛查筛查确诊是否为原醛确诊是否为原醛原醛分型诊断原醛分型诊断醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法临床表现的差别临床表现的差别影像学检查影像学检查 肾上腺肾上腺CT，可发现直径，可发现直径0.5cm肿瘤肿瘤 肾上腺肾上腺MRI，可发现肿瘤、，可发现肿瘤、结节结节 肾上腺肾上腺B超，现在可以超超，现在可以超0.5cm肿块肿块 放射性碘化胆固醇肾上腺放射性碘化胆固醇肾上腺扫描扫描临床动态试验与特殊检临床动态试验与特殊检查查不同类型原醛症临床表现的差别吴景程，汤正义等。中华医学杂志。2006，86：3302-3304UNAH ：单侧结节性肾上腺增生型原醛症影像学检查：CT原醛，肾

11、上腺双侧增生原醛，肾上腺双侧增生原醛，原醛， 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤库欣，库欣， 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤原醛，单侧肾上腺增生原醛，单侧肾上腺增生临床动态试验评价立卧位血醛固酮浓度变化立卧位血醛固酮浓度变化 立位立位APA降低，特醛升高降低，特醛升高70的双侧肾上腺增生的患者其醛的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高固酮浓度升高50以上以上 非常好的试验，但影响因素较多并有例外非常好的试验，但影响因素较多并有例外张炜，汤正义，等。上海医学，2006，29（2）：78-80临床动态试验评价噻庚啶试验噻庚啶试验 特醛病人在服特醛病人在服8mg药后药后下降明显，下降明显，APA无明显无明显变化变化 实际测

12、定时受患者基础实际测定时受患者基础状态影响，很多例外状态影响，很多例外张炜，汤正义，等。上海医学，2006，29（2）：78-80临床动态试验评价地赛米松抑制试验地赛米松抑制试验 临床证实临床证实GRA的唯一方法：的唯一方法：2mg3周周安体舒通试验，都可以使血压、血钾纠安体舒通试验，都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高正，血醛固酮升高，但特醛更高卡托普利试验卡托普利试验 APA无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降 重叠较多重叠较多18羟皮质醇测定组别 例数 血 18- 羟皮质醇 尿 18- 羟皮质醇正常 21 3.51.4 266.3136.5EHT

13、25 4.61.5 368.1153.6IHA 10 5.71.8 562.3202.5APA 26 13.98.7 * 1778.21113.7*刘礼斌 等. 18-羟皮质醇测定在原发性醛固酮增多症鉴别诊断中的意义.中华内分泌代谢杂志. 1999年第15卷第4期Vol.15No.41999 一些特殊检查肾上腺静脉插管采血：AVS确诊为原醛病人确诊为原醛病人肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节是一侧有明显结节，另一侧无明显结节单侧结节性增生：单结节增生，单侧结节性增生：单结节增生，小于小于1cm；多结节增生，对侧无明显增生；

14、多结节增生，对侧无明显增生一些特殊检查肾上腺静脉插管采血 肾上腺静脉皮质醇浓肾上腺静脉皮质醇浓度比外周应大于度比外周应大于1.5 左右肾上腺静脉皮质左右肾上腺静脉皮质醇比应小于醇比应小于1.5 左右肾上腺静脉比大左右肾上腺静脉比大于于2，应分析原因，应分析原因采血部位采血部位肾上腺单侧优势分泌 Laldo/LF：Raldo/RF值值 大于大于2，确定为优势分泌，确定为优势分泌 小于小于1.5，确定为均等分泌，确定为均等分泌 1.52，不均衡分泌，随访，重复，不均衡分泌，随访，重复 左右肾上腺静脉比应小于左右肾上腺静脉比应小于1.1 可直接计算两侧可直接计算两侧aldo比值比值一些特殊检查ald

15、o 醛固酮醛固酮；F 皮质醇皮质醇 腺瘤及增生患者插管部位血醛固酮比较肾上腺病变侧肾上腺病变侧 2785.051344.93* 1349.37998.69肾上腺另一侧肾上腺另一侧 676.25520.09 1196.771063.36*P1cm肿块 33% 18-OHB33% 18-OHB100ng/dl 可能为APA 药物治疗进一步检查： 碘化胆固醇扫描 肾上腺静脉采血 DX抑制试验APA手术体位试验体位试验Aldo 18-OHB100ng/dl 药物治疗12月后复查进一步检查：扫描、采血病因诊断小结 大部分，超过大部分，超过80原醛病人能通过临床、原醛病人能通过临床、普通生化激素测定和普通

16、生化激素测定和CT检查，能够明确检查，能够明确APA或特醛或特醛 不能明确的只有小部分不能明确的只有小部分APA和特醛，经和特醛，经过上述临床动态试验又能有过上述临床动态试验又能有15明确明确 一部分无法区分的原醛病人本身原醛的一部分无法区分的原醛病人本身原醛的诊断也有疑问诊断也有疑问 对疑难病人，任何区分对疑难病人，任何区分APA与特醛的方与特醛的方法都不能定性，必须多种方法联合分析法都不能定性，必须多种方法联合分析原醛与其它疾病的鉴别 分泌肾素的肿瘤分泌肾素的肿瘤 原发性低肾素性高血压原发性低肾素性高血压 继发性肾素增高致继发性醛固酮增多继发性肾素增高致继发性醛固酮增多 先天性激素合成酶缺

17、陷导致肾上腺皮质先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生增生 Liddle氏综合症氏综合症 库兴综合症库兴综合症分泌肾素的肿瘤 多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节细胞瘤细胞瘤(Wilms瘤瘤)或卵巢肿瘤中可能含分泌肾或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞素的细胞 极少见极少见 临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现 血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高 需与肾动脉狭窄鉴别需与肾动脉狭窄鉴别 B超、超、CT、MRI仍不能明确肿瘤部位者，肾静仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，确定部位，再血管造影，再

18、脉插管，确定部位，再血管造影，再CT、MRI分析分析 药物治疗：用药物治疗：用ACEI类，最终需要手术治疗类，最终需要手术治疗原发性低肾素性高血压 与特醛极易误诊的病种与特醛极易误诊的病种 病人有或无家族史，多以在降压治疗中，病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病人由于降压疗效不满意，由于药部分病人由于降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾物或饮食等原因出现低血钾 临床可出现与特醛一致的生化、激素表临床可出现与特醛一致的生化、激素表现现 最终鉴别需要临床随访，找到合适的针最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物对病人的药物继发性肾素高的继发性醛固酮增多恶性进展性高血压恶性进展

19、性高血压 肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血 临床特点：临床特点： 舒张压高舒张压高 血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显 脏器功能损伤脏器功能损伤 低血钾多与降压药有关低血钾多与降压药有关 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗治疗肾动脉狭窄 多由多动脉炎引起，根据狭窄程度，累及程度，多由多动脉炎引起，根据狭窄程度，累及程度，临床表现轻重不同临床表现轻重不同 狭窄的肾动脉可以是大的入肾动脉，可以是肾狭窄的肾动脉可以是大的入肾动脉，可以是肾内小动脉内小动脉 血管杂音不常听到血管杂音不常听到 肾动脉造影前应检查同位素肾图肾动脉

20、造影前应检查同位素肾图 确诊需要肾动脉造影确诊需要肾动脉造影 治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除除先天性肾上腺皮质增生症临床表现有盐皮质激素过多症群的有临床表现有盐皮质激素过多症群的有 17羟化酶缺陷羟化酶缺陷 11羟化酶缺陷羟化酶缺陷 11羟类固醇脱氢酶缺陷羟类固醇脱氢酶缺陷其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾： 21羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐 3羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性

21、羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性女性化，女性男性化女性化，女性男性化 20,22碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡很快死亡17()羟化酶缺陷 盐皮质激素过多盐皮质激素过多 性激素低下性激素低下 血尿皮质醇低下血尿皮质醇低下 临床：临床： 高血压、低血钾高血压、低血钾 女性不发育，男性女女性不发育，男性女性化性化 糖皮质激素缺乏症状糖皮质激素缺乏症状 治疗：补充糖皮质激治疗：补充糖皮质激素；性激素素；性激素locus11羟化酶缺陷 DOC有很强的盐有很强的盐皮质激素活性皮质激素活性 糖皮质激素不足糖皮质激素不足 雄激素合成增加雄激素合成增

22、加 临床：临床： 高血压、低血钾高血压、低血钾 女性雄性化，男女性雄性化，男性性早熟性性早熟 治疗：补充糖皮治疗：补充糖皮质激素质激素locus11羟类固醇脱氢酶缺陷 Aldosterone下降下降 Cortisol相对增加相对增加 临床：临床： 盐皮质激素多症状盐皮质激素多症状 血尿皮质醇正常血尿皮质醇正常 排钙致抗排钙致抗Vit D 治疗：安体舒通，治疗：安体舒通，部分病人加地噻部分病人加地噻米松米松皮质素apparent minrealocorticoid excess,AME cortisoneLiddle氏综合症 假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也

23、低 病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白(一种一种肾单位控制钠重吸收的限速因子肾单位控制钠重吸收的限速因子)发生异常，发生异常，多为蛋白的的多为蛋白的的,亚基亚基基因突变。这些突变基因突变。这些突变使钠通道常处激活状态使钠通道常处激活状态 临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致 治疗：安体舒通无效，直接作用肾小管改变治疗：安体舒通无效，直接作用肾小管改变钠重吸收的药物，如氨苯喋啶钠重吸收的药物，如氨苯喋啶原醛鉴别诊断小结 疾病疾病PRAALDO其它其它恶性高血压恶性高血压 高血压，血钾低高血压，血钾低低肾素性低肾素性P HBP 血钾

24、多正常血钾多正常肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾素瘤肾素瘤 11羟化酶缺乏羟化酶缺乏 17KS,DOC17羟化酶缺乏羟化酶缺乏 DOC皮质酮皮质酮17KS17OHCS11HSD缺乏缺乏 对小剂量对小剂量DX反应好反应好Liddles Syndrome 对氨苯喋啶反应好对氨苯喋啶反应好甘草次酸甘草次酸 有服药史有服药史原醛的治疗 醛固酮瘤醛固酮瘤 手术切除肿瘤手术切除肿瘤 原发性增生性醛固酮增多症原发性增生性醛固酮增多症 手术切除单侧肾上腺观察手术切除单侧肾上腺观察 特醛特醛 药物治疗药物治疗 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 一般用一般用DX，开始，开始2mg/天，疗效稳定后减量维持天，疗效稳定后减量维持 产醛固酮癌产醛固酮癌醛固酮腺瘤 经典手术是侧后位暴露肾上腺，手术摘除经典手术是侧后位暴露肾上腺，手术摘除 醛固酮瘤小，包膜完整，可腹腔镜下微创醛固酮瘤小，包膜完整，可腹腔镜下微创手术切除手术切除 经腹途径经腹途径 后腹膜途径后腹膜途径 手术效果等同经典手术手术效果等同经典手术 手术需要操作者有一定经验手术需要操作者有一定经验原发性醛固酮增多症 肾上腺多结节性增生肾上腺多结节性增生 药物治疗疗效较差，往往不能较好控制药物治疗疗效较差