脑梗死的护理查房教案资料

1、脑梗死的护理脑梗死的护理(hl(hl) )查房查房急诊科急诊科蒋枚利蒋枚利第一页，共44页。脑梗死疾病护理(hl)教学查房时间：2017.5.22地点(ddin)：急诊科会议室参加人员：急诊科全体护理人员第二页，共44页。【目的【目的(md)(md)要求】要求】能叙述脑梗死的病因与诱因能正确描述脑梗死常见症状及体征掌握(zhngw)脑梗死护理措施及健康教育掌握(zhngw)功能锻炼的目的和护理要点第三页，共44页。【学习【学习(xux)(xux)内容】内容】1、病例介绍2、脑梗死的概念、生理及病理3、脑梗死的临床表现及处理原则4、常见护理诊断(zhndun)及护理措施5、相关知识的介绍第四页，

2、共44页。护士长：各位同事，下午好。现在我们要对23床患者侯广云 所患疾病的护理进行教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，检查临床教学水平和学士临床护理综合能力的掌握情况；指导(zhdo)责任护士、护士对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使侯广云早日康复，使我们护士通过查房复习脑梗死疾病的相关知识，在提高大家对脑梗死病人的认识同时,对本病的护理有一个整体的了解，以便更好的应用于临床服务患者。第五页，共44页。【病例【病例(bngl)(bngl)介绍】介绍】患者于5月6日入院3h前务农时

3、突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力，伴恶心不适，无呕吐。无视物旋转，无耳鸣，休息后无缓解为求进一步诊治，急诊入我院就诊，门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射(fngsh)冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死 2、高血压2级 很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。第六页，共44页。【既往【既往(j wn)(j wn)史】史】既往身体情况(qngkung)一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；

4、无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。第七页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)过程】过程】2017-05-06 患者主诉(zh s)头晕、恶心不适，给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，给予阿司匹林抗血小板聚集;辛伐他丁稳定斑块；营养脑细胞、改善微循环等支持对症治疗。第八页，共44页。5月6号 第一天患者：侯广云，女，76岁。1.主诉：突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力3h余2.现病史:门诊予以(yy)脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死 2、高血压2级 很高危”收住入我科，病

5、程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。3.既往史:既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。第九页，共44页。4.入院查体：体温 36.3 脉搏 92次/分 呼吸(hx) 19次/分 血压 171/116mmHg，神志清楚，言语不利，急性面容，口角左偏，扶入病房。右侧肢体活动欠佳，被动体位。5.辅助检查:2017-05-06 本院门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。第十页，共44页。【诊疗计划】:1

6、、完善相关血常规、凝血象、心电图等检查，知告患者及家属病情；2、抗血小板聚集;稳定斑块，活血化瘀，清除自由基，营养神经细胞、补液维持水电解质平衡，改善微循环等支持对症(du zhng)治疗。3、进一步完善相关检查。第十一页，共44页。5月7号第二天患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压(xuy)：142/102mmHg.体温37.2摄氏度。心率90次每分。呼吸20次每分。20:00血压(xuy)：155/91mmHg.体温：36.5。心率：82次/分 呼吸：22次/分。第十二页，共44页。5月8号 第三天患者夜间睡眠一般(ybn)，晨测8:00血压：157/104mmHg.体温37。心率：90次/

7、分。呼吸：18次/分。20:00血压：155/91mmHg.体温：36.5。心率：82次/分 呼吸：22次/分。神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，右侧上下肢肌力四级，肌张力减弱痛温觉正常。第十三页，共44页。颅脑MRI平扫：1、左侧额顶叶腔隙性脑梗死（急性期-亚急性期）；双侧基底节、放射(fngsh)冠区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（稳定期-慢性期）；2、脑退行性改变，蛋白质疏松。3、副鼻窦炎。第十四页，共44页。5月9号 第四天患者夜间睡眠一般(ybn)，晨测8:00血压：1172/124mmHg.体温37。心率：89次/分。呼吸：18次/分。给于患者甘露醇125ml q1

8、2h应用，降低颅内压，预防脑水肿。20:00血压：157/114mmHg.体温：36.5。心率：84次/分 呼吸：22次/分。患者症状较前略好转，继续予以抗血小板聚集，稳定血管内斑块，活血化瘀，营养神经细胞。第十五页，共44页。【脑梗死的定义【脑梗死的定义(dngy)(dngy)】定义：是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄(xizhi)甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病。第十六页，共44页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)病理】病理】 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的病因是动脉硬化(

9、dngmiynghu)，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。第十七页，共44页。2.分水岭脑梗死 常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重(ynzhng)狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。第十八页，共44页。3.腔隙性脑梗死 腔隙性梗死的病因(bngyn)与以上的相同，但病变血管多为直

10、径100400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0.215mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20%30%。第十九页，共44页。【临床表现临床表现】脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作(fzu)的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作(fzu);重者不仅可以有肢体瘫痪昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发

11、作(fzu)，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有： 第二十页，共44页。【临床表现临床表现】(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视(nngsh)、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。第二十一页，共44页。【临床表现临床表现】（二）体征（二）体征: : 脑梗死好发者为脑梗死好发者为50506060岁以上的人群，常岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心有动脉粥样硬化

12、、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约的患者。约25%25%的患者病前有短暂性脑缺血的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕头痛、头晕、眩晕(xunyn)(xunyn)、短暂性肢、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至小时甚至1 13 3天病情达到高峰。天病情达到高峰。 第二十二页，共44页。脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同

13、的意识障碍(zhng i)，一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍(zhng i)，甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。第二十三页，共44页。 【处理【处理(chl)(chl)原则】原则】1 1、非手术治疗、非手术治疗（一）适应证：（一）适应证： 空腹穿孔，污染轻；空腹穿孔，污染轻； 全身情况好、全身情况好、病情轻；病情轻； 无出血、幽门梗阻及恶变等。无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施：（二）措施： 禁食、持续胃肠减压；禁食、持续胃肠减压； 输液：维持水、电平衡、给予营养支持；输液：维持水

14、、电平衡、给予营养支持； 抗生素抗生素 制酸药物制酸药物(yow)(yow)（H H受体阻断剂受体阻断剂/ /质子拮质子拮抗剂）。抗剂）。 治疗治疗6868小时后病情仍继续加重，立即行手小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。术治疗。 第二十四页，共44页。【处理【处理(chl)(chl)原则】原则】 2 2、 手术手术(shush)(shush)治疗治疗 （主要）（主要） 单纯穿孔缝合单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗胃大部切除术：毕罗式式/ /毕罗毕罗式式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。第二十五页

15、，共44页。 【主要【主要(zhyo)(zhyo)护理诊护理诊断】断】疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。有关。潜在并发症：腹腔潜在并发症：腹腔(fqing)(fqing)内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎炎有关。有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳

16、痰使气管堵塞有关低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关关第二十六页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)目标】目标】1 1、病人恐惧、病人恐惧(kngj)(kngj)减轻或缓解减轻或缓解2 2、疼痛减轻或缓解、疼痛减轻或缓解3 3、营养状况得到改善、营养状况得到改善4 4、体液维持平衡、体液维持平衡5 5、并发症得到预防、及时发现与处理、并发症得到预防、及时发现与处理6 6、病人住院期间皮肤完整、病人住院期间皮肤完整第二十七页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施

17、】（一）缓解疼痛（一）缓解疼痛1 1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔续流入腹腔(fqing)(fqing)。2 2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3 3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。药物。4 4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。的注意力，使其放松。5 5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足、为病人创造良好的

18、休息环境，保证病人充足的休息和睡眠的休息和睡眠第二十八页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡1.1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。记录引流物的量、颜色和性质。2.2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。酸碱平衡。3.3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日饮食：暂禁食，肛

19、门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭以稀饭(xfn)(xfn)为好，第为好，第10-1410-14天可进普食。天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。第二十九页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】 （三）心理护理（三）心理护理1.1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关理解和关心病人，告知病人疾病

20、和术后的相关(xinggun)(xinggun)知识知识2.2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3.3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗支持使其积极配合治疗第三十页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】 （四）预防腹腔内残余脓肿（四）预防腹腔内残余脓肿1.1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少(jinsho)(jinsho)毒素的吸收。毒素的吸收。2.2.按

21、医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。3.3.保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引应及时

22、通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。流袋，防止感染。第三十一页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】（五）保持呼吸道通畅（五）保持呼吸道通畅1.1.遵医嘱给予病人遵医嘱给予病人(bngrn)(bngrn)鼻导管给氧，鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。注意密切观察氧疗效果。2.2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.3.指导有效咳嗽指导有效咳嗽, , 鼓励患者进行咳嗽咳痰。鼓励患者进行咳嗽咳痰。第三十二页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】（六）

23、（六） 病人住院病人住院(zh yun)(zh yun)期间皮肤完期间皮肤完整整1.1.协助病人协助病人q2hq2h翻身拍背，严格进行床旁交翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤止擦伤2.2.使用保护措施，如气垫床。使用保护措施，如气垫床。3.3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。清洁平整。4.4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力免疫力第三十三页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)措施】措施】（七）并发症的观察及护理：（七）并发症的观察及护理

24、：1.1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，2424小时小时后后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大量大时，应行手术止血时，应行手术止血2.2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后后3 35 5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存体温反而增高，局

25、部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.3.吻合口梗阻吻合口梗阻(gngz)(gngz)：吻合口梗阻：吻合口梗阻(gngz)(gngz)表表现为患者拔除胃管或进食现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。等保守治疗后水肿消失自行缓解。 第三十四页，共44页。 并发症的观察并发症的观察(gunch)(gunch)及护理及护理4 4吻合口瘘或残端破裂：多发生吻合口瘘或残端破裂：多发生(fshng)(f

26、shng)于术于术后后3 3天，天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状弥漫性腹膜炎症状5 5顷倒综合症：进甜食顷倒综合症：进甜食2020秒，出现剑突下不适，秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生发生(fshng)(fshng)第三十五页，共44页。【护理【护理(hl)(hl)评价】评价】1.1.病人疼痛症状缓解至消失。病人疼痛症状缓解至消失。2.2.病人的体液基本保

27、持平衡，营养状况得到改善。病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.5.病人呼吸病人呼吸(hx)(hx)症状改善，痰液减少能咳出。症状改善，痰液减少能咳出。6.6.病人住院期间皮肤完整。病人住院期间皮肤完整。第三十六页，共44页。【健康【健康(jinkng)(jinkng)教育】教育】1.1.告之病人及家属有关消化道溃疡告之病人及家属有关消化道溃疡(kuyng)(kuyng)和穿孔的知和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护

28、理。识，使之能更好的配合术后自我护理。2.2.消化道疾病的预防：消化道疾病的预防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; ; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日定时定量：要做到每餐食量适度，每日3 3餐定时，到了餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。或过饱。 温度适宜：饮食的温度应以温度适宜：饮食的温度应

29、以“不烫不凉不烫不凉”为度。为度。 第三十七页，共44页。【健康【健康(jinkng)(jinkng)教育】教育】 细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1 1小小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。化。 避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞胞(xbo)(xbo)的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。 第三十八页，共44页。【胃肠减压【胃肠减压(jin y)(jin y)护理】护理】（1）胃肠减压期间(qjin)应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防