规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

1、规范化病例大赛示范病例：脊髓型颈椎病病例信息患者信息男性，47岁。主诉四肢麻木无力2年，加重伴行走不稳6月。I现病史患者2年前开始无明显诱因下出现四肢麻木无力，开始症状较轻，劳累后加重，休息后可缓解。患者未予重视，无进一步诊治。2年来症状逐渐加重，至6月前症状显著加重，并出现行走不稳，及踩棉花感，双手精细动作障碍，持筷子、写字等控制力差，胸腹部束带感，二便无力，小便控制力差，大便便秘。6月来，经休息等保守治疗症状未缓解并进一步加重。今来我院门诊就诊，影像学检查提示：“颈椎退变，生理曲度变直，颈5/6椎间盘突出，骨赘形成，脊髓显著受压，T2加权局部可见高信号”，门诊以“脊髓型颈椎病”收入院，准备

2、行手术治疗。I既往史否认传染病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详I个人史已婚。配偶及1子体健。出生于原籍。否认疫区、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。I家族史否认家族遗传病史。否认家族月中瘤史。I体格检查（全身查体&专科查体）患者步入病房，步态不稳。颈部无畸形，生理曲度变直，颈部各方向活动可。双手精细动作障碍。运动：上肢：耸肩：左V级，右V级；抬肩：左IV级，右IV级；伸肘：左IV级，右IV级；屈肘：左IV级，右IV级；伸腕：左IV级，右IV级；屈腕：左IV级，右IV级；夹指：左

3、IV级，右IV级；握力：左IV级，右IV级。下肢：伸牌：左IV级，右IV级；屈牌：左IV级，右IV级；伸膝：左IV级，右IV级；屈膝：左IV级，右IV级；踝背伸：左IV级，右IV级；踝跖屈：左IV级，右IV级。括约肌：肛门括约肌松弛。感觉：双上肢前臂槎侧及双下肢痛温觉减退，躯干部乳头平面以下痛温觉减退。肌张力：四肢肌张力显著增高。反射：双侧肱二头肌反射（+）;双侧肱三头肌反射（+）;双侧槎反射（+）;双侧膝反射（+）;双侧跟腱反射（+）;双侧蹊阵挛（十）;双侧踝阵挛（+）。病理征：双侧Hoffmann征（+）;双侧Babinski征（+）。功能评分：JOA评分：11分；NDI评分：35.6%。

4、I辅助检查X片：颈椎退变，生理曲度变直，颈5/6椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成。CT:颈椎退变，颈5/6椎体后缘骨赘形成，向后突向椎管MRI:颈椎退变，颈5/6椎间隙后方中低信号影，考虑椎间盘突出及骨赘形成，椎管后方黄韧带增厚，形成皱褶突向椎管，脊髓前后显著受压，T2加权可见高信号影。诊断&鉴别诊断初步诊断：脊髓型颈椎病。最后诊断：脊髓型颈椎病。I诊断依据1、中年男性，症状表现为四肢麻木无力2年来逐渐加重，后出现双手精细动作障碍，下肢行走不稳等脊髓压迫症表现。2、专科查体发现四肢肌力下降，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性等锥体束征的表现，同时有四肢及躯干浅感觉减退，上述体检符合脊髓压迫症表现。

5、3、影像学检查明确颈5/6及6/7椎间盘突出、骨赘形成，黄韧带增厚，脊髓显著受压，且局部脊髓内可见高信号影。I鉴别诊断1、糖尿病性周围神经病：可表现为四肢浅感觉障碍，但多为手套、袜套样改变，且无运动功能障碍，无病理征阳性表现。该患者无糖尿病史，感觉减退区域符合颈脊髓受压表现，同时存在运动功能障碍及病理征阳性，可予排除；2、运动神经元病：该疾病可表现为运动功能障碍，肌肉萎缩，肌力下降、肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性等锥体束病损表现，无感觉障碍。该患者病程较长，无肌肉萎缩，同时存在感觉障碍，且无肌肉颤动、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等，可予排除；3、脊髓内占位性病变：该疾病可表现为脊髓受压导致

6、的四肢感觉运动障碍，腱反射亢进，病理征阳性，但该患者影像学表现未显示脊髓占位性病变，可予排除。治疗过程I诊疗计划1、患者诊断明确，症状较重，影像学显示脊髓受压严重，建议择期手术治疗。2、完善相关检查，排除手术禁忌症。3、手术入路选择：患者影像学显示脊髓受压主要来自前方椎间盘及骨赘，从前方直接切除致压物，解除脊髓压迫，且前路单间隙减压，椎间高度撑开后，后方黄韧带皱褶也可缓解，因此前路手术疗效更确切，且创伤相对后路小，因此选择前路手术。4、前路手术方式选择：该病人颈椎退变较重，生理曲度变直，椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成，且脊髓前后均存在压迫，脊髓内可见高信号，不适合选择非融合手术，应选择颈5/6ACDF手术。I手术名称颈前路颈5/6减压植骨融合内固定术I出院康复计划术后第5天，切口愈合良好，出院。1、佩戴颈托12周。2、营养神经治疗：弥可保1片日三次口服。3、功能锻炼：四肢肌力锻炼，及精细动作