冠心病介入治疗指南与适应证

1、1会计学冠心病介入治疗指南与适应证冠心病介入治疗指南与适应证2牛牛文库文档分享3牛牛文库文档分享Do they meet clinical practice ? 4牛牛文库文档分享适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III*已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与A

2、CC/AHA 相同 5牛牛文库文档分享6Class IClass IBenefit RiskRx SHOULDbe performedClass IIaClass IIaBenefit RiskIT IS REASONABLEto perform RxClass IIbClass IIbBenefit RiskRx MAY BECONSIDEREDClass IIIClass IIIRisk BenefitRx SHOULD NOTBE PERFORMED牛牛文库文档分享7牛牛文库文档分享临床因素临床因素病变因素病变因素q 稳定型冠心病q慢性完全闭塞病变（CTO）q UA/NSTEMIq左主干

3、病变（LM）q 急性心肌梗死q多支病变q 糖尿病q分叉病变q 其他（高龄，心、肾功能不全、COPD）q开口病变q小血管病变q弥漫长病变q支架内再狭窄病变（ISR）q桥血管病变q临界病变8牛牛文库文档分享9牛牛文库文档分享10牛牛文库文档分享11Katritsis. Circulation. 2005;111: 2906.牛牛文库文档分享试验试验N入选条件入选条件主要结果主要结果ACME1212SAP/心肌缺血/单支病变PTCA缓解症状和改善运动试验优于药物治疗MASS2*214SAP/LAD近段病变药物、PTCA和CABG的3年死亡和MI发生率相当，PTCA再次血管重建较多ACIP3# 558

4、无症状性心肌缺血血管重建（PTCA或CABG）改善预后AVERT4341SCAD/1处狭窄、EET无缺血与PCI相比，强化降脂组因心绞痛再住院更少，PCI组随访心绞痛缓解更好Hambrecht 5101SCAD/EET(+)/单个病变与PCI（支架）相比，为期1年的运动训练能减少再住院和再次血运重建，提高运动耐量1. Parisi et al. NEJM, 1992, 326:10-6. 2. Hueb et al. JACC, 1995, 26:1600-5. 3. Davies et al. Circulation, 1997, 95:2037-43. 4. Pitt et al. NEJ

5、M, 1999, 341:70-6. 5. Hambrecht R, et al. Circulation, 2004, 109:1371-8. * 药物治疗、PTCA和CABG的比较；# 药物治疗与血管重建（PTCA或CABG）的比较； PCI与运动训练的比较12牛牛文库文档分享研究研究例数例数年度年度主要结果主要结果荟萃分析（含荟萃分析（含11项）项）129502005在无新近心肌梗死的慢性稳定型冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不减少死亡、心肌梗死与血运重建 COURAGE222872007在最佳药物治疗的基础上行PCI并不降低死亡、心肌梗死与其他主要不良心血管事件风险 COURA

6、GE核医学核医学33142008在理想药物治疗的基础上行PCI能明显减轻心肌缺血，尤为治疗前存在中、重度心肌缺血中、重度心肌缺血的患者 COURAGE生活质量生活质量422872008在理想药物治疗的基础上行PCI能更好地改善24个月内心绞痛症状和自测健康状况，术前心绞痛术前心绞痛症状较严重或较频繁者从症状较严重或较频繁者从PCI获益更大获益更大 荟萃分析（含荟萃分析（含17项）项）575132008与单纯药物治疗相比，以PCI为基础的侵入策略有可能改善稳定型冠心病患者的长期生存率有可能改善稳定型冠心病患者的长期生存率 Katritsis DG, et al. Circulation, 200

7、5, 111:2906-2912. Boden WE, et al. NEJM, 2007, 356:1503-1516. Shaw LJ, et al. Circulation, 2008, 117:1283-1291. Weintraub WS, et al. N Engl J Med, 2008, 359:677-687. Schomig A, et al. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:894-904. 13牛牛文库文档分享14牛牛文库文档分享15牛牛文库文档分享16牛牛文库文档分享17牛牛文库文档分享适应证适应证临床临床/解剖解剖I无糖尿病, 无或中度心绞痛

8、症状, 1支或2支冠脉中1或1处以上病变,血管供血范围大, PCI成功可能性高, 危险性低,IIa有糖尿病, 无或中度心绞痛症状, 1支或2支冠脉中1或1处以上病变,血管供血范围中等, PCI成功可能性高, 危险性低,IIb无或中度心绞痛症状, 3支或以上冠脉病变, 血管供血范围中等, PCI成功可能性高, 危险性低, 无创检查发现明显心肌缺血III无或中度心绞痛症状, 但不符合上述I及II级标准,或者伴以下情况者, 血管支配心肌面积小, 成功率低,危险性高, 左主干病变, 狭窄程度小于50%2001年ACC/AHA PCI指南18牛牛文库文档分享适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/B

9、无糖尿病, 左室功能正常, 2支或3支血管,伴有前降支近端狭窄病变适合PCI治疗I/B1支或2支冠脉血管病变, 不伴有前降支近端狭窄, 血管支配范围大,无创试验检查为高危组I/C既往PCI或CABG后再狭窄, 血管支配心肌面积大, 无创试验检查为高危组I/B药物治疗有效, 但能接受PCI的可能风险IIa/A1或2支血管病变, 不伴有前降支近端狭窄, 无创检查存在心肌缺血,或者伴前降支近端的单支病变2002年ACC/AHA稳定型心绞痛指南19牛牛文库文档分享适应证适应证/证证据据临床临床/解剖解剖IIb/B合并糖尿病, 左室功能异常, 2支或3支血管,伴有前降支近端狭窄病变适合PCI治疗IIb/

10、C左主干病变, 但不适合CABG治疗IIb/C1或2支血管病变, 不伴有前降支近端狭窄, 但为心脏猝死幸存者或存在持续性室速III1或2支血管病变, 不伴有前降支近端狭窄, 但症状不明显或无创检查提示心肌缺血不明显, 或没经过药物治疗III 临界冠脉狭窄(50-60%,左主干除外), 无创检查提示心肌缺血不明显III明显的左主干病变, 适合CABG者2002年ACC/AHA稳定型心绞痛指南20牛牛文库文档分享2006年ESC稳定型心绞痛处理指南21牛牛文库文档分享适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/A已确诊的大面积心肌缺血,自身冠脉血管De novo病变,常规置入支架, 静脉桥血管De

11、 novo病变常规置入支架IIa/B外科手术高危组,包括LVEF35%IIa/C慢性完全闭塞病变IIb/C多支血管病变/糖尿病, 无保护左主干但缺乏其它血运重建方式2005年ESC PCI指南22牛牛文库文档分享232006年ESC稳定型心绞痛处理指南适应证适应证改善预后改善预后改善症状改善症状研究研究PCI (解剖、危险分层合适，患者同意解剖、危险分层合适，患者同意)ACME，MASSl单支病变，药物治疗仍单支病变，药物治疗仍CCS IIVI/Al多支病变，药物治疗仍多支病变，药物治疗仍CCS IIV（非（非DM）I/Al1/2/3支病变但存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（支病变但

12、存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（CCSI）IIb/CACIPCABG (解剖、危险分层合适，患者同意解剖、危险分层合适，患者同意)l左主干病变伴心绞痛左主干病变伴心绞痛I/AI/ACASS等l3支病变，心绞痛，大面积心肌缺血支病变，心绞痛，大面积心肌缺血I/AI/Al3支病变，心绞痛，左室功能差支病变，心绞痛，左室功能差I/AI/Al2-3支病变，支病变，LAD近段严重狭窄，心绞痛近段严重狭窄，心绞痛I/AI/Al多支病变，多支病变，CCS IIV，糖尿病，糖尿病IIa/BI/BBARI,GABI, ERACI-1, SoS, ARTSl多支病变，多支病变，CCS IIV，非糖尿病

13、，非糖尿病I/Al单支病变，含单支病变，含LAD近段严重狭窄，近段严重狭窄，CCS IIVI/BMASSl单支病变，无单支病变，无LAD近段严重狭窄，近段严重狭窄，CCS IIVIIb/Bl1/2/3支病变但存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（支病变但存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（CCSI）IIb/CACIP牛牛文库文档分享2006年ESC稳定型心绞痛处理指南 1-2支病变（不包含LAD近段严重狭窄），症状轻微或无症状，未经充分药物治疗，或无创检查未发现缺血或仅有小范围缺血/存活心肌 非左主干临界狭窄（50%70%），无创检查无缺血证据 非严重（10%15%），除非预期能

14、明显改善预后或不行血运重建则生活质量极差24牛牛文库文档分享25* With documented ischaemia or Fractional Flow Reserve(FFR)140分）采取早期侵入策略能减少主要不良事件140分140分41牛牛文库文档分享42Long term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of 3 major trials高中低随访时间(年)累计发生率累计发生率Cumulative Risk of CV Death or MIFox KA et al. JACC 2010;55(22):2435-45牛牛文库文

15、档分享43Early vs. delayed revascularisation-Death/MI/Stroke at 180 days累计风险累计风险Methta et al. NEJM 2009; 360:2166-75牛牛文库文档分享44牛牛文库文档分享Arch Intern Med. 2003;163:2345-235345牛牛文库文档分享适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I1支或1支以上冠脉中1或1处以上病变, 血管支配范围大, PCI成功可能性高, 危险性低IIa/C局限静脉桥血管狭窄, 或者多处狭窄但不适于再次搭桥手术IIb/C血管病变1, 但成功可能性低, 支配心肌范围较

16、小, 或2-3支病变, 伴有前降支近端病变, 左室功能异常及糖尿病III客观检查发现无心肌损伤或无明显心肌缺血, 血管支配心肌面积小, 所有病变或罪犯病变PCI成功可能性低, 危险性高(证据等级C), 左主干病变(证据等级B), 狭窄程度小于50%(证据等级C)2001年ACC/AHA PCI指南46牛牛文库文档分享病变病变血运重建血运重建适应证适应证/证据等级证据等级左主干病变（左主干病变（50%）适合）适合CABGCABGI/APCIIII/C3支病变，支病变，EF0.5CABGI/A含含LAD近端的多支病变，伴近端的多支病变，伴EF0.5且无且无DMPCII/A不含不含LAD的的1支或支

17、或2支病变，支配大量支病变，支配大量存活心肌或无创检查高危存活心肌或无创检查高危CABG/PCII/B无无LAD的的1支或支或2支病变，无创检查无支病变，无创检查无缺血或小面积心肌缺血缺血或小面积心肌缺血CABG/PCIIII/CLAD近端狭窄近端狭窄1支病变支病变CABG/PCIIIa/B2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南47牛牛文库文档分享适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖支持的试验支持的试验I/A高危患者, 早期介入(48小时)FRISC II, TACTICS, RITA-3I/C对所有NSTE-ACS患者的De novo病变常规支架IIa/B极高危患者, 立刻介入

18、（2.5小时）ISAR-COOL2005年ESC PCI指南恶化为MI和死亡的血栓高危因素：再发静息性心绞痛； ST段动态改变：ST段压低0.1mV或一过性（30min）ST段抬高0.1mV； 肌钙蛋白或CK-MB升高； 观察期内血流动力学不稳定； 严重心律失常（室速、室颤）； 早期梗死后不稳定型心绞痛； 糖尿病应于48h内行冠状动脉造影！48牛牛文库文档分享49早期侵入早期侵入早期保守早期保守l 静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗仍活动静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗仍活动耐量低下耐量低下 l低危风险评分（如TIMI、GRACE）l心脏标志物（心脏标志物（TnI或或Tn

19、T）升高）升高 l无高危特征，但患者或医生优先选择 l新出现新出现ST段压低段压低 l 出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原有反出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原有反流恶化流恶化 l无创检查结果显示高危无创检查结果显示高危 l血流动力学不稳定血流动力学不稳定 l持续性室速持续性室速 l6个月内曾行个月内曾行PCI l曾行曾行CABG l高危风险评分（如高危风险评分（如TIMI、GRACE） l左心室功能减低（左心室功能减低（LVEF40%） 2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南牛牛文库文档分享50类类型型适应证适应证证证据据Il顽固性心绞痛或血动学/电学不稳定

20、（无严重合并症或操作禁忌证）Bl初步稳定但临床事件风险较高（无严重合并症或操作禁忌证）AIIbl初步稳定但临床事件风险较高的患者也可采取早期保守策略（包括Tn升高的患者），策略选择取决于医师与患者Cl慢性肾功能不全患者也可采取早期侵入策略CIIIl广泛合并症（肝衰竭、肺衰竭、癌症），血运重建或合并症的风险明显超过获益ClACS可能性较低的急性胸痛Cl无论结果如何均不接受血运重建C2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南: 早期侵入建议牛牛文库文档分享512007年ESC NSTE-ACS指南: 早期侵入策略建议类类型型适应证适应证证证据据Il 顽固或反复发作的心绞痛伴ST段动态改变、心

21、力衰竭、致命心律失常或血流动力学不稳定Cl中高危患者早期（72h）造影，必要时血运重建Al无创评价可诱发心肌缺血CIIIl无中高危特征患者常规早期侵入Cl非严重病变C牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南Update52牛牛文库文档分享53European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文库文档分享ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG54牛牛文库文档分享55TIMI 0: 闭塞TIMI 1: 通

22、过TIMI 2: 慢血流TIMI 3: 正常血流Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.牛牛文库文档分享ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% 56牛牛文库文档分享Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! 57牛牛文库文档分享58Keeley. Lancet, 2003;361:13 牛牛文库文档分享Boersma E. EHJ 2006;27:77

23、9 59牛牛文库文档分享De Luca G. Circulation 2004;109:122360牛牛文库文档分享61Cannon. JAMA 2000;283:2941.牛牛文库文档分享Brodie BR. JACC, 2006;47:28962牛牛文库文档分享Anderson HR. NEJM, 2003;349,73363牛牛文库文档分享Widimsky. Eur Heart J 2003;24:9464牛牛文库文档分享Widimsky Eur Heart J 2003;24:9465牛牛文库文档分享2001年ACC/AHA PCI指南66适应证适应证临床临床/解剖解剖IA起病12小时

24、内, 或者起病超过12小时但缺血症状持续存在, 并就诊于有条件的医院，替代溶栓治疗IA起病36小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克,患者年龄小于75岁, 能在休克发生后18小时内行PCI术IIa/C作为溶栓禁忌证患者的再灌注措施III/C急性期非梗塞相关血管PCI, 12小时内溶栓成功无症状者, 适合溶栓治疗且直接PCI术者经验不足, 起病超过12小时无缺血症状牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南67适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖IA起病12小时内的STEMI或新出现LBBB的MI应尽快行直接PCI, 就诊医院应有一支反应快、经验丰富的团队IA起病36

25、小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克,患者年龄小于75岁, 能在休克发生后18小时内行PCI术,除非循环支持无效或患者不愿意或存在禁忌证I/B尽可能快的直接PCI, 使“medical contact to ballon”时间及“door to ballon”时间在90分钟内I/B症状出现在3小时内, 如果“door-to-balloon ” 时间减去“door-to-needle ” 时间在 1 小时内,行直接 PCI; 如果超过1 小时, 溶栓首选牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南 cont68适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/B症状超过3小时,

26、 首选直接PCII/B起病12小时内出现心力衰竭和/或肺水肿 （Killip3级）的患者应尽快行直接PCIIIa/B起病36小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克, 患者年龄75岁以上, 临床状态稳定, 适合血运重建治疗, 能在休克发生后18小时内行PCI术IIa/C症状出现12-24小时内,伴有以下中的一种或多种情况者：严重心力衰竭, 血流动力学或电学不稳定, 持续心肌缺血牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南69适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖IIb/C适合溶栓的STEMI患者直接PCI的获益不明确, 且术者PCI经验不足(PCI手术量低于75台/年)I

27、IIC在无血流动力学障碍时，在直接PCI时对非梗死相关动脉行PCIIII/C对起病12小时以上, 血流动力学及电学稳定的无症状患者行直接PCI牛牛文库文档分享2005年ESC PCI指南70适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/A起病12小时内, 最好已开始合格治疗达90分钟, 有一支PCI经验丰富的团队I/A直接PCI时, 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证I/C起病3-12小时, 首选PCI牛牛文库文档分享2007年ACC/AHA STEMI指南71牛牛文库文档分享2007年ACC/AHA STEMI指南72牛牛文库文档分享732008年ESC STEMI指南 牛牛文库文档分享7420

28、09年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脉血运重建适宜性标准牛牛文库文档分享752009年ACC/AHA 指南Update牛牛文库文档分享76牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA 指南Update77牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA 指南UpdateACC/AHA Guidelines, 2009; Di Mario C, et al. Lancet, 2008, 371:559-568; Cantor WJ, et al. N Engl J Med, 2009, 360:2705-2718.78CARESS-in-AMI研究研究TRANSFER-AMI研究研

29、究具备具备1项下列高危特征项下列高危特征2个前壁导联ST段抬高2mm或下壁导联ST段抬高1mm，伴1项高危特征广泛广泛ST段抬高、新发左束支阻滞、陈段抬高、新发左束支阻滞、陈旧性心肌梗死、旧性心肌梗死、Killip分级分级2、下壁心、下壁心肌梗死并左心室射血分数肌梗死并左心室射血分数35%、单纯、单纯前壁心肌梗死伴前壁心肌梗死伴2个导联个导联ST段抬高段抬高2mm 收缩压100mmHg、心率100bpm、Killip 级、前壁导联ST段压低2mm，或右侧V4导联出现ST段抬高1mm提示右室受累 牛牛文库文档分享79牛牛文库文档分享2001年ACC/AHA PCI指南: 挽救性PCI80适应证适

30、应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/B有明显证据表明再发心梗或心肌缺血IIa/B心源性休克或血流动力学不稳定IIb/C再发胸痛但无明显证据证明缺血或心梗IIb/B对溶栓后无胸痛症状或不能诱发心肌缺血者,在数小时或数天内(48小时)内行梗塞相关血管PCI术III/B溶栓失败后48小时内常规PCIIII/A溶栓后立即对梗塞相关血管PCI牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI81适应证适应证/证据证据临床临床/解剖解剖I/C患者病变适合PCI,有客观证据证实存在再发心梗I/C患者病变适合PCI,在心梗恢复期临床上存在中-重度自发或诱发的心肌缺血者I/B患者病变适合P

31、CI, 临床上存在心源性休克或血流动力学不稳定IIa/CLVEF0.4,慢性心力衰竭,或严重室性心律失常IIa/C临床上心力衰竭急性发作, 随后发现LVEF0.4IIb/B溶栓治疗后,常规PCI牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI82等级等级适应证适应证I类类年龄75岁的STEMI、若休克发生在MI后36h以内、血管重建能在休克发生18h以内完成，除非存在禁忌证，应行挽救性PCI（I/B）合并严重CHF和（或）肺水肿（Killip 3级）且症状发作在12h以内的患者应行挽救性PCI（I/B）II类类年龄75岁的STEMI、若休克发生在MI后36h以内、适合且

32、能在休克发生18h以内行血管重建，若患者此前功能状态良好，适合且同意侵入治疗，可选择挽救性PCI（IIa/B）存在以下1项可行挽救性PCI：血流动力学或电学不稳定；心肌缺血症状持续存在（ IIa/C ）牛牛文库文档分享SHOCK试验急诊血运重建术可以降低AMI合并心源性休克患者的6个月死亡率Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625302例AMI合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建(PTCA或CABG) 8330天死亡率（天死亡率（%）5646.7NS6个月死亡率（个月死亡率（%）65540.046个月死亡率（个月死亡率（75y

33、)69480.05牛牛文库文档分享2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI84适应证适应证/证据证据操作操作临床临床/解剖解剖I/A溶栓后常规造影, 必要时PCI溶栓后达24h，无论有无心绞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血则行PCI初次MI溶栓后, 在出院前发生心绞痛或心肌缺血牛牛文库文档分享2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI85适应证适应证/证据证据操作操作临床临床/解剖解剖I/A挽救性PCI开始给药后45-60分钟内溶栓失败I/B急诊PCI心源性休克IABP后12-36小时牛牛文库文档分享2007年ACC/AHA STEMI指南：挽救性PCI86牛牛文库文档分享2008

34、年ESC STEMI指南：挽救性PCI87牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA 指南Update: 挽救性PCI88牛牛文库文档分享2004年ACC/AHA STEMI指南：易化PCIFacilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is lowClass IIb/BUpcoming Trials89牛牛文库文档分享2007年ACC/AHA STEMI指南：易化PC

35、I90牛牛文库文档分享91Evolution of mortality Mortality by site of enrollment Gender and mortality 于2003-2005年间在24个国家入选1667例症状发作在6h以内、拟行PCI的STEMI患者，随机分为易化PCI（全量TNK-tPA+PCI）和单纯PCI（UFH+PCI）两组，试验因易化PCI组结果较差而被DSMB提前终止易化PCI组主要终点(90d死亡、休克和CHF)，显著高于单纯PCI组（ 18.8%vs 13.7%, P = .0055）ASSENT-4 PCI试验 Frans Van de Werf. 2

36、005. 牛牛文库文档分享92FINESSE试验入选1693例胸痛发作在6h以内,能在1-4h到达导管室的STEMI患者，随机分为直接PCI、阿昔单抗易化PCI、阿昔单抗/reteplase易化PCI三组主要临床终点为90d全因死亡、因CHF再入院、48h后因室颤复苏、心源性休克易化PCI明显增加大、小出血结论：能在4h内接受直接PCI的患者在导管室给予阿昔单抗行PCI由于易化PCI牛牛文库文档分享93n在加拿大的3个省完成，入选例高危STEMI患者（大面积MI、血流动力学或电学不稳定），主要临床终点为30d死亡、再次MI、CHF、严重再发缺血、休克n溶栓后标准策略（N=498）：溶栓失败行挽

37、救性PCI，24h后（平均27h）成功再灌注者行择期PCI。有62%的患者接受PCI，47%使用GP 2b3a抑制剂（是否使用取决于术者）n药物侵入性策略（N=512）：溶栓后6h内（多为2-4h）转院行PCI。有84%的患者接受PCI，73%使用GP 2b3a抑制剂标准策略（标准策略（%）药物侵入（药物侵入（%）P 值值主要终点主要终点16.610.60.0013死亡死亡3.63.70.94再梗死再梗死6.03.30.044再发缺血再发缺血2.20.20.019颅内出血颅内出血1.20.20.066TIMI小出血小出血4.64.30.88TIMI大出血大出血3.22.20.33就诊于无PCI

38、条件的高危STEMI患者，在接受溶栓后6h以内转院行PCI优于标准的wait-and-see策略，能减少缺血事件，且不增加出血Warren J Cantor, ACC, 2008. 牛牛文库文档分享94Cantor WJ et al. N Engl J Med. 2009; 360:2705-18Primary Endpoint:30-Day Death, re-MI,CHF, Severe Recurrent Ischaemia, Shock牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA 指南Update: 易化PCI95牛牛文库文档分享96In order to reduce delay for

39、 patients with no reperfusion, transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommendedEuropean Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文库文档分享97Joint 2010 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial Revasculaisation牛牛文库文档分享研究与结果1. Saia F,

40、et al. Circulation, 2003, 108:1927-9. 2. Lemos PA, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43:704-8. 3. Valgimigli M, et al. JAMA, 2005, 293:2109-17. 4. TCT, 2008. DES能改善直接PCI的造影与临床结果! 98例数例数（DES+BMS）DES类型类型结果结果Saia196+0SES6个月无再狭窄Lomos2186+183SES支架血栓无增加，300天事件减少STRATEGY387+88SESSES降低再狭窄率；与abciximabBMS相比，SES

41、+Tirofiban减少MACE事件HORIZONS AMI43202PESTaxus的1年缺血性TLR率低于BMS，两组安全结果相当牛牛文库文档分享2009年ACC/AHA 指南Update99牛牛文库文档分享Hochman JS. NEJM,2006;355:2395100牛牛文库文档分享101牛牛文库文档分享102牛牛文库文档分享103牛牛文库文档分享104Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P valueCalculated by core laboratoryITT populationEuropean Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文库文档分享105Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank