冠心病的基础及临床医学院讲课

1、会计学1冠心病的基础及临床医学院讲课冠心病的基础及临床医学院讲课第1页/共67页冠心病： coronary heart disease动脉粥样硬化：atherosclerosis稳定型心绞痛：stable angina急性冠脉综合征：acute coronary syndrome第1页/共67页第2页/共67页第2页/共67页第3页/共67页冠状动脉疾病由冠状动脉粥样硬化导致第3页/共67页第4页/共67页第4页/共67页第5页/共67页第5页/共67页第6页/共67页第6页/共67页第7页/共67页第7页/共67页第8页/共67页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心稳定性心绞

2、痛绞痛破裂出破裂出血血急性冠脉综急性冠脉综合征合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层第8页/共67页第9页/共67页第9页/共67页第10页/共67页稳定斑块与固定狭窄第10页/共67页第11页/共67页O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand第11页/共67页第12页/共67页比例很高第12页/共67

3、页第13页/共67页薄而破裂薄而破裂的纤维帽的纤维帽和和血栓形成血栓形成巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润Boyle et al. 1997Davies ve Ho 1998不稳定斑块与急性冠脉综合征第13页/共67页第14页/共67页Thin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsAdapted with permission from Lib

4、by P. Circulation. 1995;91:2844-2850. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .UnstableStable第14页/共67页第15页/共67页第15页/共67页第16页/共67页Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.Large Lipid CoreThin,

5、 Vulnerable, Fibrous Cap第16页/共67页第17页/共67页第17页/共67页第18页/共67页急性冠脉综合征的分类及机制Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660, ST段抬高型段抬高型心梗心梗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高型段抬高型心梗心梗第18页/共67页第19页/共67页第19页/共67页第20页/共67页用。主要分为恶化型心绞痛、静息性心绞痛、初发严重心绞痛以及变异型心绞痛n急性心肌梗死多在休息时发作，持续多在30min以上，含服硝酸甘油症状缓解不明显。可伴全身出汗、乏力、气促、头晕、恶心、呕

6、吐等症状第20页/共67页第21页/共67页n急性胆囊炎、返流性食管炎及其他消化系统疾病或急腹症以及颈肩疾病、胸壁疾病、肋间神经疾病、肺部疾病、胸膜疾病：症状和体检的特征性和相关检查第21页/共67页第22页/共67页第22页/共67页第23页/共67页分类堵塞解剖部位ST段抬高导联左前降支近端第1间隔支近端V1-6, I, avL ST段抬高或束支或分支阻滞左前降支中段大对角支近端V1-6, I, avL ST段抬高左前降支远端或对角支大对角支远端或对角支本身V1-4或I, avL, V5-6 ST段抬高扩展下壁（下壁合并后壁、侧壁或右室）右冠近端或左回旋支II, III, avF ST段抬

7、高， 合并下列之一：V1, V3R, V4R ST段抬高；V5-6 ST段抬高；V1-2 RS第23页/共67页第24页/共67页心电图图例：急性前壁心肌梗死第24页/共67页第25页/共67页第25页/共67页第26页/共67页第26页/共67页第27页/共67页Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Pre

8、ss and New York: Informa Healthcare USA, 2007:77380. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 5.第27页/共67页第28页/共67页第28页/共67页第29页/共67页第29页/共67页第30页/共67页疗作用。但对低血压尤其是右室梗死的患者禁忌使用n疼痛控制：可选用吗啡4mgiv，必要时重复使用；对下壁心梗合并心动过缓的患者可使用哌替啶第30页/共67页第31页/共67页危及生命的出血较少，如果具备急诊PCI的条件，应优先选用。不具备条件的医院，必要时转院行

9、急诊PCI。发病3h以内的病例，也可考虑直接溶栓n溶栓不成功的病例，仍主张挽救PCI治疗第31页/共67页第32页/共67页第32页/共67页第33页/共67页第33页/共67页第34页/共67页第34页/共67页第35页/共67页溶栓药物第35页/共67页第36页/共67页时内)第36页/共67页第37页/共67页第37页/共67页第38页/共67页第38页/共67页第39页/共67页IIb/IIIa体阻滞剂第39页/共67页第40页/共67页第40页/共67页第41页/共67页STEMI的BB使用第41页/共67页第42页/共67页n用ARB第42页/共67页第43页/共67页第43页/共

10、67页第44页/共67页第44页/共67页第45页/共67页优于保守治疗第45页/共67页第46页/共67页第46页/共67页第47页/共67页n6PCI ,CABGn中高GRACE危险记分第47页/共67页第48页/共67页第48页/共67页第49页/共67页第49页/共67页第50页/共67页啶钙拮抗剂n吸氧：尤其是合并低氧血症时n吗啡：硝酸甘油不能控制的患者，可考虑吗啡第50页/共67页第51页/共67页第51页/共67页第52页/共67页n伊诺肝素：1mg/kg in q12hn磺达肝癸钠：2.5mg/d ihn比伐卢定：0.1mg/kg iv+0.25mg/kg/hr第52页/共67页第53页/共67页n0.4ug/kg/min，30min，继之0.1ug/kg/min维持，48-96h第53页/共67页第54页/共67页第54页/共67页第55页/共67页第55页/共67页第56页/共67页冠心病的二级预防第56页/共67页第57页/共67页40英寸，女性35英寸（注：美国标准）-流感疫苗：患有心血管疾病的患者应每年接种一次流感疫苗危险因素二级预防目标第57页/共67页第58页/共67页第58页/共67页第59页/共67页第59页/共67页第60页/共67页第60页/共67页第61页/共67页第61页/共