第三十三章_急性化脓性腹膜炎

1、1第三十三章第三十三章 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎2腹膜解剖生理概要腹膜解剖生理概要3壁腹膜壁腹膜脏腹膜脏腹膜腹膜腔腹膜腔一、腹膜概述一、腹膜概述腹膜腹膜:41. 网膜网膜2. 系膜系膜3. 韧带韧带4. 皱襞、隐窝及陷凹皱襞、隐窝及陷凹二、腹膜形成的各种结构二、腹膜形成的各种结构5小网膜小网膜大网膜大网膜网网 膜膜网膜：与胃小弯和胃大弯网膜：与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞相连的双层腹膜皱襞。二、腹膜形成的各种结构二、腹膜形成的各种结构6网膜孔网膜孔腹腔腹腔 网膜囊网膜囊 腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔腹腔腹腔网膜囊网膜囊经由网膜孔相通经由网膜孔相通二、腹膜形成的各种结构二、腹

2、膜形成的各种结构7腹膜内位器官腹膜内位器官腹膜间位器官腹膜间位器官腹膜外位器官腹膜外位器官三、腹膜与腹盆腔脏器的关系三、腹膜与腹盆腔脏器的关系8 壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。位准确。 脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部；重痛而定位较差

3、，多感觉局限于脐周腹中部；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹四、腹膜的神经支配四、腹膜的神经支配9五、腹膜的功能五、腹膜的功能1. 分泌功能分泌功能2. 吸收功能吸收功能3. 支持和固定脏器支持和固定脏器4. 防御功能防御功能5. 修复和再生功能修复和再生功能10第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎11第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。腹膜的炎症。腹膜炎按发病机制可分为原发腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类；按累及的范围可分为弥性和继发性两类

4、；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。漫性和局限性两类。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎。 12第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎13一、病一、病 因因 1.急性继发性腹膜炎急性继发性腹膜炎 定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌。氧拟杆菌。 特点：多为混合感

5、染，毒性强，脓汁稠特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠而有臭味。而有臭味。141. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎肝脏外伤肝脏外伤 一、病一、病 因因腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器损伤破裂第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎15外伤肝破裂外伤肝破裂1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器损伤破裂第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因16脾外伤破裂脾外伤破裂1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器损伤破裂第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因17胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器

6、穿孔1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因18化脓穿孔性阑尾炎化脓穿孔性阑尾炎1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因19坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因20出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因21出血坏死性胰腺炎出血坏死

7、性胰腺炎1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因22肠坏死穿孔肠坏死穿孔1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因23肠坏死穿孔肠坏死穿孔1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因241. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内炎症扩散腹腔内炎症扩散女性生殖系炎症女性生殖系炎症第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因25胃肠吻合口破

8、裂胃肠吻合口破裂手术后继发手术后继发1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因26胆管空肠吻合口瘘胆管空肠吻合口瘘1. 继发性腹膜炎继发性腹膜炎手术后继发手术后继发第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、病一、病 因因272. 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径：膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径： 血行播散；血行播散； 上行性感染；上行性感染； 直接扩散；直接扩散； 透壁性感染。透壁性感染。 病原菌：多为溶血性链球菌、肺炎

9、双球菌、病原菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。大肠杆菌。 特点：感染范围大特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味。脓液稀薄无臭味。28二、病理生理二、病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓

10、液。而成为脓液。 29二、病理生理二、病理生理 30腹膜炎的结局腹膜炎的结局 1. 脱水和电解质紊乱、休克、脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡；多器官衰竭和死亡； 2. 局限性腹膜炎；局限性腹膜炎； 3. 局限性脓肿；局限性脓肿； 4. 腹腔内粘连。腹腔内粘连。31（一）症状：（一）症状： 1腹痛腹痛2恶心、呕吐恶心、呕吐 3发热、脉快发热、脉快4感染中毒症状感染中毒症状 三、临床表现三、临床表现 32（二）腹部体征：（二）腹部体征： 1. 腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹胀、腹式呼吸减弱或消失。 2. 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，尤以原发病灶所在部位最为明显。尤以

11、原发病灶所在部位最为明显。 3. 腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。听腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。完全消失。 三、临床表现三、临床表现 33（三）辅助检查（三）辅助检查 1实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC及及GR；血生化：早期无明显变化，以后可；血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。出现水电解质紊乱，酸中毒等。 2腹部平片腹部平片 3B超、超、CT 4. 诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。穹隆穿刺。34腹腹 腔腔 穿穿 刺刺（三）辅助检查（三）辅助检查 35n

12、不凝血不凝血 内出血内出血n血血 性性 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠坏死肠坏死n脓脓 性性 阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染n胆汁性胆汁性 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆汁漏胆汁漏n浑浊含消化液浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔n粪粪 性性 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂腹腔抽出液观察腹腔抽出液观察36 1. 1. 腹部疾患诊断已明确者不宜盲腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术；目地滥用腹腔穿刺术； 2. 2.腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。禁忌证。腹腔穿刺注意事项腹腔穿刺注意事项37经肛门直肠指诊经肛门直肠指诊（三）辅助检查（三）辅助检查 38四、诊

13、断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 1诊断诊断 （1）持续性腹痛病史；）持续性腹痛病史； （2）腹部明显的压痛、反跳痛、肌）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；紧张等腹膜刺激征； （3）WBC计数及分类，腹部计数及分类，腹部X线检线检查、查、B超检查或超检查或 CT检查等。检查等。39 2. 鉴别诊断：鉴别诊断：（1）内科疾病）内科疾病（2）急性肠梗阻）急性肠梗阻（3）化脓性阑尾炎穿孔）化脓性阑尾炎穿孔（4）胃十二指肠溃疡穿孔）胃十二指肠溃疡穿孔（5）急性胆道感染和胆石病）急性胆道感染和胆石病（6）宫外孕破裂）宫外孕破裂 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断401. 非手术治疗非手术治疗

14、（1）体位；）体位； （2）禁食、胃肠减压；）禁食、胃肠减压； （3）纠正水、电解质紊乱；）纠正水、电解质紊乱； （4）选用抗生素；）选用抗生素； （5）补充热量和营养支持；）补充热量和营养支持； （6）镇静、止痛、吸氧。）镇静、止痛、吸氧。 五、治五、治 疗疗41 2. 手术治疗手术治疗 （1）手术适应证：）手术适应证： 经上述非手术治疗经上述非手术治疗68小时后，腹小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；膜炎症及体征不缓解反而加重者； 腹腔内原发病严重；腹腔内原发病严重； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休现严重的肠麻痹或中毒症

15、状，尤其是有休克表现者；克表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。五、治五、治 疗疗422. 手术治疗手术治疗 （2）麻醉方法：）麻醉方法： 多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。别危重休克病人可用局部麻醉。 （3）手术方法）手术方法 1）处理原发病灶；处理原发病灶； 2）彻底清洁腹腔；彻底清洁腹腔； 3）充分引流。充分引流。 （4）术后处理。）术后处理。 43 第二节第二节 腹腹 腔腔 脓脓 肿肿44一、膈下脓肿一、膈下脓肿二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿三、肠间脓肿三、肠间脓肿腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位45一、膈下脓

16、肿一、膈下脓肿（一）临床表现（一）临床表现 全身症状：发热，初为弛张热。全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热脓肿形成以后持续高热 。逐渐出现乏力、逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。升高、中性粒细胞比例增加。 局部症状：脓肿部位可有持续钝局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。痛，深呼吸时加重。46一、膈下脓肿一、膈下脓肿（二）诊断和鉴别诊断（二）诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均

17、应想到本病，并出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。作进一步检查。X 线透视可见患侧膈肌线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。角模糊，积液。47 1经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术 2切开引流术切开引流术 （1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口）经后腰部切口 一、膈下脓肿一、膈下脓肿（三）治疗（三）治疗48二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床表现（一）临床表现 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现或结直肠手术后，出现体温升高、典型体温升高、典型的直肠或

18、膀胱刺激症状的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。困难等，应考虑到本病的可能。49二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床表现（一）临床表现 腹部检查多无阳性发现腹部检查多无阳性发现。直肠指检。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。感。腹部腹部B超超或直肠或直肠B超检查可帮助明确超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作要时作CT检查，进一步

19、明确诊断。检查，进一步明确诊断。50（二）治（二）治 疗疗二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿 盆腔脓肿较小或未形成时，可以采盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。51三、肠间脓肿三、肠间脓肿（一）临床表现（一）临床表现 病人出现病人出现化脓感染的症状化脓感染的症状，并有，并有腹腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。脓液随大小便排出。 X线检查时发现肠壁间距增宽及局线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠管积气。部肠管积气。 B超、超、CT检查检查可探到较大的脓肿。可探到较大的脓肿。 52三、肠间脓肿三、肠间脓肿（二）治疗（二）治疗 应用抗生素、物理透热及全身支持应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。如时，考虑剖腹探查并行引流术。如 B超超或或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并检查提示脓