第二十章大肠肛管疾病病人的护理

1、大肠癌大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。1. 病因大肠癌发生的确切病因尚未阐明， 据流行病学调查结果和临床观察分析， 可能与以下因素有关。（ 1）饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄人腌制食品可增加肠道中致癌物质， 诱发大肠癌； 而维生素、 微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病率。（ 2）遗传因素有 20% 30的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人。（ 3）癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高； 而近年来大肠的某些慢

2、性炎症改变， 如溃疡性结肠炎、 克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列为癌前病变。2. 病理生理和分型（ 1）大体分型肿块型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状，较少向周围浸润，大的肿块表面易发生溃疡。该型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的碟形或卵圆形，向肠壁深层浸润生长；病变早期即可发生溃疡，表面易糜烂、出血、感染甚至穿透肠壁；此型肿瘤分化程度低，转移出现早，是结直肠癌最常见的类型。浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，一般不发生溃疡。此型肿瘤易引起肠腔狭窄，发生肠梗阻症状。转移较早，分化程度低，预后差。（ 2）组织学分型可分为：腺癌：为最常见的组织学类型，癌细

3、胞呈腺管或腺泡状排列。根据分化程度又可进一步分为高分化、中分化及低分化腺癌。黏液腺癌：癌细胞可分泌大量黏液，聚积于细胞外间质或在细胞内将胞核挤向一侧而使之成印戒状细胞，预后较腺癌差。未分化癌：癌细胞成不规则片状或团块状浸润性生长，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。其他：如腺鳞癌、鳞状细胞癌，l 临床罕见。（ 3）恶性程度有助于判断疾病预后， 通常按 Broder 分级，视癌细胞分化情况分成四级。级：癌细胞分化良好的占 2 3 以上，为高分化、恶性度低。级：分化良好的癌细胞占 l 2 2 3，为中等分化、恶性度一般。级：分化良好的癌细胞少于 1 4，属低分化，恶性度高。级：未分化癌。（ 4）扩散和

4、转移方式直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式。1) 结肠癌：既可沿结肠壁淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管周围的中间淋巴结和系膜血管根部的中央淋巴结顺次转移， 亦可跳跃性转移， 可至腹主动脉旁的淋巴结； 晚期病人可出现左锁骨上淋巴结转移。2) 直肠癌：以腹膜返折为界，上段直肠癌大多经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结向上转移； 下段直肠癌则以向上方和侧方转移为主， 可沿侧韧带内淋巴管转移至髂内淋巴结，也可向下穿过肛管括约肌转移至双侧腹股沟淋巴结。血行转移：癌肿向深层浸润后，常侵

5、入肠系膜血管。常见为癌栓沿门静脉系统转移至肝，甚至进入体循环向远处转移至肺，少数可侵犯脑或骨骼。种植播散：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。当发生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。而直肠癌病人发生种植转移的机会较少。（ 5）临床分期目前常用的是国际抗癌联盟(UICC) 提出的 TNM分期法及我国l984年提出的Dukes 改良分期，以后者更为简化，应用方便。A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。又分为三期：A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。B 期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能整块切除，但

6、未发生淋巴结转移。C 期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。可分为两期：D 期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。3. 临床表现（ 1）结肠癌早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显； 左半结肠肠腔相对较小， 癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄， 且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状较多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液。结肠癌的常见症状为：排便习惯和粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、

7、肠梗阻、全身症状。（ 2）直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状。直肠刺激症状、黏液血便、粪便变细和排便困难、转移症状。4. 辅助检查（ 1）直肠指检是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。（ 2）实验室检查大便隐血试验： 可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应行进一步检查。血液检查：癌胚抗原(CEA)测定对大肠癌的诊断有一定价值，但特异性不高，有助于判断病人疗效及预后。一般而言，术前测CEA明显升高者术后复发率较正常者高，预后差。（ 3）影像学检查 X 线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失

8、、存在充盈缺损及小龛影( 图 1) 。但对直肠癌诊断价值不大。图 1 结肠癌 x 线钡剂灌肠 B 超和 CT 检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。（ 4）内镜检查 可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、 肠腔狭窄的程度等， 并可在直视下获取活组织行病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。有泌尿系统症状的男性病人，则应作膀胱镜检查，以了解肿瘤浸润程度。5. 处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以化疗、放疗等综合治疗。（ 1）手术治疗 手术方式的选择应综合考虑癌肿的部位、范围、大

9、小、活动度、细胞分化程度等因素。根治性手术1) 结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其所属系膜和区域淋巴结。右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括10 15cm的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结( 图 2) ，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。若癌肿位于结肠肝曲，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结。图 27 右半结肠切除范围横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围为全部横结肠及其系膜、血管和淋巴结（图 2），升结肠与降结肠切缘行端端吻合。图 2 横结肠切除范围左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全

10、部乙状结肠及其所属系膜、血管淋巴结（图3）。图 3 左半结肠切除范围乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置及乙状结肠的长短调整切除范围 ( 图 4) 。若癌肿位于乙状结肠上段，应切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠上段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合。图 4 乙状结肠切除范围2) 直肠癌根治术： 切除范围包括癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。直肠癌向下浸润超过2cm 的机会极少，这对手术方式的选择意义重大。局部切除术： 适用于瘤体小、 分化程度高、 局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌。手术方式包括经肛门局部切除术或骶后

11、径路局部切除术。腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles 手术 ) ：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周 5cm 直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌等( 图 5) 。将乙状结肠近端拉出， 于左下腹行永久性人工肛门。 亦有人以股薄肌或臀大肌代替肛门括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚不肯定。经腹腔直肠癌切除术 ( 直肠低位前切除术， Dixon 手术 ) ：适用于癌肿下缘距齿状线 5cm以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合( 图 6) 。其优点是保留了正常肛门及肛门括约肌

12、， 但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便功能减弱，以后可逐渐改善。图 5 Miles手术图 6 Dixon手术经腹直肠癌切除、近端造l21 、远端封闭术 (Hartmann 手术 ) ：适用于全身情况差，无法耐受Miles 手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon 手术的病人。其他：直肠癌侵犯子宫时，一并切除受侵犯的子宫，称为后盆腔脏器清扫；若直肠癌浸润膀胱，可行直肠和膀胱( 男性 ) 或直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。近年来，基于钉书针吻合装置的广泛应用，使得保留肛管括约肌的直肠癌根治术的适应范围延伸到距肛缘5 7cm 的直肠下段癌。结合对直肠癌病理组织学的深入研究发现，高、中分化直

13、肠癌远端切缘距肿瘤下缘3m时，行保肛癌肿切除术后病人的远期生存、局部复发及并发症发生率与Miles 手术无显著差异，但生活质量却有极大提高。近年， 已在腹腔镜下施行 Miles 手术和 Dixon 手术，可减小创伤和减轻病人痛苦，有利术后恢复。姑息性手术：适用于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌肿病人。若体内存在孤立转移灶，可一期切除原发灶及转移灶；若转移灶为多发，仅切除癌肿所在的局部肠段，辅以局部或全身化、放疗。无法切除的晚期结肠癌，可行梗阻近、远端肠管短路手术，或将梗阻近端的结肠拉出行造口术，以解除梗阻。晚期直肠癌病人若并发肠梗阻，则行乙状结肠双腔造口。结肠癌并发急性肠梗阻：结肠癌

14、病人并发急性闭袢性肠梗阻时，需在积极术前准备后行紧急手术， 解除梗阻。若为右半结肠癌可行一期切除；若病人全身情况差，可先行肿瘤切除、 盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术。若为左半结肠癌致梗阻， 多先行癌肿切除，近切端作横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。（ 2）非手术治疗放疗：术前放疗可缩小癌肿体积、降低癌细胞活力及淋巴结转移，使原本无法手术切除的癌肿得以手术治疗，提高手术切除率及生存率。术后放疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者，以降低局部复发率。化疗：用于处理残存癌细胞或隐性病变，以提高术后5 年生存率。常用的给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药

15、、静脉给药、术后腹腔置管灌注、肠腔内给药等。化疗方案包括以 5 一氟尿嘧啶为基础的联合用药， 包括细胞毒与非细胞毒类药及生物调节剂等药物。中医治疗。局部介入等治疗：对于不能手术切除且发生肠管缩窄的大肠癌病人，可局部放置金属支架扩张肠腔； 对直肠癌病人亦可用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状。其他治疗：目前尚处于研究探索阶段的治疗还有基因治疗、导向治疗和免疫治疗。6常见护理诊断（ 1）焦虑（ 2）营养失调（ 3）自我形象紊乱（ 4）知识缺乏（ 5）潜在并发症：切口感染、吻合口瘘等。7. 护理措施（ 1）心理护理（ 2）营养支持术前：1) 饮食：术前应摄人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的

16、营养丰富的少渣饮食。2) 支持治疗的护理： 必要时，根据医嘱给予少量多次输血、清蛋白等， 以纠正贫血和低蛋白血症。 若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，应及早纠正体内水、电解质及酸碱失衡，以提高其对手术的耐受性。术后1)非造口病人：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液，并准确记录24 小时出入量； Q48 72 小时肛门排气、拔除胃管后，可喂食少许温开水，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，可进流质饮食如米粥、瘦肉汤等；术后1 周改为少渣半流质饮食，2 周左右可进少渣普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋和鱼类等。2) 造口病人：进易消化的饮食，防止因饮食不洁导致食物

17、中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物，以免频繁更换肛门袋影响日常生活和工作。应以高热量、 高蛋白、 丰富维生素的少渣食物为主，以使大便干燥成形。避免食用可致便秘的食物。（ 3）帮助病人正视并参与造口的护理虽然病人在术前已被告知人工肛门对日常生活所造成的不便，但在术后真实面对时仍有许多病人表现出悲哀、绝望的消极情绪。因此术后应：与病人热情交谈、尊重病人隐私、培养病人的自理能力、动用社会支持系统。（ 4）指导病人正确使用人工肛门袋人工肛门袋的选择及安放：根据病人情况及造口大小选择适宜的肛门袋。清洁造口及其周围皮肤并待其干燥后， 除去肛门

18、袋底盘外的粘纸， 对准造口贴紧周围皮肤， 袋口的凹槽与底盘扣牢， 袋囊朝下，尾端反折，并用外夹关闭。必要时用有弹性的腰带固定人工肛门袋。人工肛门袋的清洁：当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，须及时更换清洗。可用中性皂或0 5氯己定 ( 洗必泰 ) 溶液清洁皮肤，擦干后涂上锌氧油，以保护皮肤，防止局部炎症、糜烂；同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水疱、破溃等。人工肛门袋的替换：除一次性造口袋外， 肛门袋取下后可打开尾端外夹，倒出排泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用 l ：1 000 氯己定 ( 洗必泰 ) 溶液浸泡 30 分钟，擦干、晾干以备下次替换。（ 5）并发症的预防和护理预防切口感染1)

19、术前阴道冲洗：为减少或避免女性病人术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前 3 日每晚需行阴道冲洗。2) 术后a保护腹壁切口：结肠造口开放时间一般于术后2 3 天。病人取侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开， 切口渗出多时， 应及时清除并更换渗湿的敷料， 避免造白内排泄物污染腹壁切口，导致感染。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。b 保持腹腔引流管通畅：观察并记录骶前引流管引流液的色、质和量；根据引流液的量和性状调整负压大小，防止负压过大损伤局部组织或负压过小致渗血、渗液蓄积。 保持负压吸引通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等。及时清洁引流管周围皮肤，更换敷料。C 保持会阴部

20、清洁：对会阴部切口，可于术后 47 天以 l ：5 000 高锰酸钾温水坐浴，每日 2 次。若发生感染，则开放伤口，彻底清创；遵医嘱应用抗生素。预防吻合口瘘1) 术前肠道准备：大肠癌病人术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术的成功率。a传统肠道准备法：术前3 日进少渣半流质饮食，术前2 日起进流质饮食，以减少粪便；术前12 小时禁食、 4 小时禁水；术前3 日，每天上午用159 番泻叶泡茶500ml 饮用；亦可术前2 日口服 15 209 硫酸镁或30ml 蓖麻油。术前2 日晚用 1 2肥皂水灌肠一次，手术前l 日晚清洁灌肠；灌肠期间应注意观察，若出现

21、剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要立即停止操作并处理；口服肠道抗生素，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。b全肠道灌洗法：将适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶解于37温开水中，配成等渗平衡电解质液，总量达6 000ml 以上，于术前l2 14 小时开始口服，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。开始口服灌洗液的速度应达到2 000 3 000ml h，开始排便后可适当减慢速度至1 000 1 500ml h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3 4 小时。灌洗过程应注意监测，若病人感到腹胀、恶心时可嘱其在室内适当活动，呕吐时给予止吐处理。最后l 000ml 灌洗液中，可加入甲硝唑等抗生素。年

22、迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用此法。C口服甘露醇肠道准备法：术前 l 日午餐后052 小时内口服20的甘露醇250ml ，半小时后口服5葡萄糖盐溶液1 000 1 500ml h。甘露醇是一种高分子碳水化合物，为高渗性，在肠道几乎不吸收，口服后可吸收肠壁水分，使肠内容物在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，同时甘露醇被肠道大肠杆菌属所分解，产生的大量气体，可进一步升高肠腔内压，从而达到有效腹泻、清洁肠道的目的。因甘露醇可被肠道中的细菌酵解，术中使用电刀时可引起爆炸。应予注意；对年老体弱、心、。肾功能不全者禁用此法。d 其他：直肠癌肠腔狭窄者，灌肠时应在直肠指诊引导下，选用适宜管径的肛管

23、，轻柔通过肠腔狭窄部位。高位肠癌应避免采用高压灌肠，以防癌细胞扩散。因此，目前有主张直肠癌术前肠道准备不宜灌肠而只服泻剂。2) 加强术后观察和护理泌尿系统损伤及感染的预防和护理1) 术前置导尿管：为防止术中误伤输尿管或膀胱、术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难，在手术Et 晨置导尿管，维持膀胱于排空状态。2) 留置导尿管的护理：术后导尿管放置时间约为 1 2 周，注意保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱 l 2 次，并清洗会阴部。 导尿期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液性质，若发现脓尿、血尿等应及时报告和协助处理。拔管前先试行夹管，每46 小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难，可予热敷、诱导排尿、针灸、按摩等处理。结肠造口并发症的预防和护理1) 加强对造口的护理和观察：造口开放前，造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；造口开放后，及时清洁造口分泌