论坛-新生儿复苏新进展解读(2016)

1、2016新生儿复苏新进展 东营市立儿童医院东营市立儿童医院 东营市人民医院东营市人民医院 陈彤陈彤新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑脑 瘫和智力障碍的主要原因之一瘫和智力障碍的主要原因之一 。据。据统计统计 每年全世界大约每年全世界大约400400万新生儿死亡万新生儿死亡中中23%23%死于出生窒息。死于出生窒息。 为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987 1987 年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAPAAP）和美国心）和美国心脏协会脏协会 （AHAAHA）开发了新生儿复苏项目）开发了新生儿复苏项目（NRPNRP）。）。 2

2、015年国际新生儿复苏指南已出版。 主要修改如下： 羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再气管插管吸胎粪。 除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率。 再次强调喉罩气道的应用。 中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（2011）指南，制订了中国新生儿复苏指南（2016）及流程图。 对于2015年国际指南的2项主要修改，我们的策略如下： 2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不论有无活力）。 根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐： 1、当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活

3、力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。 2、如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后开始正压通气。有活力：呼吸有力、心率有活力：呼吸有力、心率100100次次/min/min、肌张力好。反、肌张力好。反之为无活力之为无活力( (具备具备1 1条即可条即可) )。 评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。 近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。 为了更准确地评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，指南建议

4、有条件的单位可以试用，并总结经验。 参考2015年国际新生儿复苏指南流程图，做了一些细节上的修改。 流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求“产前咨询、组成团队、检查器械”。 细化了常规护理的内容“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估”。 清理气道强调“必要时”即分泌物多或气道有阻塞时。 矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”。l 胸外按压时给“100%氧”，可“考虑紧急脐静脉插管”。l 保暖：强调了产房温度设置为2528 。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为323

5、4 ，或腹部体表温度36.5 ；早产儿根据其中性温度设置。l 正压通气时，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪即可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪。 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1-2分钟内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。 插入喉镜：小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。 暴露声门：如未完全暴露声门和声带，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处

6、）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。 判断气管导管位置的方法：胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。 新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。 新指南指出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度。 如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。 询证医学研究证明35周的早

7、产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，2015年指南建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（21%-30%）（我国建议21%-40%）。 然后用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整后给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。 在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。 因此，指南建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏，有3种氧浓度可用。 不连接氧源，氧浓度为21%； 连接氧源，不加储氧器，氧浓度为40%； 连接氧源，加储氧器，氧浓度为100%（袋状）或90%（管状）。1-21 新指南推荐，胸外按压时，改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通

8、气更有效。 当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。 研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒。 2016指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气的比例。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。 对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压（45-60s45-60s），心率仍60次/分，应给肾上

9、腺素刺激心脏，使其有效收缩。 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比脐静脉导管更快、更方便。 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。 因此新指南推荐脐静脉给药。脐静脉给药的推荐剂量时1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（相当于0.01-0.03mg/kg），有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。 当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药，但要加大剂量。 气管导管给药的剂量时1:10000溶液0.5-1ml/kg（0.05-0.1mg/kg）。 因为要在气管导管内给较大剂量

10、，故进入到气管导管内的液体相对较多，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。1.1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄对胎龄3232周早产儿周早产儿复苏复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。2.2.正压通气时控制压力：推荐使用正压通气时控制压力：推荐使用T-T-组合复苏器进行正压通气。组合复苏器进行正压通气。3.3.避免肺泡萎陷：胎龄避免肺泡萎陷：胎龄3030周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。性物质。4.4.维持血流动力学稳定：注意保温、避免使用高渗药物、维持颅压维持血流动力学稳定：注意保温、避免使用高渗药物、维持颅压稳定。稳定。5.5.缺氧后器官功能监测：延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。缺氧后器官功能监测：延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。6.6.减少氧损伤：需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度减少氧损伤：需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度