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文档简介

1、1丙级病历判定标准丙级病历判定标准1.首页信息部分空白2.漏报传染病3.缺入院记录4.由实习医生代替住院医师书写入院记录 （24小时内入院、 出院记录,24小时内入院死亡记录）5.入院记录未在24小时内完成6.缺初步诊断7.缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（手术方案）8.对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录9.危重病人缺高职人员查房记录10.疑难病例缺高职人员查房记录11.住院2周以上缺高职人员查房记录12.缺抢救记录13.抢救记录未在抢救后6小时内完成14.缺死亡前抢救记录15.抢救记录中缺上级医师的姓名16.入院记录中缺少辅助检查项目结果17.病人首次病程记录未在8小时内完成18.首

2、次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划19.48小时内无主治医师首次查房记录220.缺交（接）班记录21.医师接班后未在24小时内完成接班记录22.缺转入（出）记录23.医师在24小时内未完成转入记录24.对急、危重症者为按规定记录病程25.放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字26.医嘱有涂改27.有创检查，治疗知情同意书,无患者、家属及医师签字28.尸检未记录死者家属同意的意见及签字29.中等以上手术无术前讨论记录30.中等以上手术无手术前讨论小结记录31.无手术前麻醉医师查看病人的记录32.缺麻醉记录单33.在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗的同意书及签名34.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认35.缺手术记录36.手术记录未在术后24小时内完成37.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字38.无手术知情同意书39.手术知情同意书中无患者/委托人，医师签字340.无麻醉知情同意书41.麻醉知情同意书中无患者/委托人，医师签字42.缺出院（死亡）记录43.出院（死亡）记录24小时内未按时完成44.产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印45.病历中模仿或替他人签名46.计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误47.缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告48.病历内容有明显涂改49.病历记录页不连续,有缺页，不完整50.死亡病人缺

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