一例颅内占位性病(1)

1、2022-5-9一例颅内占位性病变患一例颅内占位性病变患者的术后个案护理者的术后个案护理山东省聊城市人民医院山东省聊城市人民医院赵春红赵春红20162016年年5 5月月2626号号2022-5-9主要内容主要内容 前言 病例介绍 整体护理 讨论和总结2022-5-9前言 正常人颅腔内主要有脑组织脑组织、脑脊液脑脊液、脑血管脑血管及其管腔内流动着的血液血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(70-180mmH2O)。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，即成人颅压200mmH2O

2、）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。这种病变称为颅内占位性病变。 2022-5-9病例介绍病例介绍 患者：冼尧 诊断: 西医诊断：1、颅内占位性病变（右侧额顶叶） 2、脑梗死（急性，右侧壳核底部放射冠、左侧顶枕叶交界处 中医诊断：中风中经络（风痰瘀血，痹组脉络） 入院时间：2016年4月29号2022-5-9病例介绍病例介绍 既往史既往史：患者自诉30年前左下肢乏力，行走稍拖步，穿鞋不稳，当时未给予重视，未就诊治疗，自感左下肢乏力感加重，既往血压偏高，否认其他疾病，无过敏史。2022-5-9病例介绍病例介绍病情演变病情演变时间症状 处理2016年4月28号晨间看电视时突发

3、左侧肢体乏力，活动笨拙，尚可行走持物，构音欠清暂未处理4月29号左侧肢体乏力较前加重来院就诊5月1号左上肢乏力较前好转4+级，左下肢近端4-级，远端3级，行走拖步。活血化瘀、对症治疗5月5号头颅CT增强：右侧额顶部中线旁占位。5月12号气管内插管全麻下行右额顶开颅手术做好术前准备2022-5-9病例介绍病例介绍病情演变病情演变时间症状 处理2016年5月13号患者术后第一天，神志清，精神稍差，言语欠清，左上肢几率1级，左下肢肌力2级，左侧巴氏征（+)给以脱水降颅压，止血、抗感染、护胃营养支持等治疗。5月14号今日 拔除头部引流管，肌力较前变差，考虑为术区周五脑组织水肿所致同上5月15号患者今日

4、呈嗜睡状，体温最高升至38.5，上下肢肌力0级，复查CT，未见新增出血，脑水肿导致中线移位。复查血常规、生化、CT，加用白蛋白联合呋塞米及对症治疗。2022-5-9病例介绍病例介绍病情演变病情演变时间症状 处理2016年5月16号患者神志较前变差，昏迷状，呼之不应，体温37.5。给予鼻饲留置饮食。转监护室继续监测。5月19号患者昏迷状，出现癫痫发作给予泵入德巴金5月20号患者体温降至正常，昏迷状，对痛刺激有屈曲反应，痰液较多，不易咳出，便秘，给予药物灌肠。 给以面罩吸氧，翻身排痰，预防感染，给予腹部穴位按摩。5月21号昏迷状，复查CT:水肿较前加重，脑室中线移位明显，痰培养结果为：鲍曼不动杆菌

5、和白色假丝酵母菌.对于对症治疗2022-5-9病例介绍病例介绍病情演变病情演变时间症状 处理2016年5月22号患者呼吸急促，血氧饱和度下降，给予气管插管辅助呼吸。转监护室继续监测。5月24号昏睡状，呼之不应，体温升值：39.4，血氧饱和度波动在88%-92%。给予冰毯物理降温5月27号患者仍处于昏睡状，体温降至正常。 5月26号2022-5-9实验室检查结果实验室检查结果检查项目结果心电图窦性心动过缓凝血五项(入院时）D二聚体：0.84mg/L,血型：A型生化全项(入院时）葡萄糖6.41mmol/L,TCO2:18.2mmol/L磁共振(入院时）右侧额顶部中线旁占位并瘤内出血或钙化，考虑脑外

6、肿瘤，双侧基底节去、双侧放射冠、半卵圆中心左侧顶枕叶多发缺血性脑梗死灶，侧脑室旁脑白质变性，颅内动脉多发狭窄。2022-5-9实验室检查结果辅助检查结果血常规（5月13号复查）12.84X10/L,中性粒细胞百分比85.8%，RBC:3.24x10/L出凝血机制（5月13号复查）INR:1.27R,纤维蛋白原1.63g/L生化全项（5月13号复查）GLU:10.1mmol/LCT（5月14号）术区积血、积气，双侧额顶部颅板下积气，中线移位。2022-5-9实验室检查结果辅助检查结果5月 21号革兰阳性菌:革兰阴性菌：真菌=5:5:05月 23号革兰阳性菌:革兰阴性菌：真菌=4:6:05月25号

7、凝血酶原时间:15.3s，尿素氮17.67mmol/L生化全项GLU:9.74mmol/L,尿素17.67mmol/L。CT（5月25号）术区积血、积气，双侧额顶部颅板下积气，中线移位较18号好转。术前CT结果2022-5-9影像资料（患者术后复查影像资料（患者术后复查CT）2022-5-92022-5-92022-5-9鼻饲饮食鼻饲饮食药物及手药物及手术治疗术治疗控制感染控制感染降温降温持续导尿持续导尿心电监护心电监护氧气吸入氧气吸入一级护理一级护理治疗治疗治疗：评估所用表格 肌力的分级标准肌力的分级标准 洼田饮水试验洼田饮水试验 Glassgow昏迷评定量表昏迷评定量表 压疮评估系统压疮评

8、估系统 跌倒坠床评估系统跌倒坠床评估系统 深静脉血栓形成评估系统深静脉血栓形成评估系统 泌尿系感染评估系统泌尿系感染评估系统 窒息风险评估系统窒息风险评估系统2022-5-9护理评估护理评估-系统评估系统评估生命体征 T：36.7，P：84次/分，R：19次/分，BP：163/74mmHg 循环系统 心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。 呼吸系统 双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性啰音。 神经系统 双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。 感觉系统 全身浅感觉未见异常，深感觉未见明显异常。 运动系统 患者入院时左侧肢体肌力4级，随着病情进展，患者左侧肢体肌力0级，后逐步进展为双侧

9、肌力均为0级，对痛刺激有屈曲反应2022-5-9护理评估护理评估-系统评估系统评估反射系统 四肢腱反射异常，生理反射存在，双侧侧巴氏征（+），余病理反射未引出。 消化系统 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肝区无叩击痛。 吞咽功能 洼田饮水试验5级。 营养状况 形体消瘦，营养中等 排便功能 留置尿管，鼻饲流质饮食皮肤评估 全身皮肤完好，压疮评分5分，压疮高风险。 2022-5-9护理评估护理评估-系统评估系统评估自理能力评估巴氏指数评分：25分（重度依赖） 精神心里评估发病前患者性格开朗，人际关系和睦经济社会评估夫妻关系和睦，子孝顺，患者为医疗保险，雇请护工照顾2

10、022-5-9护理评估护理评估专专科科评评估估评估项评估项目目评估内容评估内容神志昏迷，格拉斯评分4分言语失语吞咽障碍洼田饮水试验5级。重度吞咽困难病理反射双侧巴彬斯基征征阳性四肢患者入院时左侧肢体肌力4级，随着病情进展，患者左侧肢体肌力0级，后逐步进展为双侧肌力均为0级，对痛刺激有屈曲反应2022-5-9护理评估护理评估风险评估评估项目评估项目评估内容评估内容窒息风险窒息风险评分8分，极高高危压疮风险压疮风险评分9分，高危跌倒/坠床跌倒/坠床评分9分，极高危深静脉血栓深静脉血栓评分13分，极高危泌尿系统泌尿系感染风险评分14分，极高危2022-5-9护理问题 刚入院时： 1、活动无耐力：与左

11、侧肢体乏力有关 2、言语沟通障碍：与言语欠清有关 2、知识缺乏：与缺乏相关知识有关。 术前： 1、焦虑：与担心手术意外有关。2022-5-9护理问题护理问题 术后及目前存在的问题： 1、自理能力缺陷：与术后引流、监护有关。 2、躯体移动障碍：与肢体肌力进行性加重有关。 3、口腔异味：与患者昏迷、不能由口进食有关。 4、发热：与脑室引流及肺部感染有关。 5、清理呼吸道无效：与患者昏迷不会自行咳痰有关。 6、便秘：与卧床及鼻饲饮食有关。2022-5-9护理问题护理问题 5、潜在并发症： 1）营养失调：低于机体需要量，与发热、不能由口进食有关。 2）有泌尿系统感染的风险：与患者尿失禁有关。 3）有皮

12、肤受损的风险：与患者体型消瘦，昏迷有关。 4）脑血管痉挛、颅内感染、术后再出血。 5）有窒息的风险：与患者癫痫发作有关。 6）有受伤的危险：与癫痫发作有关。 7）导管相关性肺炎 8）有下肢静脉血栓形成的风险：与长期卧床有关。2022-5-9护理方案护理方案护理问题护理问题目标目标措施措施评价评价活动无耐力未发生跌倒坠床给予患者入科宣教，采取相应安全给予患者入科宣教，采取相应安全措施。措施。4月29号未发生跌倒言语沟通障碍病人有与他人交流的欲望给予心里护理，鼓励患者表达自己的意愿，多与他人沟通交流5月7号表达意愿增强知识缺乏能掌握疾病的相关知识告知患者疾病发生的原因及手术的目的、方式及远期效果。

13、5月10号患者疾病掌握相关知识焦虑焦虑减轻术前安慰病人情绪，使患者有信心术前安慰病人情绪，使患者有信心积极配合手术积极配合手术患者焦虑减轻2022-5-9护理方案护理方案护理问题护理问题目标目标措施措施评价评价高热体温正常给予物理降温冰敷及药物治疗给予物理降温冰敷及药物治疗5月20号T37.2异味口腔黏膜完好无异口腔护理tid，根据口腔内PH值选择银荷漱口液进行口腔护理，21/5口腔黏膜完好清理呼吸道无效患者痰较前减少胸部叩击，机械排痰，应用支气管舒张药雾化吸入、抗菌药物、祛痰等导管相关性感染无院内感染遵照国际VAP/CRBSI预防相关指南集束化管理导管，落实导管维护措施。尿培养未检出细菌20

14、22-5-9护理方案护理方案护理问题护理问题目标目标措施措施评价评价导管相关性感染无院内感染遵照国际VAP/CRBSI预防相关指南集束化管理导管，落实导管维护措施。患者痰较前减少营养失调：低于机体需要量患者未发生营养失调给予患者鼻饲高蛋白、丰富维生素饮食患者营养均衡便秘患者能每日一次大便给予患者胃管内少量多次注入温开水，按穴位给予腹部按摩，药物灌肠。患者自行排便一次潜在的并发症未发生并发症加强基础护理，及时排痰，预防窒息和舌咬伤。未发生并发症2022-5-9目前患者急需解决的问题目前患者急需解决的问题 1、控制肺部感染 2、控制癫痫发作 3、预防并发症的发生 4、预防院内交叉感染患者的照片 患者目前肺部感染仍严重，给予抗真菌治疗，但较前稳定。2022-5-9颅内占位术后的相关资料颅内占位术后的相关资料颅内肿瘤患者围手术期的护理与观察_邵萍.pdf颅内肿瘤术后主要安全隐患及护理对策 郭 蕾 .pdf表现为颅内占位的巨大动脉瘤手术治疗 1 例报告及文献复