妊娠滋养细胞疾病

1、定义定义 GTD 是一组由胎盘绒毛的滋养是一组由胎盘绒毛的滋养细胞发生的疾病，包括：细胞发生的疾病，包括： * 葡萄胎葡萄胎 hydatidiform mole * 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT（妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor， GTT） 胚胎胚胎 足月分娩足月分娩 流产流产葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛

2、膜癌 （hydatidiform mole） 定义定义 妊娠后胎盘绒毛妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生滋养细胞增生，终，终末末绒毛水肿变性绒毛水肿变性成为水泡并相连成串成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。形如葡萄，又称水泡状胎块。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 占绝大多数占绝大多数 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 很少转化为恶性很少转化为恶性 发生率发生率 1、 东南亚国家东南亚国家 1/300 500 次妊娠次妊娠 我国（我国（1987） 1/1238 次妊娠次妊娠 欧美国家欧美国家 1/2000 2500次妊娠次妊娠 2、 有葡萄胎病史者，有葡萄胎病史者，1% 3%可再可再 度发生葡萄胎。度发生葡

3、萄胎。 发病的相关因素发病的相关因素 1、年龄、年龄 20岁及岁及40岁者发病率明显增高岁者发病率明显增高2、营养不良学说、营养不良学说3、种族因素、种族因素4、细胞遗传学说、细胞遗传学说 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体染色体核型为二倍体 90%为为46,XX；少数为；少数为46,XY。 染色体基因完全由父系而来。染色体基因完全由父系而来。 空卵受精、双精子受精空卵受精、双精子受精部分性葡萄胎部分性葡萄胎 核型多为三倍体，核型多为三倍体， 80%为为69,XXY；少数为；少数为69,XXX 或或69,XYY 病病 理理 一、大体观一、大体观 成串大小不等的水泡，成串大小不等的水泡

4、， 直径数毫米至数厘米，壁薄，透亮。直径数毫米至数厘米，壁薄，透亮。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 二、组织学特性二、组织学特性 1、滋养细胞增生滋养细胞增生 2、绒毛间质水肿绒毛间质水肿 3、绒毛间质内血管消失绒毛间质内血管消失 三、三、卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素即卵泡膜黄素 化囊肿（化囊肿（theca- lutein cyst） 发生率发生率40%50%，双侧性，双侧性， 大小不等，多房，壁薄，囊液澄大小不等，多房，壁薄，囊液澄 清常呈琥珀色。清常呈琥珀色。 临床表现临床表现 1、完全性葡萄胎 (1) 停经后阴道出血停经后阴道出血 (2) 子宫异常增大

5、子宫异常增大 (3) 腹痛腹痛 (4) 妊娠剧吐妊娠剧吐 (5) 妊娠高血压疾病表现妊娠高血压疾病表现 (6) 甲状腺功能亢进表现甲状腺功能亢进表现 (7) 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿2、部分性葡萄胎：、部分性葡萄胎： 子宫体积与停经月份相符或小于停经月子宫体积与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，早孕反应也不重，一般份，一般无腹痛，早孕反应也不重，一般无黄素化囊肿。无黄素化囊肿。自然转归自然转归 葡萄胎排空以后，血葡萄胎排空以后，血HCG持续稳定下降，一持续稳定下降，一般在般在8周左右降至正常，最长不超过周左右降至正常，最长不超过14周。葡周。葡萄胎排空以后萄胎排空以后3个月，个月，H

6、CG持续阳性称为持续持续阳性称为持续性葡萄胎。葡萄胎排空以后，约有性葡萄胎。葡萄胎排空以后，约有5%20%发生恶变，恶变的高危因素有以下几点：发生恶变，恶变的高危因素有以下几点：（1）HCG100 000u/L；（；（2）子宫异常增大者；）子宫异常增大者；（3）卵巢黄素化囊肿）卵巢黄素化囊肿6cm；（；（4）年龄）年龄40岁者。岁者。 诊诊 断断 1、 病史特征病史特征 1）停经）停经24月出现不规则阴道出血月出现不规则阴道出血 2）子宫明显大于停经月份，变软或子）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。 3）有水泡样组织排出

7、）有水泡样组织排出 2、 辅助检查辅助检查 1）HCG测定测定 血清血清HCG水平明显高于水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。正常同期妊娠，且持续不降。-HCG常高常高于于15002000KIU/L 2）超声检查）超声检查 B超超 最有诊断价值。见子宫腔充满弥最有诊断价值。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像 超声多普勒超声多普勒 鉴别诊断鉴别诊断1、 流产流产2、 双胎妊娠双胎妊娠3、 羊水过多羊水过多处处 理理 1、清除宫腔内容物、清除宫腔内容物吸刮术吸刮术 子宫大于子宫大于12周孕者，术后周孕者，术后1周行第周行第二次刮宫。二次刮宫。 2、

8、子宫切除术、子宫切除术 年龄年龄40岁者恶变率高岁者恶变率高46倍倍3、黄素化囊肿的处理、黄素化囊肿的处理 1） 若无并发症，不需处理。若无并发症，不需处理。 2) 并发扭转者，可在并发扭转者，可在B超下抽出囊超下抽出囊液，多自然复位。液，多自然复位。 3) 扭转时间长，需行患側附件切扭转时间长，需行患側附件切除。除。 4、预防性化疗、预防性化疗 高危者高危者 1）年龄）年龄40岁岁 2）葡萄胎排出前）葡萄胎排出前hCG异常升高异常升高 3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生）滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4）葡萄胎清除后）葡萄胎清除后hCG下降不满意下降不满意 5）出现可疑转移者）出现可疑转移

9、者 6）无条件随访者）无条件随访者 一般选用更生霉素（一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶）或氨甲蝶呤（呤（MTX）单一治疗）单一治疗。 随访随访定期随访非常重要定期随访非常重要1、 随访时间：随访时间：2年年2、随访内容：、随访内容： （1）症状）症状 （2）体征）体征 （3）HCG测定测定 每周每周1次次 直至连续直至连续3次阴性次阴性 每月每月1次次 6个月个月 半年半年1次次 共共2年年 （4）定期作盆腔）定期作盆腔B超及超及X线胸片检查线胸片检查 3、嘱严格避孕、嘱严格避孕12年年 Gestational Trophoblastic Neoplasia GTN 葡萄胎组织侵入子宫肌层，

10、或向子宫外转移葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移均由葡萄胎恶变而来均由葡萄胎恶变而来且大多数发生在葡萄胎清宫后的且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。个月内。是一种高度恶性肿瘤是一种高度恶性肿瘤早期可经血行转移至全身。发生于葡萄胎、流产或早期可经血行转移至全身。发生于葡萄胎、流产或足月产后，发生率为足月产后，发生率为2：1：1。 病病 理理侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 1、 滋养细胞增生至不典型增生滋养细胞增生至不典型增生2、 有绒毛结构有绒毛结构3、 有侵蚀能力（肌层、血管等）有侵蚀能力（肌层、血管等） 大体观：见切除子宫的肌壁内，大体观：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。或转移灶

11、内有水泡状组织。 镜检：有水肿的绒毛结构，滋养镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不典细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。型增生。病病 理理 绒癌绒癌 1、无绒毛结构、无绒毛结构 2、大量出血、坏死、大量出血、坏死 3、 滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管 妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。 巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不 一，单个或多个，表面紫兰色，一，单个或多个，表面紫兰色， 切面为暗红色。切面为暗红色。 镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列 紊乱呈不典型增生的

12、滋养细胞，紊乱呈不典型增生的滋养细胞， 伴大量出血坏死。伴大量出血坏死。临床表现（无转移临床表现（无转移) ) 临床表现（转移性临床表现（转移性) )1）肺转移）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状线胸片示多个结节状或团块状阴影或团块状阴影 2）阴道转移）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血紫红色结节，潰破后可大出血 3）脑转移）脑转移 多继发于肺转移后。多继发于肺转移后。 瘤栓期瘤栓期 脑瘤期脑瘤期 脑疝期脑疝期 4）肝转移）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，出现肝区疼痛

13、，黄疸，B超可超可协助诊断。协助诊断。诊断诊断 症状和体征症状和体征葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能鉴别诊断鉴别诊断妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000(FIGO, 2000年年) )I I期期病变局限于子宫病变局限于子宫IIII期期病变扩散病变扩散, ,但仍局限于生殖器官但仍局限于生殖器官( (附件、阴道、阔韧带附件、阴道、阔韧带) )IIIIII期期病

14、变转移至肺病变转移至肺, ,有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变期期所有其他转移所有其他转移 评评 分分0124年龄（岁）年龄（岁）4040前次妊娠前次妊娠葡萄葡萄胎胎流产流产足月产足月产距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月）44771313治疗前血治疗前血HCG（mIU/ml)104105105最大肿瘤大小（包括子宫）最大肿瘤大小（包括子宫）38先前失败化疗先前失败化疗单药单药二种或二二种或二种以上联种以上联合化疗合化疗 预预 后后 死亡率由五十年代的死亡率由五十年代的90%降降至近年的至近年的20%30%。 治治 疗疗 原则：原则：以化疗为主，手术、放疗为辅以化疗为主，手术、放疗为辅治愈

15、率：绒癌治愈率：绒癌 80%，侵葡，侵葡 100% 1、化疗、化疗1）用药原则：根据病情制定治疗方案。）用药原则：根据病情制定治疗方案。早期及低危患者常选用单药治疗或联早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。合治疗。 单药单药 MTX CF 疗程间隔疗程间隔2周周 二联二联 Act-D MTX 疗程间隔疗程间隔3周周 多药联合多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持维持12小时小时 Act-D 0.5mg

16、I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次次 (im) 自自MTX开始应用后开始应用后24小小 时起，每时起，每12小时小时1次共次共4次次 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔疗程间隔1周周2）副反应）副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。脱主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。发，肝肾功能损害。 3) 停药指征停药指征 A、 症状，体征消失症状，体征消失 B、 HCG连续连续3次正常后，再巩固次正常后，再巩固13疗程。疗程。2、 手术手术 全子宫切除术全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。）病变在子宫，出现化疗耐药