慢阻肺诊治进展

1、慢性阻塞性肺疾病的诊治进展慢性阻塞性肺疾病的诊治进展浙江省中医院浙江省中医院 王真王真COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个体患者大体的严重程度。COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群） 8.2%3 COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原因缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(

2、2005年数据)2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）n疾病特异性评估工具涉及范围n症状 呼吸道症状导致的不适感n活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰n影响 疾病相关社会心理影响n分值下降意味着健康状况的提高分值改变4具有临床意义COPD的现状(续)在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群COPD患者健

3、康人群CAT评分（满分40分）n咳嗽n咳痰n胸闷n爬坡或爬一层楼导致气急n家务活n外出n睡眠n精力COPD是“沉默的疾病”nCOPD的发病初期患者常无明显不适n求医时，常常疾病已经进展到中度以上n肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD诊断不足n2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问n结果发现：n根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者n而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万n前者是后者2.5倍慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受阻COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿COPDCOPD: 以炎症为核心

4、的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变炎症在COPD全身效应中有重要作用炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症COPD全身炎症的发病机制可能主要有：全身炎症的发病机制可能主要有：n肺部炎症是全身炎症的根源肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞n吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症肺部炎症宿主因子COPD病理病理氧化应激抗氧化剂抗蛋白酶修 复 机 制有害颗粒和气体炎症炎症 小

5、气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限病理和病理生理病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在气流受限的原因n不可逆n气道的纤维化和狭窄n保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失n由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失n可逆n支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积n外周和中央气道平滑肌收缩n运动期间的动态过度充气暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰气急COPD的诊断q 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和

6、最客观的方法。q 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限q 如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析COPD的诊断决定慢性COPD严重度因子l 症状严重度（mMRC评分或CAT评分）l 气流受限严重度（GOLD分级）l 急性加重历史l 并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩， 贫血，骨质疏松症，抑郁症CDAB风险：急性加重历史风险：急性加重历史风险：风险：GOLDGOLD气流受限的分级气流受限的分级432121症状（症状（mMRCmMRC评分或评分或CATCAT评分评分）mMRC，0-1CAT 25 次/min目前治疗方案

7、机械通气有创机械通气有创机械通气n不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难nR35次/minn威胁生命的低氧血症 (PaO240mmHg或PaO2/FIO2200 mmHg)n严重的酸血症(pH60mmHg) 目前治疗方案机械通气有创机械通气有创机械通气n呼吸停止n心血管紊乱 (高血压，休克，心衰)n其他并发症 (代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液)nNIPPV失败或存在NIPPV禁忌症 目前治疗方案机械通气AECOPD疗效评价需考虑长期和短期后果n短期后果短期后果l治愈治愈/改善改善l恢复速度恢复速度l细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)l支气管炎症反应减少支气管炎症反应减少

8、l生活质量生活质量l肺功能肺功能n长期后果长期后果l离下次急性发作的时间离下次急性发作的时间lCOPD进展进展l生活质量生活质量l社会和整体经济学分析社会和整体经济学分析手术治疗l 肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎l 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展l 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV135% 预计值， PaO2 6.7 kPa (50 mmHg)，和继发性肺动脉高压。基础研究现状n病因发病机制取得进展n揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用n发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点治疗新药和前景n抗炎治疗n新型支气管扩张剂n介质拮抗剂n蛋白酶抑制剂n戒烟药物n肺损伤修复预后评估受到重视n为更好地防治COPD，还需要设定一些最好的预测COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预后的有效方法。n现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关 历时6年，由全球42个国家，444个研究