多发性骨髓瘤

1、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤一、概念一、概念v多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简，简称称MM）是骨髓内）是骨髓内浆细胞浆细胞异常增生的一种异常增生的一种恶性肿瘤，亦称浆细胞瘤恶性肿瘤，亦称浆细胞瘤 。 由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状早期可数月至数年无症状。发病年龄多见于中年和老年，以5060岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1 目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约为十万分之一到十万分之二

2、，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。二、病因不明，可能与下列因素有关二、病因不明，可能与下列因素有关 （1）与遗传因素有关。）与遗传因素有关。 （2）基因突变。）基因突变。（3）慢性抗原刺激）慢性抗原刺激 。（4）病毒感染，造血干细胞异常。）病毒感染，造血干细胞异常。 （5）外因如物理、化学和生物因素可引起发）外因如物理、化学和生物因素可引起发病。病。 (如黑色人种)的发病率高于其他种族 . 患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢性炎症的患者较易发生MM。 电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达15年以上。 三、临床表现三、临床表现（2）贫血：骨髓损害）贫血：骨髓损害贫血

3、、粒细胞和血小板贫血、粒细胞和血小板，出血。，出血。 （4）肾功能损害。）肾功能损害。 （6）其他组织损害，如神经系统。）其他组织损害，如神经系统。（1）骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变）骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变骨痛骨痛：持续：持续性的骨骼疼痛（特别是在背部或胸廓）性的骨骼疼痛（特别是在背部或胸廓） 、骨折、椎骨、骨折、椎骨压缩。后者可能导致压缩。后者可能导致脊髓受压迫和截瘫。 （3）感染：反复细菌性肺炎和）感染：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。毒感染以带状疱疹多见。 （5）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，）高粘滞综合征：可有头昏、

4、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。慢性心力衰竭等症状。 （7）预后不良，贫血和感染常为本病的死因。）预后不良，贫血和感染常为本病的死因。四、检查项目四、检查项目 2.骨髓象：增生活跃，浆细胞占15以上，并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性，故应多次、多部位穿刺检查。 3.血免疫球蛋白测定：IgG35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L. 4.尿本-周蛋白测定：1.0g/24h. 5.骨X线片、CT或同位素扫描：可发现多部位

5、穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。 6.其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。 1.血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板早期正常，晚期减少，分类可见幼粒、幼红细胞，红细胞呈缗钱状排列。五、治疗五、治疗(一)、治疗原则v 1、 无症状骨髓瘤患者可以观察，每3月复查1次。v 2、 有症状的MM或无症状但已有骨髓瘤相关性器官功能衰竭的患者应早治疗。v 3、 年龄65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。v 4、 适合临床试验者，应考虑进入临床试验。（二）、一般治疗（二）、一般治疗血红蛋白低于血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；，输注红细胞；

6、高钙血症：等渗盐水水化、利尿，使用双高钙血症：等渗盐水水化、利尿，使用双膦酸盐、糖皮质激素和膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素；或降钙素；高尿酸血症：别嘌呤醇：高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，口服，3次次/d；高粘滞血症：血浆交换治疗；高粘滞血症：血浆交换治疗；肾功能衰竭：血液透析；肾功能衰竭：血液透析；感染：联合应用抗生感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。蛋白预防性注射有效。the contentsMP方案：马法兰2mg，口服，3次/d；强的松20mg，口服，3次/d，疗程7d，6周重复，治疗12年。M2方

7、案：卡氮芥25mg/m2，环磷酰胺400mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，均第1天静注；马法兰同上，强的松40mg/m2，口服，14天。（三）（三）.化疗化疗VAD方案：长春新碱0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第14，1720天静脉滴注。难治性难治性MM化疗方案：化疗方案：（四）（四）.放疗放疗 MP治疗可控制骨髓瘤生长，使病程从612个月延长到3年甚至更长，约5%病人可达到完全缓解，即不能查到M蛋白，骨髓恢复正常。此后骨髓细胞可能急速地扩增，病情迅速恶化；或者因反复使用烷化剂致骨髓衰竭，有时可发展成MDS或急性髓细胞白血病。 VBAP方案：长春新碱2mg/d，

8、卡氮芥6080mg/d，阿霉素4060mg/d，均第1天静脉注射，强的松60100mg/d，第15天口服。 （五）（五）.自体或异基因干细胞移植自体或异基因干细胞移植 六、护理问题六、护理问题1、疼痛（与浆细胞对骨骼和骨髓的浸润有关） 2、躯体移动障碍（与骨质疏松、骨质破坏引起骨折、化疗后虚弱有关） 3、有感染的危险（与营养不良、获得性免疫异常有关） 4、潜在并发症出血（与肿瘤细胞恶性增殖抑制了红细胞系和巨核细胞系的增生的作用继发血小板减少有关） 5、潜在并发症合并压缩性骨折（与骨质疏松、溶骨改变 有关） 6、潜在并发症肾功能衰竭（与肾功能损害有关） 七、护理措施七、护理措施1.疼痛的护理：疼

9、痛的护理：（1）评估病人疼痛的部位，及疼痛的性质。（2）选用非药物性措施，使疼痛缓解，如：减少噪音和活动，室内光线柔和；可采用身体舒适的体位；足够的休息和睡眠；通过看电视、听广播等转移病人对疼痛的注意力。（4）根据病人疼痛的规律和最佳药效时间给予止痛剂（3）遵医嘱给予止痛剂。（1）评估病人日常活动的能力和水平。 2、躯体移动障碍护理：、躯体移动障碍护理：（6）增进病人自我照顾的能力和信心，注意适当休息。 （3）将病人经常使用的物品和呼叫器放在床旁易取处，便于病人使用。 （2）在卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。 （4）在病情平稳后协助病人早日进行功能锻炼，循序渐进，防止碰伤。 （

10、5）鼓励并帮助病人在可以活动的限度内进行活动，以防止骨骼进一步脱钙。 （3）嘱病人注意卫生，要养成勤洗手、勤换内衣的习惯，减少发生感染的机会。 （1）密切监测病人的生命体征及血象变化，高热时，汇报医生，及时处理。 （6）严格执行无菌技术操作，防止医源性感染和交叉感染。 （5）增强机体抵抗力，加强饮食营养，多食用高蛋白、高维生素、易消化饮食。 （4）教会病人自我观察口腔、鼻腔、皮肤有无破溃，肿胀等，发现异常及时报告医生。 （2）每日紫外线空气消毒至少一次，每日通风两次，每次1530min，注意保暖。 （7）尽量减少探视的次数，避免与有感染的病人接触，防止交叉感染。 3、感染的护理：、感染的护理：

11、（2）在病人血小板低于20 x109/L时，应嘱病人绝对卧床休息，以防止自发性出血。 （1）密切观察并记录病人的血小板变化及有无出血的症状和体征，并同时教会病人如何观察，如皮肤有无瘀点瘀斑，牙龈有无渗血，大小便颜色，有无头痛，视力模糊等。 （4）指导病人避免各种可引起出血的活动，告诉病人使用软毛牙刷刷牙，不要用牙签，不要用力擤鼻涕，大便时不要用力过度，不要穿紧身衣裤。 （3）各种穿刺时应尽量选用小号针头，注射后按压穿刺部位510min，并应密切观察陈旧穿刺部位的情况 。4、出血的护理：、出血的护理：（5）遵医嘱予以新鲜血或血小板，并密切观察有无输血反应，如恶心、呕吐、寒颤、高热、荨麻疹等，应立即通知医师，给予相应的处理。 5、合并压缩性骨折的护理：、合并压缩性骨折的护理：（2）遵医嘱使用围腰夹板，不要弯腰及做剧烈运动，在卧床期间进行被动肢体活动。 （1）避免负荷过重，如不要手提或肩背重物，过度肥胖的病人嘱