第七章-循环系统疾病-患儿的护理(2)

1、第十章第十章 循环系统疾病循环系统疾病 患儿的护理患儿的护理 一、心脏胚胎发育：一、心脏胚胎发育： 2-8周是关键时期。周是关键时期。第一节第一节: :小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点1、原始心脏、原始心脏妊娠第妊娠第2周形成周形成心房心房心室心室心球心球 纵纵直直管管道道2 2、四腔心的形成：、四腔心的形成：具有循环作用具有循环作用 心内膜垫心内膜垫 （第四周）（第四周）分隔房室分隔房室 房间隔形成房间隔形成（第六周）（第六周） 第一房间隔（原发），原发孔、继发孔第一房间隔（原发），原发孔、继发孔 第二房间隔（继发隔），卵圆孔第二房间隔（继发隔），卵圆孔 室间隔形成室间隔形成

2、（第八周）（第八周）肌隔、膜部隔肌隔、膜部隔3 3、动脉干发育：、动脉干发育：第八周第八周纵嵴形成、螺旋扭转、和心室连接纵嵴形成、螺旋扭转、和心室连接小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点二、胎儿血液循环二、胎儿血液循环 1 1、通过胎盘、通过胎盘进行物质交换。进行物质交换。 2 2、除、除脐静脉脐静脉内是氧合血内是氧合血外，外，其他都是混合血。其他都是混合血。3 3、卵圆孔和、卵圆孔和动脉导管是胎儿动脉导管是胎儿血液循环的正常血液循环的正常通道。通道。4 4、无肺循环，、无肺循环，肺动脉压力高于肺动脉压力高于主动脉压力。主动脉压力。5 5、左、右心、左、右心均向全身供血。均向全身供

3、血。二、胎儿血液循环二、胎儿血液循环正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是A 右心室右心室 B 左心房左心房C 主动脉主动脉 D 脐动脉脐动脉E 脐静脉脐静脉出生后血循环改变出生后血循环改变 1、卵圆孔闭合、卵圆孔闭合 5-7个月闭合个月闭合 2、动脉导管关闭、动脉导管关闭 95%生后生后1岁内岁内 3、静脉导管和脐血管、静脉导管和脐血管 6-8周。周。小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点三、小儿心脏位置与形态三、小儿心脏位置与形态 小儿心脏相对比成人的重小儿心脏相对比成人的重三、小儿心脏位置与形态三、小儿心脏位置与形态 2 2岁以下岁以下: :心脏呈横位

4、，心尖搏动在胸骨左心脏呈横位，心尖搏动在胸骨左侧第侧第4 4肋间隙，左锁骨中线外肋间隙，左锁骨中线外0.5-10.5-1厘米；厘米； 2 2岁以后岁以后: :逐渐转为斜位，心尖搏动降至第逐渐转为斜位，心尖搏动降至第5 5肋间隙；肋间隙； 婴幼儿心脏的形状为球形、圆锥形或椭圆婴幼儿心脏的形状为球形、圆锥形或椭圆形；形；6 6岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭圆形。圆形。 年年 龄龄 心率心率（每分钟）（每分钟） 新生儿新生儿 120140 1岁以下岁以下 110130 23岁岁 100120 47岁岁 80 100 814岁岁 70 90 四、小儿心率四、小儿心

5、率 五、小儿血压五、小儿血压 收缩压收缩压（ mmHg mmHg ） = =年龄年龄 2 + 80 2 + 80 舒张压舒张压= =收缩压收缩压2/32/3。 高于此标准高于此标准20mmHg20mmHg以上考虑为高血压；以上考虑为高血压； 低于此标准低于此标准20mmHg20mmHg以上考虑为低血压。以上考虑为低血压。 第二节第二节 先天性心脏病先天性心脏病概述概述 先天性心脏病是指胚胎时期心脏和血管先天性心脏病是指胚胎时期心脏和血管发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期（特别是（特别是4 4岁以下的儿童）最常见的心脏病。岁以下的儿童）最常见的心脏病。病

6、 因内因：内因：与与高龄产妇、高龄产妇、遗传、染色体畸变有关。遗传、染色体畸变有关。外因：外因：（1 1）宫内感染：）宫内感染： 妊娠早期宫内病毒感染：风疹病毒多见。妊娠早期宫内病毒感染：风疹病毒多见。 （2 2）孕母接触大量放射线）孕母接触大量放射线 （3 3）代谢性疾病：）代谢性疾病：糖尿病、高钙血症糖尿病、高钙血症 （4 4）药物）药物 （5 5）宫内慢性缺氧）宫内慢性缺氧分类分类左向右分流型（潜在紫绀型）室间隔缺损室间隔缺损VSD 房间隔缺损房间隔缺损 ASD动脉导管未闭动脉导管未闭 PDA右向左分流型（紫绀型） 法乐氏四联症法乐氏四联症 TOF无分流型（无紫绀型） 肺动脉狭窄肺动脉狭

7、窄 PS 血液动力学血液动力学左向右分流型左心血减少左心血减少体循环血不足体循环血不足右心血增多右心血增多反复肺部感染反复肺部感染生长发育慢生长发育慢肺循环血多肺循环血多晚期晚期紫绀紫绀右向左分流型左心静脉血多生长发育慢体循环静脉血多右心血减少肺循环血不足血气交换少缺O2紫绀 血液动力学血液动力学诊断方法诊断方法 诊断原则：症状、体征、辅助检查 病史病史 母孕史母孕史、患儿、患儿发病年龄发病年龄（3 3岁前）、岁前）、常见症状常见症状如青紫、如青紫、反复肺炎、心功能不全、生反复肺炎、心功能不全、生长发育迟缓。长发育迟缓。 诊断方法诊断方法 体检体检 1 1、全身检查、全身检查 2 2、心脏检查

8、、心脏检查: : 心脏位置与形状、心界、心心脏位置与形状、心界、心率、节律、率、节律、P2P2、杂音、杂音 3 3、血管检查：周围血管征、血压、血管检查：周围血管征、血压 诊断方法诊断方法 辅助检查辅助检查1 1、X X线检查线检查2 2、ECGECG3 3、超声心动图、超声心动图4 4、心导管、心导管5 5、心血管造影、心血管造影 6 6、MRI MRI 诊断方法诊断方法先天性心脏病的治疗先天性心脏病的治疗内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗开胸心脏修补手术开胸心脏修补手术介入治疗介入治疗利用堵闭器材导管关闭继发孔利用堵闭器材导管关闭继发孔ASDASD和和PDAPDA临床常见的先天性心脏病室间隔

9、缺损（室间隔缺损（VSDVSD）房间隔缺损（房间隔缺损（ASD)ASD)动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA)PDA)法洛四联症（法洛四联症（ TOF)TOF)23定义：室间隔的发育不良或发育障碍定义：室间隔的发育不良或发育障碍 室间隔缺损分类：室间隔缺损分类：漏斗部漏斗部膜部室间隔膜部室间隔肌部室间隔肌部室间隔 三尖瓣后方三尖瓣后方 室间隔缺损室间隔缺损 （Ventricular septalVentricular septal defect defect VSD ) )24室间隔缺损的解剖类型室间隔缺损的解剖类型1 1：室上嵴上型，：室上嵴上型， 2 2：室上嵴下型，：室上嵴下型，3 3：隔

10、瓣后型，：隔瓣后型， 4 4：肌部型：肌部型 临床临床 ：高位、低位高位、低位大小：大小：小型小型 5 mm 10 mm 10 mmRVRV血量多，血量多，肺动脉高压肺动脉高压, ,晚期持续性晚期持续性青紫青紫(Eisenmeng(Eisenmengerer综合征综合征) )。LVLV血量少，血量少，体循环供体循环供血不足。血不足。 VSD VSD 病理生理26上下腔上下腔V V右心房右心房肺动脉扩张肺动脉扩张 肺循环充血肺循环充血主动脉血量减少主动脉血量减少 体循环血量不足体循环血量不足 左心室血量增加左心室血量增加 右心室右心室 VSD肺炎肺炎肺高压肺高压右右左分流左分流左心房左心房 （血

11、量多）（血量多）肺（血量多）肺（血量多）1. 1. 左向右分流：左向右分流：肺循环肺循环 体循环体循环 2. 2. 心脏负荷心脏负荷 ：左房、左室、右室大左房、左室、右室大3. 3. 肺动脉高压肺动脉高压 动力性动力性 阻力性阻力性 艾森曼格综合征艾森曼格综合征VSD 血液动力学VSD 血液动力学VSD 临床症状1.1. 缺损小（缺损小（rogerroger病）：病）：无症状无症状2.2. 缺损大：缺损大： （1 1）肺循环充血的表现）肺循环充血的表现（易感染、心衰（易感染、心衰) ) （2 2）体循环缺血的表现）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短）瘦

12、、乏力、喂养困难、气短） （3 3）声音嘶哑）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经压迫喉返神经 （4 4）晚期出现艾森曼格综合征）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压肺动脉高压VSD 临床体征 心脏体征心脏体征 望：望：心尖搏动弥漫心尖搏动弥漫 触：触：常触及收缩期震颤常触及收缩期震颤 叩：叩：心界扩大心界扩大 听：听：胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间闻及肋间闻及-级全收缩级全收缩期杂音，传导广泛，期杂音，传导广泛，P2P2亢进。亢进。 明显肺动脉高压时明显肺动脉高压时，P2P2VSD室间隔缺损室间隔缺损 VSDVSD 辅助检查辅助检查X X线线：肺血增多，肺门

13、：肺血增多，肺门舞蹈，肺动脉段突出，舞蹈，肺动脉段突出，LVLV、RVRV增大，主动脉弓增大，主动脉弓小。小。 ECGECG：LVLV、RVRV肥大肥大 室间隔缺损室间隔缺损 VSD VSD 辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图：可见缺损部位、大小及分流：可见缺损部位、大小及分流方向。方向。 心导管检查心导管检查：RVRV血氧含量高于血氧含量高于RARA，导管可，导管可通过缺损进入左心室。通过缺损进入左心室。 33转转 归归自然关闭：自然关闭：30305050膜部流入道的膜部流入道的VSDVSD易自然关闭易自然关闭并发症：并发症：心衰、感染性心内膜炎心衰、感染性心内膜炎34治治 疗疗1. 1.

14、 抗感染，抗心衰治疗抗感染，抗心衰治疗2. VSD2. VSD关闭术关闭术指征指征(1) (1) 小型小型VSDVSD，不一定手术不一定手术(2) (2) 中型中型VSDVSD，1 16 6 岁手术岁手术 (3) (3) 大型大型VSDVSD，常有心衰、反复肺炎，影响常有心衰、反复肺炎，影响生长发育，需要早期手术。生长发育，需要早期手术。(4) (4) 有肺高压者需及时治疗有肺高压者需及时治疗(5) (5) 干下型室缺需要早期手术干下型室缺需要早期手术3. 3. 手术及介入方法关闭手术及介入方法关闭VSDVSD房间隔缺损（ASD）占先心病总数20% 病理解剖病理解剖1 1、第二孔（第二孔（继发

15、继发 孔）未闭孔）未闭2 2、第一孔（第一孔（原发原发 孔）未闭孔）未闭3 3、卵圆孔未闭卵圆孔未闭 几种常见先天性心脏病几种常见先天性心脏病36 临床表现临床表现症状症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺：分流量小者无症状，分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。 房间隔缺损（房间隔缺损（ ASD ） 体征体征：L2L2、3 3肋间肋间 - - 柔和的柔和的SMSM，很少伴，很少伴震颤震颤( (相对肺动脉狭窄相对肺动脉狭窄) )P2P2 且固定分裂且固定分裂, ,吸气呼气时均闻及吸气呼气时均闻及分流量大者，三尖瓣区分流量大者，三尖瓣区DM

16、DM（相对相对三尖瓣狭窄）三尖瓣狭窄）ASD柔和柔和辅助检查X线： 肺血管影增多 肺动脉干凸出 肺门舞蹈征 RA及RV大 主动脉结缩小ECG：不完全性右束支传导阻滞、右心室肥厚。 房间隔缺损（房间隔缺损（ ASD ） 7 岁岁 男男 孩孩, ASD，正位片正位片心心 影影 仅仅 轻轻 度度 扩扩 大，大，双双 侧侧 肺肺 血血 管管 影影 增增 加加 辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图 ：左房、右室流出道增大，主动：左房、右室流出道增大，主动脉内径缩小。脉内径缩小。 心导管检查心导管检查 ：右心房血氧含量高于上下腔静：右心房血氧含量高于上下腔静脉平均血氧含量、导管从右房直接插入左房。脉平均血

17、氧含量、导管从右房直接插入左房。 房间隔缺损（房间隔缺损（ ASD ） ASD并发症和治疗并发症并发症 支气管肺炎、心衰等支气管肺炎、心衰等治疗治疗 学龄前手术学龄前手术 介入性心导管术介入性心导管术 应用双面蘑菇伞关闭应用双面蘑菇伞关闭缺损，适用继发孔型房缺缺损，适用继发孔型房缺 治疗ASDASD介入治疗介入治疗ASD闭合器闭合器动脉导管未闭动脉导管未闭（PDA）占先心病总数占先心病总数15%15% （PDA） 1 1、肺循环充血肺循环充血2 2、体循环供血不足体循环供血不足3 3、肺动脉高压时，产生右向左、肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫分流，出现下半身青紫病理生理PDA血液动

18、力学临临 床床 症症 状状1. 1. 小小 PDA PDA 无症状无症状 一般可有发育落后，易呼吸道感染等一般可有发育落后，易呼吸道感染等2. 2. 体征：体征： 2-3 2-3 肋间肋间 连续性连续性“ 机器机器”样杂音样杂音 周围血管征周围血管征：水冲脉、甲床毛细血管搏动：水冲脉、甲床毛细血管搏动 当肺动脉压当肺动脉压 杂音杂音 杂音消失杂音消失 差异性紫绀差异性紫绀（PDA） X线： 肺血管影增多 肺动脉干凸出 肺门舞蹈征 左房、室增大 主动脉弓扩张（与VSD、ASD不同）。 心电图：左房、室肥厚。 辅助检查VSDASDVSDASDPDA（PDA） 辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图：

19、可显示未闭动脉导管管径、：可显示未闭动脉导管管径、长度与血流方向。长度与血流方向。心导管检查心导管检查：肺动脉血氧含量高于右心：肺动脉血氧含量高于右心室，异常通道室，异常通道 。PDA并发症和治疗 并发症并发症 肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎治疗治疗 新生儿期服消炎痛，学龄期手术。新生儿期服消炎痛，学龄期手术。 手术治疗手术治疗用于闭塞导管的双面伞：用于闭塞导管的双面伞：该植入物为人造物质，带有金属骨架该植入物为人造物质，带有金属骨架法洛四联症法洛四联症（TOF） 占先心病总数10-15% 。最常见紫绀型先天性心脏病，占岁后紫绀型先心病70。病理解剖病理解剖（

20、1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室肥大（TOF）1. 右右 左分流左分流 RV 青紫青紫 肺肺A（血流减少）（血流减少）2. RV压力负荷压力负荷 LV相对偏小相对偏小3. 肺血流肺血流 缺氧缺氧VSDVSDLV主主A骑跨骑跨血血 流流 动动 力力 学学 改改 变变（TOF） 临 床 表 现青紫青紫 生后生后3-63-6个月出现，多见于毛细血管丰个月出现，多见于毛细血管丰富的浅表部位如唇、指（趾）甲床。与肺动脉富的浅表部位如唇、指（趾）甲床。与肺动脉狭窄程度有关。狭窄程度有关。蹲踞现象蹲踞现象 行走时常主动下蹲片刻取蹲踞位，行走时常主动下蹲片刻取蹲踞位，婴儿常喜侧卧将双

21、膝屈曲。婴儿常喜侧卧将双膝屈曲。缺氧发作缺氧发作 婴儿期多见，常发生在吃奶或哭闹婴儿期多见，常发生在吃奶或哭闹时，主要表现为烦躁不安，呼吸困难，发绀加时，主要表现为烦躁不安，呼吸困难，发绀加重，哭声微弱，晕厥和抽搐，偶有意识丧失。重，哭声微弱，晕厥和抽搐，偶有意识丧失。（TOF） 临 床 表 现杵状指杵状指( (趾趾) ) 缺氧毛细血管扩张，缺氧毛细血管扩张，软组织与骨组织增生。软组织与骨组织增生。心脏体征心脏体征 L2-4L2-4肋间肋间-级喷射级喷射性性SMSM，P2P2或消失，或消失，A2A2。并发症并发症 脑血栓、脑脓肿、亚心。脑血栓、脑脓肿、亚心。法洛四联症发生动脉血栓形成法洛四联症

22、发生动脉血栓形成（TOF） 血像血像：RBC RBC ，血粘度，血粘度 。线线： 肺血肺血 ，肺野清晰，肺动脉段，肺野清晰，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘，呈凹陷，心尖圆钝上翘，呈“靴形心靴形心” ” ，主，主动脉影增宽。动脉影增宽。 ECGECG：电轴右偏，电轴右偏， RVRV肥大。肥大。 辅助检查法洛四联症胸部法洛四联症胸部 X 线检查：靴型心线检查：靴型心心脏大小正常（心胸指数心脏大小正常（心胸指数 = 0.5），），心尖上翘（红色箭头），左心缘凹陷（白色箭头）。心尖上翘（红色箭头），左心缘凹陷（白色箭头）。肺血管减少肺血管减少（TOF） 超声心动图超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，主动脉骑

23、跨于室间隔上，内径宽。内径宽。RVRV内径宽而流出道狭窄。内径宽而流出道狭窄。心导管检查心导管检查：主动脉血氧含量主动脉血氧含量 ，心，心导管易进入主动脉或左心室，不易进入肺动导管易进入主动脉或左心室，不易进入肺动脉。脉。 辅助检查（TOF） 治疗1 1、内科治疗、内科治疗缺氧发作处理缺氧发作处理 胸膝位胸膝位 吸氧吸氧 镇静镇静 纠正酸中毒纠正酸中毒 解除漏斗部痉挛：解除漏斗部痉挛： 吗啡、普奈洛尔（心得安）吗啡、普奈洛尔（心得安）0.1-0.2mg/kg/0.1-0.2mg/kg/次次2 2、防止并发症、防止并发症 平时应经常饮水，预防感染，及时补液，平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防

24、治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。理，以免引起阵发性缺氧发作。3 3、外科治疗：、外科治疗：多在多在1 1岁内手术治疗岁内手术治疗 根治术根治术 姑息术姑息术（TOF）Blalock-Taussig分流术示意图：分流术示意图：右锁骨下动脉和肺动脉之间右锁骨下动脉和肺动脉之间行端侧吻合（红色箭头）；行端侧吻合（红色箭头）；后改良为两血管之间用后改良为两血管之间用 Goretex 人工血管相接人工血管相接法洛四联症完全矫正术示意图：法洛四联症完全矫正术示意图：室间隔缺损补片闭合室间隔缺损补片闭合漏斗部疏通漏斗部疏通扩大右室流出道和肺动脉扩大右室流出道和肺动脉 左向右分流型左向右分流型 右向左分流型右向左分流型 房缺房缺 室缺室缺 动脉导管未闭动脉导管未闭 法洛四联征法洛四联征临表：生长缓、消瘦、面色苍白、疲乏临表：生长缓、消瘦、面色苍白、疲乏 同左同左+ +脉压增大脉压增大 青紫、蹲踞青紫、蹲踞 活动后气促、多汗、心悸活动后气促、多汗、心悸 周围血管征周围血管征 脑缺氧发作脑缺氧发作 易患呼吸道感染，晚期青紫易患呼吸道感染，晚期青紫 下半身青紫下半身青紫 杵状指杵状指杂音部位：左杂音部位：左2-32-3肋间