房颤复律与控制室率-北京医院杨杰孚课件

1、房颤的复律及控制房颤的复律及控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率-药物选择药物选择-北京医院心内科北京医院心内科汪芳汪芳第一页，共五十四页。第二页，共五十四页。心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口(rnku)的2-5% 80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性(nnxng)女性年龄岁第三页，共五十四页。最新分类最新分类(fn li)(fn li)第四页，共五十四页。首次(shu c)发现

2、 阵发性1,4（自行(zxng)终止） 持续性2,4（不能自行(zxng)终止）永久性3房颤的分类: 1发作通常7天（大多24h）； 2 通常7天 3 转复失败或不宜转复 4 阵发性或持续性房颤都可 能反复发作第五页，共五十四页。阵发性房颤阵发性房颤可以自动转律的房颤可以自动转律的房颤第六页，共五十四页。持续性房颤持续性房颤有转律指征，一般不能自动转律，需要药物有转律指征，一般不能自动转律，需要药物或电转律的房颤或电转律的房颤第七页，共五十四页。永久性房颤永久性房颤无复律指征无复律指征，l抗凝抗凝l减少减少(jinsho)血栓血栓/栓塞并发症栓塞并发症第八页，共五十四页。心房颤动的并发症及预后

3、心房颤动的并发症及预后(yhu)(yhu)第九页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)策略策略 预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症- -抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗第十页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)非药物治疗非药物治疗l导管消融：导管消融：2009年全国消融量约年全国消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万因此，绝大多数患者需要因此，绝大多数患者需要(xyo)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l转律转律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝第十一页，共五十四页。房颤的复律房颤的复律比较复律与控制心室率的临床试验比较复

4、律与控制心室率的临床试验lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性） RACE PIAF等等l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价如何评价(pngji)临床试验结果？临床试验结果？lAFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）l临床病情较重临床病情较重l多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者l结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群第十二页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)- -复律复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果(ji gu)(ji gu)转律及

5、维持窦律原则转律及维持窦律原则l对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律l对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者不要勉强不要勉强第十三页，共五十四页。房颤的复律房颤的复律复律的适应症：复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内房颤发生的时间较短（一年内) )原发病已纠正或控制原发病已纠正或控制(kngzh)(kngzh)l风心病术后风心病术后l其它心脏病其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动无感染及风湿活动心脏内无血栓心脏内无血栓第十四页，共五十四页。房颤的复律房颤的复律房颤持续时间房颤

6、持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”l转律前抗凝三周转律前抗凝三周l转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急紧急(jnj)(jnj)转律或行转律或行RFARFAl必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓第十五页，共五十四页。房颤的复律房颤的复律电复律指征电复律指征房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍lWPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降l急性左心衰竭急性左心衰竭l低血压低血压l休克休克(xik)(xik)药物复律无效药物复律无效第十六页，共五十四页。房颤的复律房颤的复律- -药物药物(y

7、ow)(yow)复律复律常用复律药物常用复律药物(yow)(yow)：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔索它洛尔第十七页，共五十四页。房颤复律房颤复律普罗普罗(p lu)(p lu)帕酮帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无器质性心脏病、无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚用法用法(yn f)(yn f)静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口

8、服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/ /日日疗效：疗效：30-50%30-50%第十八页，共五十四页。房颤复律房颤复律普罗普罗(p lu)(p lu)帕酮帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症l发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量剂量l450mg/450mg/次（体重次（体重(tzhng)(tzhng)70kg)70kg)70kg)疗效疗效l与静脉用药相似与静脉用药相似第十九页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮1、适应症、适应症l心衰合并房颤心衰合并房颤

9、l高血压合并明显高血压合并明显(mngxin)左室肥厚左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l房颤导管消融术后房颤导管消融术后l预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤l其它药物无效其它药物无效第二十页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮2、如何使用？如何使用？静脉静脉(jngmi)(jngmi)：3-5mg/kg,10min1mg/min 3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h12-36h口服：口服：0.2 , tid0.2 , tid7d; 0.2, bid7d; 0.2, bid7d7d维

10、持量：维持量：0.1-0.2/d.0.1-0.2/d.第二十一页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)胺碘胺碘酮酮多重的抗心律失常多重的抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用作用拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈

11、值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓第二十二页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道第二十三页，共五十四页。甲状腺

12、功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致导致(dozh)(dozh)T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6% 6% ，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率约甲亢发生率约1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减房颤复律药物(yow)胺碘酮第二十四页，共五十四页。房颤复律药物房颤复

13、律药物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生多数发生(fshng)(fshng)在日服量在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性第二十五页，共五十四页。房颤复律房颤复律胺碘酮的心脏胺碘酮的心脏(xnzng)(xnzng)副作用副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他较其他(qt)(qt)抗心律失常药物低抗

14、心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量, , 延长延长到到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 第二十六页，共五十四页。胺碘酮的作用胺碘酮的作用(zuyng)(zuyng)小小结结 在所有在所有(suyu)(suyu)抗心律失常药中最强抗心律失常药中最强但毒副作用也最大但毒副作用也最大疗效疗效l维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：50-60

15、%50-60%l能否改善预后？能否改善预后？第二十七页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)决奈达龙决奈达龙与胺碘酮比较与胺碘酮比较相同处相同处l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不同处l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用等副作用l作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短l服用服用(f yn)剂量大：剂量大：400mg, BID第二十八页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)决奈达龙决奈达龙临床试验结果临床试验结果与胺碘酮比较与胺碘酮比较有效性：有效性：l对

16、房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效l但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮安全性安全性l明显明显(mngxin)优于胺碘酮优于胺碘酮l严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率第二十九页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)决奈达龙决奈达龙结论：结论：目前不能完全取代目前不能完全取代(qdi)胺碘酮胺碘酮可用于可用于l胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者l对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者不宜用于不宜用于l严重心衰患者严重心衰患者第三十页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)伊布利特伊布利特新型

17、新型IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物l19961996年美国年美国FDAFDA正式批准使用正式批准使用l20072007年中国年中国SFDASFDA正式批准使用正式批准使用如何使用？如何使用？l口服无效：生物口服无效：生物(shngw)(shngw)利用度低利用度低l静脉：静脉：1mg,1mg,慢推（慢推（1010分钟），无效分钟），无效10-3010-30分后再推分后再推1mg1mg总量总量2mg2mg第三十一页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)伊布利特伊布利特临床特点：临床特点：1 1、给药简单、给药简单2 2、转律起效快、转律起效快多数在给药后多数在给

18、药后2020分钟内分钟内3 3、成功率高：、成功率高：达达80%80%以上以上(yshng)(yshng)4 4、总的不良反应低、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%第三十二页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)伊布利特伊布利特临床使用注意事项临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测静脉推注时必须严密心脏监测l主要的副作用是多形性室速主要的副作用是多形性室速l虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显发生明显(mngxin)(mngxin)高于胺碘酮等

19、：可导致死亡高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量严重肾功能不全时要减量第三十三页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)- -索他洛尔索他洛尔临床临床(ln chun)(ln chun)用法：用法：口服：口服：80mg,280mg,2次次/d, /d, 严重者可严重者可120mg, 2120mg, 2次次/d/d 国内有推荐小剂量国内有推荐小剂量40mg, 240mg, 2次次/d/d静脉静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.:1-1.5mg/kg,10-15min.第三十四页，共五十四页。房颤复律药物房颤复律药物(yow)(yow)- -索他洛尔索他洛尔临

20、床适应症：临床适应症：l年轻的患者年轻的患者(hunzh)l冠心病冠心病l无明显心衰无明显心衰第三十五页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率控制室率主要用于以下情况：控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发初发或阵发(zhn f)(zhn f)房颤心室率很快房颤心室率很快l保持窦律失败的阵发性或持续性房颤保持窦律失败的阵发性或持续性房颤l无复律指征的慢性房颤无复律指征的慢性房颤l无症状的老年患者无症状的老年患者第三十六页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率心室率控制的范围：心室率控制的范围：l安静安静

21、(njng)(njng)时：时：60-80bpm60-80bpml活动时：活动时：90-115bpm90-115bpml无长间歇无长间歇第三十七页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率不合并心力衰竭不合并心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)者者不主张使用洋地黄类药不主张使用洋地黄类药首选药物首选药物l 受体阻断剂受体阻断剂l或钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂第三十八页，共五十四页。房颤的治疗房颤的治疗(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率合并心力衰竭者合并心力衰竭者洋地黄类药洋地黄类药 受体阻断剂受体阻断剂胺碘酮胺

22、碘酮l此为转律药物，一般不用此为转律药物，一般不用(byng)(byng)l常用于其它药物无效时常用于其它药物无效时第三十九页，共五十四页。房颤控制室率房颤控制室率- -受体阻滞剂受体阻滞剂是房颤时控制是房颤时控制(kngzh)(kngzh)心室率的一线药物心室率的一线药物 适应症适应症 冠心病、心衰病人首选药冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好控制运动时快心室率的效果好用法用法美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注; ; 口服口服25-50mg Bid25-50mg Bid口服口服阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛尔比索洛尔2.5-5m

23、g/2.5-5mg/日日第四十页，共五十四页。类型类型维拉帕米维拉帕米. .地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉）适应症适应症COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选(shu xun)(shu xun)高血压合并房颤高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好效果较好第四十一页，共五十四页。适应症适应症心力衰竭合并心力衰竭合并(hbng)(hbng)心室率快心室率快安静时心室率快安静时心室率快第四十二页，共五十四页。稳心颗粒在房颤治疗稳心颗粒在房颤治疗(zhlio)(zhlio)中的作用中的作用转律并维持窦性心律转律并

24、维持窦性心律控制控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率抗栓作用抗栓作用第四十三页，共五十四页。稳心颗粒稳心颗粒(kl)(kl)在房颤治疗中的作用在房颤治疗中的作用作用机制：作用机制：抑制房早抑制房早 减少减少(jinsho)(jinsho)房颤发房颤发作作调节神经功能调节神经功能l减少神经源性房颤减少神经源性房颤控制心室率控制心室率l抑制房室结功能抑制房室结功能第四十四页，共五十四页。稳心颗粒稳心颗粒(kl)(kl)在房颤治疗中的作用在房颤治疗中的作用临床临床(ln chun)(ln chun)应用：应用：单独使用单独使用与其它药物联合使用与其它药物联合使用l普罗帕酮普罗帕酮l氨碘酮氨碘酮l洋地黄类洋地黄类l-受体阻滞剂等受体阻滞剂等第四十五页，共五十四页。预激综合征合并预激综合征合并(hbng)(hbng)房颤的治疗房颤的治疗血液动力学不稳定血液动力学不稳定l首选电复律首选电复律血液动力学稳定血液动力学稳定l首选药物首选药物(yow)l胺碘酮胺碘酮l普罗帕酮：无心力衰竭者普罗帕酮：无心力衰竭者l禁用：洋地黄等禁用：洋地黄等第四十六页，