2020年AACEACE临床实践指引中文绝经后骨质疏松症的诊断和治疗

1、2020年AACE/ACE临床实践指南：绝经后骨质疏松症的诊断和治疗（概要）美国临床医师协会（AACE）/美国内分泌学院（ACE）关键词：绝经后，骨质疏松症，指南，骨折风险，治疗，诊断免责声明美国临床内分泌医师协会的医学实践指南是系统地制定的声明，以协助医疗保健专业人员在医疗决策的具体临床条件。本文的大部分内容是基于文献综述。在不确定的领域，应用专业判断。这些准则是一份工作文件，反映了出版时该领域的状况。由于专业领域的迅速变化是无法预料的，因此需要定期修订。我们鼓励医疗专业人员结合他们最好的临床判断来使用这些信息。所提出的建议不一定适用于所有情况。医生应用这些指南的任何决定都必须考虑到当地的资

2、源和病人的具体情况。缩写英文中文25(OH)D25-hydroxyvitaminD25羟化维生素DAACCAmericanAssociationforClinicalChemistry美国临床化学协会AACEAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists美国临床内分泌医师协会ACEAmericanCollegeofEndocrinology美国内分泌学会AFFatypicalfemoralfracture非典型股骨骨折ASBMRAmericanSocietyforBoneandMineralResearch美国骨骼和矿物研究协会BELbestevid

3、encelevel最佳证据等级BMDbonemineraldensity骨矿物质密度BMIbodymassindex体重指数BTMboneturnovermarker骨代谢指标CBCcompletebloodcount完整血细胞计数CIconfidenceinterval置信区间CPGclinicalpracticeguideline临床实践指南CTXC-terminaltelopeptidetype-IcollagenDXAdual-energyX-rayabsorptiometry双能X线骨密度测量ELevidencelevel证据等级FDAUSFoodandDrugAdministrat

4、ion美国食品药品监督管理局FLEXFractureInterventionTrial(FIT)Long-termExtension骨折干预试验（FIT）长期延长FRAX?FractureRiskAssessmentTool骨折风险评估工具FREEDOMTrialFractureReductionEvaluationofDenosumabinOsteoporosisEvery6MonthsTrial骨质疏松症患者6个月骨折复位评价GFRglomerularfiltrationrate肾小球滤过率GIgastrointestinal胃肠道HFhipfracture魏骨骨折HRThormonere

5、placementtherapy激素替代疗法IOFInternationalOsteoporosisFoundation国际骨质疏松症基金会IOMInstituteofMedicine医学研究所ISCDInternationalSocietyforClinicalDensitometry国际临床光密度测量学会IUinternationalunits国际单位IVintravenous静脉注射LSCleastsignificantchange最小显著变化MOFmajorosteoporosisfracture骨质疏松性骨折NAMNationalAcademyofMedicine国家医学研究院NBH

6、ANationalBoneHealthAlliance全国骨骼健康联盟NOFNationalOsteoporosisFoundation国家骨质疏松症基金会NTXNterminaltelopeptidetype-Icollagen末端肽I型胶原蛋白ONJosteonecrosisofthejaw颌骨骨坏死PINPserumaminoterminalpropeptideoftype-Icollagen血清I型胶原蛋氨基末端前肽PTHparathyroidhormone甲状旁腺素RANKreceptoractivatorofnuclearfactorkappaBNF-kB受体激动剂ROIregio

7、nofinterest感性区间RRrelativerisk相对风险SDstandarddeviation标准差SRREsummaryrelativeriskestimate相对风险评估TBStrabecularbonescore梁小骨评分TSHthyroid-stimulatinghormone促甲状腺激素VFAvertebralfractureassessment椎体骨折评估WHIWomensHealthInitiative妇女健康倡议WHOWorldHealthOrganization世卫组织ABSTRACT摘要Objective:这些指南是由美国临床内分泌医师协会(AACE)董事会和美国

8、内分泌学会(ACE)董事会赞助制定，并遵守AACE协议的标准制定临床实践指南Methods:推荐建议是基于对伴有主观因素临床证据的认真回顾，并透明地纳入，根据已制定的AACE/ACE指南。Results:2020更新指南的执行概要包括52条推荐意见：21条等级A(40%),24条等级B(46%),7条等级C(14%),以及D(0%)。这些详细的、以循证证据为基础的建议允许细微差别的临床决策，以解决现实中病人的多方面问题。附录中的证据基础为执行概要推荐意见提供相关支持信息。这次更新内容包括：123条证据等级1(高33.5%),132条证据等级2（中36%）,20条证据等级3（低33.5%）,93

9、条证据等级4（极低25%）。在这个临床实践指南中新的或者更新的主题有：骨质疏松的诊断说明，根据高危和极高危特点分层病人，一种新的双重作用治疗选择策略，治疗策略转换。Conclusion:本指南是一种实用的工具，是内分泌专家，一般医生，监管机构，健康相关组织和感兴趣的业外人士用于有关绝经后骨质疏松症的诊断，评估和治疗。骨质疏松症是可以预防和治疗的，但只有一小部分骨折风险增加的人得到评估。新版指南提供了基于循科学证据的建议，以降低骨质疏松相关的骨折风险，基于骨折风险评估、骨密度或骨量的测量，以及患者的病史、现在的情况、骨折的可能性以及其他可能因素，为医疗保健专业人员提供有效评估、诊断和治疗绝经后妇

10、女骨质疏松症的建议。一些生活方式的改变，如摄入充足的钙和维生素D、定期锻炼、均衡饮食、避免吸烟和限制饮酒、消除潜在的危险因素以避免跌倒，这些方式可能会改善平衡、保持骨骼力量，并防止将来骨折。如果有骨折风险评估工具的话，所有50岁及50岁以上的绝经后妇女应接受骨质疏松症和骨折风险的临床评估。在本次更新的指南指出，根据患者的危险因素水平，在合适的患者群体中，许多已获批准的药物可用于减少骨折和治疗骨质疏松症。关于治疗药物选择的决策取决于骨折风险、骨折位置、益处、成本、有效性、患者偏好、健康史和个人情况。根据指南所提供的证据和推荐，医生可以决定何时开始治疗，如何监测治疗作用，并确定哪些患者严重骨质流失

11、，以及如何确定骨质疏松症治疗成功和治疗疗程。KEYUPDATESFOR20202020年主要更新内容以下是这版临床实践指南中最重要的更新亮点。1、绝经后妇女骨质疏松症可根据高危和非常高危的特征进行分层，其中包括有骨折史的。患者的分层决定了初始药物的选择和治疗的时间。2、治疗方案中纳入一种新的蛋白同化剂romosozumab3、进一步阐明了包括地诺单抗在内的治疗药物的转变。执行摘要为了引导读者，推荐意见都组织成以下问题：Q1如何评估骨折风险和诊断骨质疏松症？Q2当骨质疏松症被诊断时，合适的评估是什么？Q3什么是骨骼健康的基本措施？Q4那些人需要药物治疗？Q5骨质疏松应该用什么药治疗？Q6如何检测

12、治疗？Q7成功的骨质疏松治疗是什么？Q8病人应该治疗多久?Q9使用治疗药物伴随的作用是什么？Q10序贯使用治疗药物的作用是什么？Q11椎体增强术在压缩性骨折中的作用是什么？Q12何时考虑转诊内分泌专家或者其他骨质疏松专家Q1如何评估骨折风险和诊断骨质疏松症？R1.评估所有年龄5落的绝经后妇女骨质疏松的风险(GradeB;BEL1,因证据有限而降级)R2.在骨质疏松症的初步评估中，使用FRAX?或其他骨折风险评估工具进行详细的病史、体格检查和临床骨折风险评估(GradeB;BEL1)R3.基于临床骨折风险考虑检测骨密度(GradeB;BEL2)R4.测量骨密度时，应采用轴向双能x线骨密度仪(DX

13、A)测量(GradeB;BEL2)R5.骨质疏松症是在没有其他代谢性骨疾病，甚至是正常骨密度的情况下，根据脆性骨折的存在来诊断(T-score)(GradeB;BEL2)。基于腰椎、股骨颈、全貌骨密度或模骨远端1/3(33%)骨密度对骨质疏松症的诊断标准是t-值w-2.5,即使没有再发性骨折。(GradeB;BEL4,升级共识)。当骨质疏松症的最初诊断是根据-2.5或以下的t评分做出的，即使随后的双能x线骨密度仪(DXA)测量显示t评分高于-2.5,诊断仍然有效。(GradeB;BEL4,升级共识)R6.t评分在-1.0和-2.5之间，且使用FRAX?(骨折风险评估工具)国家特定阈值显示骨折风

14、险增加的患者也可诊断为骨质疏松症(GradeB;BEL2)Q2当诊断骨质疏松症时，合适的评估是什么？R7.评估继发性骨质疏松症的原因(GradeB;BEL1,由于证据不足而降级)R8.评估常见椎体骨折(GradeB;BEL2).R9.在骨质疏松症患者的初始评估和随访中使用骨转换标志物。其水平升高可以预测更快的骨质流失率和更高的骨折风险(GradeA;BEL1)。Q3什么是骨骼健康的基本措施？R10.在有维生素D缺乏风险的患者中，特别是骨质疏松症患者，测量血清25-羟基维生素D(25OHD)(GradeB;BEL2)。R11.在骨质疏松症患者中维持血清25-羟基维生素D(25OHD)>30

15、ng/mL(优选范围为3050ng/mL(GradeA;BEL1)。R12.必要时补充维生素D3,通常需要每日剂量1,000-2,000国际单位(IU)才能维持最佳的血清25(OH)D水平(GradeA;BEL1)。R13.患有肥胖，吸收不良和年龄较大等当前因素的患者可能需要更高剂量的维生素D3(GradeA;BEL1)。R14.年龄A50岁的女性，建议维持饮食中有足够的钙摄入量，每天总摄入量(包括饮食和补充剂，如果需要)为1200mg/天(GradeB;BEL1,因证据有限而降级)。R15.建议患者每天限制饮酒量不超过2个单位(GradeB;BEL2)。R16.建议患者避免或者停止吸烟(Gr

16、adeB;BEL1,因证据有限而降级)R17.建议患者保持积极的生活方式，包括负重，平衡和抵抗运动(GradeA;BEL1)。R18.为患者提供减少跌倒风险的咨询，尤其是在老年人中(GradeB;BEL1,因证据有限而降级)。R19.考虑转诊进行物理治疗，这可以减轻不适，防止跌倒并改善生活质量(GradeA;BEL1)。Q4哪些人需要药物治疗？R20.强烈建议对骨质减少或骨质疏松且有魏部或脊柱脆弱性骨折史的患者进行药物治疗(GradeA;BEL1)。R21.强烈建议对脊柱，股骨颈，全貌关节或模骨远端1/3骨密度T值<-2.5患者进行药物治疗(GradeA;BEL1)。R22.在美国如果F

17、RAX?(骨折风险评估工具)(如果可行的话，用TBS调整后的FRAX?)10年严重骨质疏松性骨折的可能性>20%则强烈建议T值在-1.0至-2.5之间的患者进行药物治疗，或10年魏部骨折的概率n%或在其他国家或地区高于特定国家阈值(GradeA;BEL1)。R23.考虑近期骨折(例如，过去12个月内)，经批准的骨质疏松症治疗时发生的骨折，多发性骨折，药物引起骨骼损伤的骨折(例如长期糖皮质激素），T值非常低（例如，-3.0）,高跌倒风险或跌伤史，并且FRAX?评估骨折可能性非常高（例如，严重的骨质疏松症骨折30%,魏部骨折4.5%）或其他经过验证的骨折风险该算法具有很高的骨折风险。考虑将骨

18、折风险不高骨质疏松症（如上定义）的患者定为高风险（GradeB;BEL1;由于证据有限而降级）。Q5骨质疏松应该用什么药治疗？R24.根据R23,已批准的具有减少魏，非椎和脊柱骨折功效的药物，包括阿仑瞬酸盐，地诺单抗，利塞瞬酸盐和噪来瞬酸盐，都适合用做大多数骨折风险高的骨质疏松患者初始治疗。（A级；BEL1）R25.如R23中所定义，对于不能使用口服治疗的患者以及骨折风险最高的患者，应考虑使用Abaloparatide,denosumabromosozumab,teriparatide和zoledronate作为初始治疗。（A级；BEL1）R26.在某些情况下，伊班瞬酸或雷洛昔芬可能适用于需要

19、脊柱特异性治疗的患者（B级；BEL1,由于证据有限而降级）。Q6如何检测治疗？R27.DXA检测骨密度（腰椎和愕部；如果需要的话，则1/3远端），每1-2年重复DXA检测，直到稳定。当无法评估腰椎/魏关节时，1/3远端可被视为替代部位，或在原发性甲状旁腺功能亢进症患者中可将其视为另一部位。根据临床情况，每隔1至2年或以较低的间隔时间继续进行DXA随访。（B级；BEL2）R28.监测腰椎，全貌关节或股骨颈骨矿物质密度的变化；如果无法评估腰椎，魏关节或两者都不能检测，则以小面积和非常大的最小显着变化限制监测1/3半径的部位（B级；BEL1,由于证据有限而降级）。R29理想情况下，患者的随访应使用相

20、同的DXA系统检测，前提是采集，分析和解释均应遵循国际临床密度测定DXA最佳实践（C级；BEL2,由于证据有限而降级）。R30.考虑使用骨转换标记（BTM）评估患者的依从性和治疗效果。在抗吸收疗法中，BTM的显着减少与骨折的减少有关，并且显著增加表明对合成代谢疗法有良好的反应（B级；BEL1,由于证据有限而调低）。Q7成功的骨质疏松治疗是什么？R31.考虑稳定或增加的骨矿物质密度，没有新的骨折或椎骨骨折进展迹象作为对骨质疏松症治疗的反应（A级；BEL1）oR32.将绝经前妇女的骨转换标志物等于或低于中位值，作为服用抑制骨吸收收药的患者对治疗反应的检测目标。骨形成标记物大量增加可视为对合成代谢治

21、疗的药理反应（B级；BEL1,由于证据有限而调低）。R33.对于在治疗过程中骨折复发或严重骨质流失的患者，考虑针对继发性骨质疏松症患者采用替代疗法或重新评估。在治疗过程中单个骨折不一定是治疗失败的证据，但考虑到两个或多个脆性骨折则视为治疗失败的证据（B级；BEL1,由于证据有限而降级）。Q8病人应该治疗多久？R34用阿巴洛太和特立帕肽的治疗时间为2年，然后阿巴洛太或特立帕肽联合使用双瞬酸盐或狄诺塞麦治疗（A级；BEL1）oR35.romosozumab的治疗期限限制为1年，然后再使用打算长期治疗药物，例如阿仑瞬酸钠或狄诺塞麦（B级；BEL1,由于证据有限而降级）。R36.对于口服双瞬酸盐类药物

22、，如果骨折风险不再很高（T评分-2.5,无骨折等），则考虑在5年治疗后停用双瞬酸盐，但如果骨折风险仍然很高，则继续治疗时间再增加5年（B级；BEL2）。R37.对于骨折风险极高的患者，患者口服双瞬酸盐治疗6至10年稳定后则考虑停用双瞬酸盐。（B级；BEL2）R38.对于噪来瞬酸盐，在高危患者中服用3年或者患者折风险不再高时停用双瞬酸盐，在极高危患者中治疗时间治疗至6年（A级；BEL1）。R39.双瞬酸盐治疗时间应根据患者的具体情况而定，例如骨折风险的增加，骨矿物质密度的降低超过DXA的最小变化（LSC）或骨转换标志物增加（A级；BEL1）。R40.不建议停用非双瞬酸盐类抑制骨吸收药物（A级；BEL1）,并且应在临床上适当的时间内继续使用此类药物治疗（A级；BEL1）。R41.如果终止地诺单抗治疗，没有禁忌症的话建议使用另一种抑制骨吸收的药物治疗。（