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文档简介

大庆油田社会保险中心医疗保险异地居住参保人员就医登记表所在保险所（分理处）：自编号:姓名性别民族照片出生时间参加工作时间医疗保险号码身份证号码家属姓名子女姓名11.异地居住原因异地详细地址邮政编码联系电话选定医院-一一医院名称：联系电话：联系人：二二二医院名称：联系电话：联系人：三医院名称联系电话：联系人：居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保人员单位（或离退休管理中心、稳定服务中心）盖章年月日本人所在医疗保险经办机构（保险所）盖早年月日说明：1异地居住一年以上的参保人员填写此表。此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。4、参保人员必须在选定的医院治疗。到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。内容包括姓名、医疗保险号码、所患精心整理疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。出院时须再

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