糖尿病的诊断与治疗内科学

1、糖尿病教案糖尿病(diabetesmellitus)是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。胰岛素由胰岛3细胞合成和分泌，经血循环到达

2、体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，这整个过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。我国传统医学对糖尿病已有认识，属“消渴”症的范畴，早在公元前2世纪，黄帝内经已有论述。糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势。据世界卫生组织(WHO)估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这一数字将增加一倍。我国19791980年调查成人糖尿病患病率为1%;19941995年调查成人糖尿病患病率为2.5%,另有糖耐量减低(IGT)者2.5%;19951996年调查成人糖尿病患病率为3.21%。估计

3、我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2位。2型糖尿病的发病正趋向低龄化，儿童中发病率逐渐升高。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。我国卫生部于1995年已制定了国家糖尿病防治纲要以指导全国的糖尿病防治工作。【糖尿病分型】目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准(1999):1. 1型糖尿病(T1DM)3细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。自身免疫性：急性型及缓发型。特发性：无自身免疫证据。2. 2型糖尿病(T2DM)从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。3

4、 .其他特殊类型糖尿病(1)胰岛3细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung,MODY)：迄今已发现6种亚型，按其发现先后，分别为不同的基因突变所致：MODY”肝细胞核因子4a(HNF-4")，MODY2/葡萄糖激酶(GCK),MODY3/肝细胞核因子1"(HNF-1”)，MODY4/胰岛素启动子1(IPF1),MODY5/肝细胞核因子”(HNF-13),MODY6/神经源性分化因子1(NeuroD1/BET色)。线粒体基因突变糖尿病。其他。(2)胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精

5、貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等。(3)胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等。(4)内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升血糖素瘤、嗜铭细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。(5)药物或化学品所致糖尿病：口比甲硝苯月尿(vacor,一种毒鼠药)、喷他眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、3肾上腺素受体激动剂、曝嗪类利尿药、苯妥英钠、0t干扰素等。（6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。（7）不常见的免疫介导糖尿病：僵人（stiffman）综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身

6、免疫综合征等。（8）其他：可能与糖尿病相关的遗传性综合征包括Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良症、口卜咻病、Prader-Willi综合征等。4 .妊娠期糖尿病（GDM）临床分期指在糖尿病自然进程中，不论其病因如何，都会经历的几个阶段。疾病可能已存在一段很长时间，最初血糖正常，以后血糖随疾病进展而变化。首先出现空腹血糖和（或）负荷后血糖升高，但尚未达到糖尿病诊断标准，称葡萄糖调节受损（IGR）,包括空腹血糖调节受损（IF

7、G）和（或）IGT,二者可同时存在。IGR代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，其命名尚未确定，有称之为“糖尿病前期”。达到糖尿病诊断标准后，某些患者可通过控制饮食、运动、减肥和（或）口服降血糖药而使血糖得到理想控制，不需要用胰岛素治疗；随着病情进展，一些患者需用胰岛素控制高血糖，但不需要胰岛素维持生命；而有些患者胰岛细胞破坏严重，已无残存分泌胰岛素的功能，必须用胰岛素维持生命。在糖尿病自然进程中的任何阶段都可以进行病因学分型。某些类型糖尿病甚至在血糖正常时即可发现导致糖尿病的病因，例如在正常血糖的个体出现胰岛细胞抗体，提示这一个体可能存在T1DM的自身免疫过程。某些患者最初仅

8、能根据其临床特征划入不同阶段，随着对患者糖尿病病因的了解，进一步进行病因学分型。【病因、发病机制和自然史】糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型糖尿病的病因不尽相同，即使在同一类型中也存在着异质性。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。（一）l型糖尿病绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程。某些外界因素作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛3细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，导致糖尿病。（二）2型糖尿病T2DM也是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果，目前对T2DM的病因仍然

9、认识不足，T2DM可能是一种异质性情况。【临床表现】（一）基本临床表现1 .代谢紊乱症状群血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；为了补偿损失的糖、维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。2 .并发症和（或）伴发病见下文。（二）常见类型糖尿病的临床特点1. 1型糖尿病（1）自身

10、免疫性1型糖尿病（1A型）：诊断时临床表现变化很大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷，取决于病情发展阶段。多数青少年患者起病较急，症状较明显；未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时，可出现DKA,危及生命（详见下文“糖尿病酮症酸中毒”）。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段，有称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults,LADA）”。尽管起病急缓不一，一般很快进展到糖尿病需用胰岛素控制血糖或维持生命。这类患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血浆基础胰岛素水平低于

11、正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛3细胞自身抗体检查可以阳性。（2）特发性1型糖尿病（1B型）：通常急性起病，胰岛3细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中3细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗。胰岛3细胞自身抗体检查阴性。在不同人种中临床表现可有不同。病因未明，其临床表型的差异反映出病因和发病机制的异质性。诊断时需排除单基因突变糖尿病和其他类型糖尿病。2. 2型糖尿病一般认为，95%糖尿病患者为T2DM,目前认为这一估算偏高，其中约5%可能属于“其他类型”。本病为一组异质性疾病，包含许多不同病因者。可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后

12、起病；多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状；不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生DKA,但在感染等应激情况下也可发生DKA。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰岛素治疗的阶段一般较长，随着病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖、防治并发症或维持生命。常有家族史。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同时或先后发生，并伴有高胰岛素血症，目前认为这些均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。有的早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35小时血浆胰岛素水平不适当地升高，引起反应性低血糖，可成为这些患者的首发临床表现。3. 某些特殊类

13、型糖尿病（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）:是一组高度异质性的单基因遗传病。主要临床特征：有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。（2）线粒体基因突变糖尿病：最早发现的是线粒体tRNA亮氨酸基因3243位点发生A-G点突变，引起胰岛3细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌。临床特点为：母系遗传；发病早，3细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；身材多消瘦（BMI<24）;常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。4.妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均可认为是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者

14、称为“糖尿病合并妊娠”。但二者均需有效处理，以降低围生期疾病的患病率和病死率。GDM妇女分娩后血糖可恢复正常，但有若干年后发生T2DM的高度危险性；此外，GDM患者中可能存在各种类型糖尿病，因此，应在产后6周复查，确认其归属及分型，并长期追踪观察。【并发症】（一）急性严重代谢紊乱指DKA和高血糖高渗状态，见下文。（二）感染性并发症糖尿病患者常发生疳、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，形成空洞。肾盂肾炎

15、和膀胱炎多见于女性患者，反复发作可转为慢性。（三）慢性并发症糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关。高血糖引起的氧化应激是重要的共同机制，进一步引起多元醇途径激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PK。激活以及己糖胺途径激活，导致组织损伤。此外，直接或间接参与各种慢性并发症的发生、发展的有关因素尚包括：胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常；脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化；低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常等。各种并发症可单独出现或以不

16、同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前业已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。大多数糖尿病患者死于心、脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.52.7倍，心血管病的死亡增加1.54.5倍，失明高10倍，下肢坏疽及截肢高20倍；此外，糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。1 .大血管病变与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展较快。作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状

17、动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。2 .微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100/师以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，发生机制极为复杂，除了与上述糖尿病慢性并发症的共同发病机制有关外，尚涉及以下方面：细胞内信号转导过程异常；细胞外信号分子调节异常，如各种生长因子和细胞因子（转化生长因子-3最为重要）、肾素-血管紧张素系统（RA9异常等；全身因素引起的局部变化，如高血压、血脂异常、交感神经系统活性异常等。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和

18、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。（1）糖尿病肾病：常见于病史超过10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM,其严重性仅次于心、脑血管病。病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型，有高度特异性；弥漫性。肾小球硬化型，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低，类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病；渗出性病变，特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。糖尿病肾损害的发生、发展可分五期：I期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球人球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（GFR明显升

19、高；H期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高；出期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20200闻/min（正常10闵/min）,GFR仍高于正常或正常；IV期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER200闻/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,相当于尿蛋白总量0.5g/24h,GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酊升高，血压升高。肾脏血流动力学异常是本病早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态，可促进病情进展。美国糖尿病协会（Ame

20、ricanDiabetesAssociation,ADA）（2007）推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酊比率，30q/mg、30299mg和R300闵/mg分别为正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。（2）糖尿病性视网膜病变：糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。视网膜改变可分为六期，分属两大类。I期：微血管瘤、小出血点；n期：出现硬性渗出；出期：出现棉絮状软性渗出。以上I出期为背景性视网膜病变。W期：新生血管形成、玻璃体积血;V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；V!期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上IVV:期为增殖性视网膜病变（PDR）

21、。当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。（3）其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死。称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并发症可以加重那些同时患有糖尿病和其他心脏病患者的预后。3 .神经系统并发症可累及神经系统任何一部分。认为其发生机制尚涉及大血管和微血管病变、免疫机制以及生长因子不足等。（1）中枢神经系统并发症：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。（2）周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期可有运

22、动神经受累，出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。单一外周神经损害较少发生，主要累及脑神经。（3）自主神经病变：也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能。临床表现为瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在），排汗异常（无汗、少汗或多汗），胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等，直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳痿等。4 .糖尿病足与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。轻者表现为足

23、部畸形、皮肤干燥和发凉、肺脏（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。5 .其他糖尿病还可引起视网膜黄斑病（水肿）、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等其他眼部并发症。皮肤病变也很常见，某些为糖尿病特异性，大多数为非特异性，但临床表现和自觉症状较重。【实验室检查】（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查1 .尿糖测定大多采用葡萄糖氧化酶法，测定的是尿葡萄糖，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L）,因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常

24、，尿糖可阳性。2 .血糖测定和OGTT血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。常用葡萄糖氧化酶法测定。抽静脉血或取毛细血管血。可用血浆、血清或全血。如血细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖可升高15%。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖计（毛细血管全血测定）。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGT工OGTT应在清晨空腹进行，成人口服。75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250300rnl水中，510分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖

25、。儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。3 .糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定GHbA1是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关。GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1C（A1C）最为主要。正常人A1C占血红蛋白总量的3%6%,不同实验室之间其参考值有一定差异。血糖控制不良者A1C升高，并与血糖升高的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此A1C反映患者近812周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果

26、糖胺（fructosamine,FA）,其形成的量与血糖浓度相关，正常值为1.72.8mmol/I。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA反映患者近23周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。（二）胰岛3细胞功能检查1 .胰岛素释放试验正常人空腹基础血浆胰岛素约为35145Pmol/I。（520mU/L）,口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在3060分钟上升至高峰，峰值为基础值510倍，34小时恢复到基础水平。本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。2 .C肽释放试验方法同上。基础值不小于

27、400Pmol/I。，高峰时间同上，峰值为基础值56倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。3 .其他检测3细胞功能的方法如静脉注射葡萄糖一胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映3细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用。（三）并发症检查根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。（四）有关病因和发病机制的检查GAD65抗体、IAA及IA-2抗体的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等。【诊断与鉴别诊断】大

28、多数糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并无明显症状。在临床工作中要善于发现糖尿病，尽可能早期诊断和治疗。糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时进行OGT工诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症和伴发病或加重糖尿病的因素存在。（一）诊断线索三多一少症状。以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疳或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。高危人群：IGRIFG和（或）IGT、年龄超过45岁、肥胖或超

29、重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史。此外，3040岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。（二）诊断标准目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）,要点如下：1 .糖尿病诊断是基于空腹（FPG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2hPG）。空腹指810小时内无任何热量摄人。任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄人量。OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。FPG3.96.0mmol/L（70108mg/d1）为正常；6.16.9mmol/L（110125mg/d1）为IFG;>7.0mmol/L

30、（126mg/d1）应考虑糖尿病。OGTT2hPG<7.7mmol/L（139mg/d1）为正常糖耐量；7.811.0mmol/L（140199mg/d1）为IGT;>11.1mmol/L（200mg/d1）应考虑糖尿病。糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖R11.1mmol/L（200mg/d1）,或FPG>7.0mmol/L（126mg/d1）,或OGTT2hPG>11.1mmol/L（200mg/d1）。需重复一次确认，诊断才能成立。2 .对于临床工作，推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。如用全血或毛细血管血测定，其诊断切点有所变动（表8-2-

31、1）。不主张测定血清葡萄糖。3 .对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断为糖尿病，应追踪随访。4 .儿童糖尿病诊断标准与成人相同。（三）鉴别诊断注意鉴别其他原因所致尿糖阳性。肾性糖尿因肾糖阈降低所致，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏试剂（硫酸铜）检测呈阳性反应，用葡萄糖氧化酶试剂检测呈阴性反应。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术

32、后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/21小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1/21小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后23小时血糖正常或低于正常。急性应激状态时，胰岛素拮抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高、尿糖阳性，应激过后可恢复正常。（四）分型最重要的是鉴别T1DM和T2DM,由于二者缺乏明确的生化或遗传学标志，主要根据以上所述疾病的临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、酮症酸中毒倾向、是否依赖胰岛素维持

33、生命等方面，结合胰岛3细胞自身抗体和3细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。从上述各方面来说，二者的区别都是相对的，有些患者暂时不能明确归为T1DM或T2DM,可随访而逐渐明确分型。MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有赖于基因分析。许多内分泌病，如肢端肥大症（或巨人症）、库欣综合征、嗜铭细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病。还要注意药物和其他特殊类型糖尿病（上述），一般不难鉴别。（五）并发症和伴发病的诊断对糖尿病的各种并发症以及代谢综合征的其他组分，如经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便给予治疗。【治疗】

34、由于对糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，缺乏病因治疗。强调治疗须早期和长期、积极而理性以及治疗措施个体化的原则。治疗目标为纠正代谢紊乱，消除症状、防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率，而且要提高患者生活质量。国际糖尿病联盟（IDF）提出了糖尿病治疗的5个要点分别为：医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。近年来循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念上的进步。DCCT（糖尿病控制与并发症研究，1993）和UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究，1998）分别对大样本的T1DM和T2DM患者进行了平均为期6.5年和10.4年的长期随访

35、，结果表明应用强化治疗使血糖接近正常可减少微血管病变的发生，首次证实控制血糖的重要性。EDIC研究（糖尿病干预和并发症的流行病学研究，2003）为DCCT的后续研究，初步结果表明早期强化治疗可延缓T1DM动脉粥样硬化的发展，这一保护作用可持续较长时间（称为“代谢记忆效应”）；Steno-2研究（2003）结果表明，全面控制T2DM的危险因素可以降低心血管和微血管病变的发生。在糖尿病诊断之时就应该注意保护或逆转胰岛3细胞功能以及改善胰岛素敏感性，而不仅仅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，还应注意餐后血糖和HbA1c达标，减少全天血糖波动。糖尿病心血管病的病因及发病机制十分复杂，与高血糖以及多种危险

36、因素有关，因此糖尿病防治策略应该是全面治疗心血管危险因素，除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗（例如阿司匹林）、控制体重和戒烟等并要求达标（表8-2-2）。（一）糖尿病健康教育是重要的基础治疗措施之一。自20世纪90年代以来，传统医学模式被生物-心理-社会医学模式取代，医护工作从以疾病为中心向以患者为中心转变。健康教育被公认是治疗成败的关键。良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病控制达标、防止各种并发症的发生和发展，降低耗费和负担，使患者和国家均受益。健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，患者及其家属和公众的卫生

37、保健教育。应对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖或正确使用便携式血糖计，掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降血糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗并达标，坚持随访，按需要调整治疗方案。生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。（二）医学营养治疗（medicalnutritiontherapy,MNT）是另一项重要的基础治疗措施，应长期严格执行。对T1DM患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和

38、防止低血糖。对T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖约物剂量。医学营养治疗方案包括：1 .计算总热量首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）105,然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105125.5M（2530kcal）,轻体力劳动125.5146kJ（3035kcal）,中度体力劳动146167kJ（3540kcal）,重体力劳动167kJ（40kcal）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者

39、应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的土5%左右。2 .营养物质含量糖类约占饮食总热量50%60%,提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）。蛋白质含量一般不超过总热量15%,成人每日每公斤理想体重0.81.2g,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.52.0g,伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g,血尿素氮升高者应限制在0.6g。蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪约占总热量30%,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1:1:1,每日胆固醇摄人量宜在3

40、00rag以下。此外，各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。每日饮食中纤维素含量不宜少于40g,提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日摄人食盐应限制在10g以下。限制饮酒。3 .合理分配确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7kJ（4kcal）,每克脂肪产热37.7M（9kcal）,将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。4 .随访以上仅是原则估算，在治疗

41、过程中随访调整十分重要。如肥胖患者在治疗措施适当的前提下，体重不下降，应进一步减少饮食总热量；体型消瘦的患者，在治疗中体重有所恢复，其饮食方案也应适当调整，避免体重继续增加。（三）体育锻炼应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。T1DM患者接受胰岛素治疗时，常可能处于胰岛素相对不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增加、血糖升高；在胰岛素相对过多时运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，有可能诱发低血糖反应。故对T1DM患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长。对T2DM患者(尤其是肥胖患者)，适当运动

42、有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。(四)病情监测定期监测血糖，并建议患者应用便携式血糖计进行自我监测血糖(SMBG);每36个月定期复查AIC,了解血糖总体控制情况，及日调整治疗方案。每年12次全面复查，了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。(五)口服药物治疗1 .促胰岛素分泌剂(1)磺月尿类(sulfonylureas,SUs):第一代SUs如甲苯磺丁月尿(tolbutamide,D-860)、氯磺丙月尿(chlorpropamide)等已很少应用；第二代SUs有格列本月尿(glibenclam

43、ide)、格列口比嗪(glipizide)、格列齐特(gliclazide)、格列唾酮(gliquidone)和格列美月尿(glimepiride)等。适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。年龄40岁、病程5年、空腹血糖10mmol/L时效果较好。随着疾病进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期3细胞功能几乎消失殆尽时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而必须采用外源性胰岛素替代治疗。禁忌证或不适应证：T1DM,有严重并发症或晚期B细胞功能很差的T2DM,儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术

44、围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。不良反应：低血糖反应：最常见而重要，常发生于老年患者(60岁以上)、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则、进食减少、饮含酒精饮料等为常见诱因。糖尿病患者随病程延长和自主神经系统损伤，对低血糖的对抗调节能力越来越差，低血糖症状也越来越不明显、不易被察觉。严重低血糖可诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；反复或持续低血糖可导致神经系统不可逆损伤、甚至昏迷死亡，应予避免。作用时间长的药物(如格列本月尿和格列美月尿)较容易引起低血糖，而且持续时间长、停药后仍可反复发作，急诊处理时应予足够重视。体重增加：可能与刺激胰岛素

45、分泌增多有关。皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。心血管系统：上述SUs关闭3细胞膜上Katp而刺激胰岛素分泌，但Katp至少有三种类型：SURl/Kir6.2主要分布在胰腺3细胞和大脑神经元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2主要在血管平滑肌。心肌细胞和血管平滑肌细胞上的Katp主要调节心肌收缩、氧耗量、血管阻力和血流量，在生理情况下基本上是关闭的，缺血时则开放，使血管阻力下降、血流量增加，可减轻对心肌组织的损伤。SUs关闭心肌/血管平滑肌细胞膜上的Katp,可能妨碍缺血时的正常反应。不同SUs对不

46、同类型Katp的亲和力不同、选择性结合的特异性不同，某些SU&可能对心血管系统带来不利影响，但有待于以心血管事件为终点的随机对照临床试验证实。临床应用：目前应用的基本上是第二代SUS各种药物的降糖机制基本一致，虽存在作用强度的差别(格列美月尿最强)，但作用强的片剂量较小，作用弱的片剂量较大，因而相同片数的各种SUs临床效能大致相似，各种SUs最大剂量时降糖作用也大致一样。建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。格列毗嗪和格列齐特的控释药片，也可每天服药一次。一般来说，格列本月尿作用强、价廉，目前应用仍较广泛，

47、但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不好者慎用；格列口比嗪、格列齐特和格列唯酮作用温和，较适用于老年人；轻度肾功能减退（肌酊清除率>60ml/min）时几种药物均仍可使用，中度肾功能减退（肌酊清除率3060ml/min）时宜使用格列唯酮，重度肾功能减退（肌酊清除率<30ml/min）时格列唯酮也不宜使用。应强调不宜同时使用各种SUS也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。（2）格列奈类：此类药物也作用在胰岛口细胞膜上的K脚，但结合位点与SUs不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖症发生率低、程度较轻而且限

48、于餐后期间。较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双月瓜、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证和不适应证与SUs相同。于餐前或进餐时口服。有两种制剂：瑞格列奈（repaglinide）:为苯甲酸衍生物，常用剂量为每次0.54mg。那格列奈（nateglinide）:为D-苯丙氨酸衍生物，常用剂量为每次60120mg。2 .双月瓜类（biguanides）目前广泛应用的是二甲双月瓜。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。近年来认为二甲双月瓜可能通过激活一磷酸腺甘激活的蛋白激酶（AMPK）信号系统而发挥多方面的

49、代谢调节作用。单独用药极少引起低血糖，与SUs或胰岛素合用则有可能出现低血糖。二甲双月瓜治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。适应证：T2DM:尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。T1DM:与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌证或不适应证：肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、

50、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。肌酊清除率<60ml/min时不宜应用本药。不良反应：消化道反应：进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；皮肤过敏反应；乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，苯乙双月瓜用量较大或老年患者、肝肾心肺功能不好及缺氧等时易发生。二甲双月瓜极少引起乳酸性酸中毒，但须注意严格按照推荐用法。临床应用：儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。准备作静脉注射碘造影剂检查的患者应事先暂停服用双月瓜类药物。现有两种制剂：二甲双月瓜（metformin）：50015

51、00mg/d,分23次口服，最大剂量不超过2g/d。苯乙双朋！（phenformin,DBI）：50150mg/d，分23次服用，此药现已少用，有些国家禁用。3 .曝口坐烷二酮类（thiazolidinediones,TZDs格列酮类）主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体丫（PPAR6起作用。PPARy是一种调节基因转录的因子，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，诱导调节糖、脂代谢的相关蛋白的表达。TZDs被称为胰岛素增敏剂，明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖；还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等，对心血管系统和肾脏显示

52、出潜在的器官保护作用。TZDs促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。近来发现它也可改善胰岛3细胞功能。TZDs可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者；不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖。现有两种制剂：罗格列酮(rosiglitazone):用量为48mg/d,每日1次或分2次口服；口比格列酮(pioglitazone)：用量为1530mg/d,每日1次口服。4. a葡萄糖甘酶抑制

53、剂(AGI)食物中淀粉、糊精和双糖(如蔗糖)的吸收需要小肠黏膜刷状缘的“-葡萄糖甘酶，AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。作为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者，可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀了排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但对肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期

54、妇女和儿童。现有两种制剂：阿卡波糖(acarbose):主要抑制纺淀粉酶，每次50100mg，每日3次；伏格列波糖(voglibose):主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg,每日3次。AGI应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类，否则AGI不能发挥作用。(六)胰岛素治疗1 .适应证T1DM;DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；T2DM3细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。2 .胰岛素制剂按作用起效快慢和维持时间，胰岛素制剂可分为短(速)效、中效和长(慢)效三类。速效有普通(正规)胰岛素(regularinsu

55、lin,RI),皮下注射后发生作用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救DKA。中效胰岛素有低精蛋白胰岛素(neutralprotamineHagedorn,NPH,中性精蛋白胰岛素)和慢胰岛素锌混悬液(1enteinsulinzincsuspension)o长效制齐U有精蛋白锌胰岛素注射液(protaminezinc：insulin,PZI,鱼精蛋白锌胰岛素)和特慢胰岛素锌混悬液(ultralenteinsulinzincslaspension)。几种制剂的特点见表8-2-4,速效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；长效胰岛素无明

56、显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。根据来源，目前胰岛素制剂有基因重组人胰岛素和猪胰岛素。人胰岛素比动物来源的胰岛素更少引起免疫反应。胰岛素类似物指氨基酸序列与人胰岛素不同，但仍能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似的分子，目前已有多种不同氨基酸序列及作用特性的胰岛素类似物，可提供更符合临床需要的速效及长效制剂。已在国内上市的有：(1)速效胰岛素类似物：赖脯胰岛素(instalinlispro):将胰岛素B链28位的脯氨酸(Pro)与29位的赖氨酸(Lys)次序颠倒(LysB28ProB29)；门冬胰岛素(insulinaspartt):胰岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代(AspB2

57、8)。上述改变使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，3060分钟达峰，持续25个小时。速效胰岛素类似物可于进餐前注射，起效快、达峰快、作用时间短，更符合进餐时的生理需求。(2)长效胰岛素类似物：甘精胰岛素(insulinglargine):胰岛素A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收。胰岛素Detemir：在胰岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆白蛋白结合而延长其作用。长效胰岛素类似物提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。胰岛素吸入剂：有经肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3种方式，已开始上市。注意事项：当从动物胰岛素改为用人胰岛素制剂时，发生低血糖的危险性增加，应严密观察。胰岛素制剂类型、种类、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和维持时间。腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、