PCI术后胸痛的鉴别诊断及治疗

1、PCI 围手术期胸痛原因主要包括三大类： ? 缺血性胸痛?支架内急性、亚急性血栓形成?慢血流、无再流?边支闭塞?远端血管栓塞? 手术损伤?心包积液?主动脉夹层?纵膈血肿? 其他?支架签张?支架过敏?其他系统疾病?心理因素支架内血栓形成30 天患者的死亡率高达24 小时 -30 天）以及迟发性（大于支架内血栓形成是PCI 最严重的并发症。它的发生率并不高，只有0.5%-1%10%-25% 。根据发生的时间可以分为急性（术后24 小时内）、亚急性（术后术后 30 天）。形成原因 ? 临床因素?内源性血小板活性增加 ?各种临床因素导致的高凝状态；如炎症激活、肾病综合征等?糖尿病?左心室射血分数低?肾

2、功能不全? 病变因素小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变、不稳定病变、狭窄后扩张性病变? 介入操作因素支架过小、支架未完全扩张或支架粘壁不良、多支架重叠或支架过长、支架未完全覆盖夹层或冠状动脉壁内血肿? 药物因素波立维抵抗、过早停用抗血小板药物临床表现>>>> ? 第一线索：症状胸痛程度剧烈、大汗、濒死感、烦躁>>>> ? 第二线索：心电图典型表现：ST 段弓背向上抬高部分患者表现为ST 段压低早期心电图可无动态改变，必须严密观察，及时复查心电图>>>> ? 其他线索血压低、频发室早、室速、室颤 治疗原则 抓紧时间复查

3、冠状动脉造影。在等待过程中可能出现恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克、死亡等，会贻误抢救时机。对于存在以上症状表现的患者，不要存在侥幸心理，只要高度怀疑都应该二次造影予以明确。治疗手段?一般治疗：吸氧、镇痛、升压，维持血压最为重要?反复球囊高压扩张+GPIIb/IIa 受体拮抗剂+血栓抽吸?支架：血栓形成与支架近、远端内膜撕裂，支架未完全覆盖病变有关?静脉溶栓：效果差，支架内血栓大多由血小板组成?必要时IABP 支持?抗血小板药物：阿司匹林、波立维、替格瑞洛慢血流、无再流是指冠脉狭窄已减轻或消失，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象。PCI 时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流

4、明显减慢（TIMI0-1 级）为无再流，TIMI2 级为慢血流，发生率为1%-5% 。临床表现该类患者的临床表现多种多样。常取决于再灌注时间、受累心肌范围、心脏功能、其他冠脉病变严重程度。通常表现为：胸痛、胸闷、大汗、血压下降、心率减慢，心电图ST 段抬高，重者发展为心源性休克或死亡。危险因素? 临床因素?急性心梗再灌注治疗?梗塞后心绞痛?不稳定心绞痛?心源性休克 ?冠脉内大的、富含脂质的斑块?血糖升高 ?高 TG 、 LDL?炎症指标增高? 血管因素?冠脉内血栓病变?大隐静脉桥病变?溃疡病变?接近闭塞病变?扩张性病变? 治疗方式因素?旋磨治疗原则?术者对病变是否发生无再流要有预见性?早发现、

5、早处理?持续用药?直到血流动力学稳定，症状完全缓解，方可转入病房?必要时行IABP 支持治疗治疗手段? 冠脉内给药硝酸甘油、腺苷、合贝爽、异搏定 ? 外周给药多巴胺、肾上腺素、阿托品，维持血流动力学稳定边支闭塞?主支血管PCI 时，边支血管受压、或斑块移位导致边支血管闭塞?胸痛程度不一?心电图：ST 段压低或抬高?心肌酶：增高?治疗：扩冠、抗凝、减低心肌耗氧远端血管栓塞?胸痛程度不重?心电图：可无变化，也可表现为ST 段压低?症状可逐渐缓解?治疗：静脉泵入硝酸酯类药物心包积液? 临床表现：术后胸痛，多与呼吸、姿势有关；血压下降，心率增快、晕厥。? 心电图：可无动态改变。? 床旁超声：心包液性暗

6、区；早期如未发现异常，应定期复查，严密监测。? 治疗手段：?升压、补液?停用抗凝药?心包穿刺引流?外科治疗主动脉夹层、壁内血肿?临床表现：剧烈胸痛、腹痛 ?心电图：无改变?主动脉CT：可确诊?治疗：停用抗凝药、保守治疗、外科手术纵膈血肿?症状：胸痛、胸闷、颈部紧缩感?心电图无改变?胸片：纵膈增宽?颈部增强CT：可确诊?治疗：保守治疗，大多预后良好支架牵拉?多见于放置的支架多、支架直径较大的患者?血管外膜有丰富的神经末梢，受到支架签张导致胸痛?胸部隐痛、持续性、与活动无关?心电图无动态改变?心肌酶正常其他系统疾病? 消化系统?反流性食管炎?胃、十二指肠溃疡 ?慢性胃炎? 呼吸系统?胸膜炎 ?气管炎、气胸 精神心理因素 ?不典型胸痛、心电图