杨明明-冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病2级极高危,阵发性心房颤动

1、药历建立日期：2014年9月20日建立人：陶夏冰姓名杨明明性别男出生日期1939年1月21日住院号2014043035住院时间：2014年9月19日出院时间：2014年10月1日民族：汉族工作单位：怀柔中学联系方式：-联系地址：无锡市锡山区八士镇顾家坝49号身高(cm)171体重(kg)60体重指数(kg/m)20.52血型未查血压(mmHg)110/802体表面积(m)1.73不良嗜好(烟、酒、药物依赖)否认烟酒嗜好。主诉和现病史：主诉：阵发心悸胸闷6年，加重伴出冷汗4天。现病史：患者六年前始出现反复阵发性心悸，伴胸痛，曾多次在本院及院外查心电图提示心房颤动，发作时间短，未予重视。四天前夜间

2、睡眠中突发心悸、胸闷，伴有出冷汗，感头晕、乏力、气短，无背痛及左肩部放射痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，急送至我院急诊，查心肌酶正常，查心电图提示房颤，查头颅CT提示两侧基底节腔隙性梗死，予“地高辛、益心舒”口服，自觉心悸症状有减轻，但未完全缓解，今来我院就诊，为进一步诊治收入院。20大前后短暂左侧肢体活动不利，上肢症状明显，十余分钟后肢体活动恢复正常，但仍感肢体麻木。病程中，患者无咳嗽、咳痰、发热、咯血，尢夜间阵发呼吸困难，无咳粉红泡沫痰，无腹痛、呕血、解黑便，自发病以来，患者食欲睡眠欠佳，大小便正常。查体：T37C,P72次/分，R16次/分，BP132/73mmHg,神志清，呼吸平，无颈

3、静脉怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。双侧挠动脉脉搏强弱不等，脉率不规则。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。辅助检查：心电图(2014.9.15):房颤。心肌酶(2014.9.15):正常。头颅CT(2014.9.15):两侧基底节腔隙性梗夕匕。既往病史：平素体质良好。有血压偏高史(具体不详)。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。既往用药史：无。家族史：家人体健，无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病

4、。无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、肿瘤、精神病等。过敏史：否认药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史:无。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性心房纤颤心功能I级短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞周围神经病变出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2级（极高危）高血压性心脏病阵发性心房颤动心功能n级短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞周围神经病变初始治疗方案分析:开始时间治疗药物结束时间2014.9.19华法林钠片2.5mgpoqd2014.9.272014.9.19低分子量肝素钙注射液（万脉舒）0.4mlihq12h2014.9.232014.9.19胺碘酮片（可达龙）0.2gpotid2014

5、.9.252014.9.19心脑宁胶囊1.35gpotid2014.10.12014.9.190.9%氯化钠注射液10ml+前列地小注射液（凯时）10ugivbid2014.9.302014.9.195%t萄糖注射液250ml+丹参多酚酸盐冻干粉针200mgivgttqd2014.9.30入院后予华法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮复律，心脑宁活血通络，前列地尔扩张脑血管及周围血管，丹参多酚酸盐活血化瘀等治疗。1 .抗凝：几乎所有的房颤患者都有中风的风险，抗凝治疗可以降低这一风险。2012ESC心房颤动诊疗指南指出有1个中风危险因素的房颤患者，建议使用有效的中风预防治疗。患者房颤病史6年，CHADS

6、-VASc积分3分（年龄75岁、冠状动脉粥样硬化性心脏病），2012ESC心房颤动诊疗指南推荐CHADS-VASc积分2分的患者首选华法林抗凝治疗，故该患者入院后立即启动华法林抗凝治疗。华法林为VKA,能抑制肝细胞中凝血因子的合成，还能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能，但其体内抗凝作用需等有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效缓慢。低分子肝素主要通过与抗凝血酶出结合，增强其对活化的na、IXa、Xa、Xia和XUa凝血因子的抑制作用，从而达到抗凝目的，且立即起效。患者既往未接受有效的抗凝治疗，因此入院后给予华法林加低分子肝素的重叠治疗，拟待华法林充分发挥抗凝效果（I

7、NR达标）后再停用肝素。2 .复律：2012ESC心房颤动诊疗指南推荐房颤伴结构性心脏病的患者首选胺碘酮治疗，患者诊断为阵发性心房纤颤及冠状动脉粥样硬化性心脏病，选用胺碘酮复律适合。胺碘酮是多通道阻滞剂，其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，因此它有广泛的抗心律失常作用。3 .活血通络：心脑宁具有活血行气、通络止痛的作用，适用于胸闷刺痛、心悸不宁、头晕目眩等症状，以及冠心病，脑动脉硬化见上述症状者。丹参多酚酸盐具有活血、化瘀、通脉的作用。4 .扩张脑血管及周围血管：前列地

8、尔具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，以脂微球作为药物载体，前列地尔不易失活，且具有靶向特性，能更好的发挥药物特性，适用于慢性动脉闭塞症引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。初始药物治疗方案监护计划：有效性监护：1 .关注患者症状：胸闷、心悸、出冷汗等症状改善情况，饮食、睡眠、二便变化。2 .关注患者体征：监测呼吸、心率、脉搏、血压等基础生命体征，监测心脏部位有无异常杂音，肺部呼吸音及异常杂音等。3 .关注实验室指标：血尿常规、血电解质、肝肾功能、监测血凝、甲状腺功能。4 .关注心电图的变化：是否恢复窦律。安全性监护：1 .华法林与多种食物、药物有相互作用，患者初次使用该药，对其合理饮食

9、及用药进行指导。2 .患者HAS-BLED出血风险积分1分，注意监测凝血功能，并依据INR值调整华法林用量。3 .华法林、低分子肝素均有出血的不良反应，治疗期间关注患者是否有皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、血尿、血便、咯血等，如有异常及时处理。4 .胺碘酮与华法林合用可致出血风险增加，关注患者是否有出血征象。5 .胺碘酮副作用多，最易发生窦性心动过缓、房室传导阻滞，特别是长期大剂量使用和伴有低血钾时，关注患者心电图。6 .胺碘酮可对甲状腺功能有较大影响，可导致甲亢或甲减，使用期间注意检查患者甲状腺功能。7 .胺碘酮可对肝脏有损害作用，使用期间注意关注患者肝药酶动态变化。8 .胺碘酮长期大量使用

10、可能引起过敏性肺炎、肺间质或肺泡纤维性肺炎等，严重者可致死。关注患者是否有气短、干咳、胸痛等症状，是否有血沉增快及血液白细胞增高等，并做肺功能、胸部X线检查。其它主要治疗药物开始时间治疗药物结束时间2014.9.22培喋普利片（雅施达）2mgpoqd2014.10.12014.9.24艾司陛仑片（舒乐安定）1mgpoqdst2014.9.25米氮平片（派迪生）15mgpoqn2014.10.12014.9.25胺碘酮片（可达龙）0.2gpobid2014.9.282014.9.28胺碘酮片（可达龙）0.2gpoqd2014.10.12014.9.28华法林钠片1.25mgpoqn2014.10

11、.1药物治疗日志2014年9月19日患者病情患者因“阵发心悸胸闷6年，加重伴出冷汗4天”入院，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房纤颤、心功能I级、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、周围神经病变。入院后予华法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮复律，心脑宁活血通络，前列地尔扩张脑血管及周围血管，丹参多酚酸盐活血化瘀等治疗，完善相关检查。心电图(2014.9.15):房颤。心肌酶(2014.9.15):正常。头颅CT(2014.9.15):两侧基底节腔隙性梗死。陶夏冰2014年9月21日患者病情入院第3天，患者间断感心悸胸闷，查体：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，

12、未闻及干湿性啰音，心率82次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。血常规(2014.9.20):WBC5.4X109/L,NE%52.4%,LY%35.2%,HGB138g/L,RBC4.41X1012/L,PLT177X109/L。CRP(2014.9.20):<1mg/L。凝血功能(2014.9.20):PT13.8s,APTT44.4s,INR1.19。尿常规(2014.9.20):未见异常。粪常规(2014.9.20):未见异常。肝功能(2014.9.21肾功能(2014.9.21电解质(2014.9.21血脂分析(2014

13、.9.21ALT9U/L,AST16U/L,ALB36.3g/L。BUN5.0mmol/L,Cr-S87.6科mol/L,UA270.2科mol/L。K4.07mmol/L。):TC3.81mmol/L,TG1.12mmol/L,HDL-C0.94mmol/L,LDL-C2.17mmol/L。胸部X线(2014.9.21):两下肺少许索条影。腹部超声(2014.9.21):未见异常。用药分析、建议、监护1 .APTT正常值24-36S，患者APTT44.4S,略有增高，通常受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义，故此数值不具病理意义。2 .患者INR1.19,还未达标，继续予低

14、分子肝素抗凝治疗，注意加强对患者的安全性监护，完善相关检查；因该INR值为患者服用华法林1d后抽血化验，华法林暂不加量，继续关注INR。陶夏冰2014年9月23日患者病情入院第5天，患者昨未感心悸胸闷，查体：BP132/72mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。入院后多次测血压140/90mmHg,明确高血压病诊断。甲状腺三项(2014.9.22):TSH2.34uIU/mL,FT34.32pmol/L,FT411.88pmol/L。pro-BNP(2014.9.22)：461.9p

15、g/ml。凝血功能(2014.9.23):PT23.5s,INR2.00。呼吸道病原体九联检(2014.9.23):未见异常。心脏彩超(2014.9.23):室间隔增厚主动脉瓣增厚、回声增强伴轻度主动脉瓣返流。血管超声(2014.9.23):双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。用药分析、建议、监护1 .患者高血压病诊断明确，加用培喋普利片控制血压，同时延缓心肌重构，协助抗心律失常，注意监测血压。培喋普利可通过抑制血管紧张素转化酶减少血管紧张素II的生物合成，使外周血管扩张及心脏前后负荷减轻，达到降低血压及增加冠脉血供的目的，最终使心肌纤维化减少、心肌细胞凋亡减慢及心室肥厚退缩。2 .复查PT23.5

16、s,INR2.00,2012ESC心房颤动诊疗指南要求VKA治疗时至少70%勺时间INR控制在2.03.0范围内，现患者INR值达标，予停用肝素治疗，注意监测血凝。患者凝血酶原时间延长，与使用华法林和低分子肝素抗凝治疗有关。3 .听诊患者心律齐，复查心电图提示已经转复为窦律，治疗效果理想，继续予胺碘酮维持窦律，心脑宁活血通络，前列地尔扩张脑血管及周围血管，丹参多酚酸盐活血化瘀等治疗，注意加强对患者的安全性监护。陶夏冰2014年9月25日患者病情入院第7天，患者昨夜间睡眠差，伴大汗，未感心悸胸闷，查体：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率6

17、4次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。头颅+颈椎MRI(2014.9.25):双侧额叶少许腔隙性梗死，两侧上颌窦及筛窦炎；颈3-4、4-5椎间盘轻度突出；颈椎退变。用药分析、建议、监护1 .患者夜间睡眠欠佳，予米氮平片促进睡眠。米氮平的抗组织胺受体(H1)特性起着镇静作用，该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，对心血管系统无影响，可用于治疗睡眠欠佳(如早醒)等。2 .«2008胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议的胺碘酮口服预防阵发性房颤发作的使用方法与剂量：用较慢的负荷方法，600mg分次服用、共7d,400mg分次服用、7d,必要时增加剂量或延长负

18、荷时间。口服维持维持量一般为200mg,可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5天。胺碘酮0.3gtid已维持用药一周，今起减为0.2gbid，继续关注患者心电图。陶夏冰2014年9月27日患者病情入院第9天，患者无心悸胸闷，查体：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。凝血功能(2014.9.27):PT46.4s,INR3.87。用药分析、建议、监护患者INR3.87,超出推荐的的治疗范围，参考2013华法林抗凝治疗的中国专家共识，当3.0<I

19、NR<4.5,可适当降低华法林剂量(5%20%或彳服1次，12d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。该患者采取今日暂停华法林，明日起剂量调整为1.25mgqn,处理措施合理，继续注意监测血凝。陶夏冰2014年9月28日患者病情入院第10天，患者无心悸胸闷，查体：BP140/82mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，无锡市人民医院药剂科临床药学室两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、一反跳痛，双下肢无浮肿。24小时动态心电图（2014.9.28）:窦性心动过缓，偶发房性早搏，部分成对，偶发室性早搏，773

20、23/24小时，最慢44次/分，最快75次/分，最长R-R间期：1.52s。用药分析、建议、监护患者动态心电图心率偏慢，与胺碘酮应用有关，调整胺碘酮的剂量为0.2gqd,注意关注心电图。陶夏冰2014年9月30日患者病情入院第12天，患者近几日偶感心悸胸闷，查体：BP130/92mmHg,神志清，呼吸平，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。患者病情好转，予明日出院。用药分析、建议、监护患者3天前查INR3.87,给予华法林剂量调整后未复查，建议复查以确保抗凝治疗的有效、安全。出院带药：培喋普利片（雅施达）2

21、mgpoqd胺碘酮片（可达龙）0.2gpoqd华法林钠片1.25mgpoqd米氮平片（派迪生）15mgpoqd心脑宁胶囊1.35gpotid出院教育：培喋普利片（雅施达）：每天早餐前服用半片。主要不良反应为咳嗽，常为持续性刺激性干咳，停药后干咳消失。如有上述情况，考虑该症状可能由药物引起。其余不良反应有头痛、眩晕、情绪或睡眠紊乱、痛性痉挛、低血压、皮疹、腹痛、厌食、恶心等，嘱患者关注是否有上述症状。胺碘酮（可达龙）：每天早餐前服用1片。其主要不良反应：i心血管：最易发生窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞、房室传导阻滞等，嘱患者定期复查心电图。ii甲状腺：可导致甲亢或甲减，嘱患者关注是否有相关症状

22、，必要时复查甲状腺功能。血肝脏：可有损害作用，嘱患者定期复查肝功能。iv肺：可引起过敏性肺炎、肺间质或肺泡纤维性肺炎等，严重者可致死。嘱患者关注是否有气短、干咳、胸痛等症状，必要时做相关检查。v其他：眼部黄棕色色素沉着、皮肤石板蓝样色素沉着、神经系统反应，如震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征等、胃肠道反应，如便秘、恶心、呕吐、食欲下降等。华法林钠片：每天睡前服用半片。其使用注意事项：i监测凝血功能，INR控制在2.0-3.0,出院后每周监测1次，如持续在目标范围内可逐渐减少至每1-3个月监测1次。ii华法林与多种药物有相互作用。增强华法林作用的药物有阿司匹林、胺碘酮、广谱抗生素、甲状腺素等

23、；减弱华法林作用的药物有维生素K、螺内酯、卡马西平、镇静催眠药等。嘱患者谨慎使用上述药物。iii华法林与多种食物有相互作用。菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、动物肝脏等可减弱华法林的抗凝效果；柚子、鱼油、芒果等可增强华法林的抗凝效果。嘱患者避免长期、大量食用上述食物，饮食上注意荤素搭配、食量恒定。iv外伤、感染、发热、甲亢等疾病可以使华法林的敏感性增强，腹泻可使华法林的敏感性减弱，嘱患者注意上述疾病的及时治疗，并请跟经治医师交代自己正在服用华法林。米氮平片（派迪生）：每天睡前服用半片。其常见的不良反应有食欲增大、体重增加及疲倦、镇静等。陶夏冰药物治疗总结患者因“阵发心悸胸闷6年，加重伴出冷汗4天”入

24、院，入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房纤颤、心功能I级、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、周围神经病变”，共住院12天，出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级（极高危）、高血压性心脏病、阵发性心房颤动、心功能H级、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、周围神经病变”。患者入院后予华法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮复律，心脑宁活血通络，前列地尔扩张脑血管及周围血管，丹参多酚酸盐活血化瘀等治疗。入院第5天明确高血压病诊断，加用培喋普利控制血压；INR2.00达标，停用低分子月f素。入院第9天复查INR3.87，华法林减量使用。经治疗后患者病情稳定，予办理出院。一、治疗方案评价患者抗凝、复

25、律、基础疾病上游治疗均较合理，特别讨论以下几点：房颤为卒中和血栓栓塞的主要危险因素。房颤治疗的关键部分包括卒中风险评估和恰当血栓预防措施。该患者入院后即对其进行了CHADS-VASc评分，积分3分，有抗凝治疗指征。2012ESC心房颤动诊疗指南推荐CHADS-VASc积分2分的患者首选华法林抗凝治疗，医师严格遵循指南要求给予华法林治疗，选药合理。病程中医师定期复查患者的凝血功能，并根据INR值及时调整剂量，治疗合理。但入院第9天因监测INR3.87给予华法林减量后未再复查INR,因华法林直接剂量减半，患者很可能出现INR不达标而达不到抗凝治疗效果。胺碘酮属多通道阻滞剂，具有广泛的抗心律失常作用，且它是2012ESC心房颤动诊疗指南唯一推荐用于存在明显器质性心脏病患者的药物，但其副作用较多，个体反应差异较大，临床使用较为复杂。2008胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议预防阵发性房颤发作的使用方法与剂量：用较慢的负荷方法，600mg分次服用、共7d,400mg分次服用、7d,必要时增加剂量或延长负荷时间。口服维持维持量一般为200mg,可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服