院感科考核标准修订2015DOC

1、长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准2015年修订稿项目考核内容考核标准资料获取方法考核扣分标准得分备注科室管理40分1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。（10分）科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管理小组，分工合理，责任明确。查阅相关资料缺年度计划扣2分；未按计划实施扣4分；无改进措施扣2分；无分析总结扣2分。2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。（20分）查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。现场抽查和查阅相关资料未落实医院感染管理规章制度扣5分;未按标

2、准工作流程执行扣5分;改进措施执行不到位扣5分；相关记录不及时、不完善扣5分。3、根据医院感染管理办法、医院感染监测规范认真开展医院感染监测。（10分）按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。查阅相关资料综合性监测资料不完整扣2分;目标性监测资料不真实扣2分;目标性监测项目不齐全扣2分;重点部位医院感染预防控制措施未落实扣4分。质量管理60分1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。（10分）传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100%，及时率100%，报告率100%。

3、医院感染病例报告在医院感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医院感染报告卡上交院感科。查阅相关资料+随机抽查阳性结果登记反馈不及时扣2分/例；传染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分/例；报告卡填写不规范扣1分/张；活动性肺结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分/例，转诊不到位扣1分/例。报告诊断与病历记录不符扣2分。2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。（10分）建立各项消毒制度，隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。随机抽查3、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（10分）建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度

4、；建立领用台账；定期开展消毒与灭菌效果监测；无过期消毒剂与消毒器械，未使用无证产品。随机抽查4、医疗废物管理规范（10分）配备正确的医疗废物容器、其暂存、处理、交接符合要求。损伤性废物与感染性废物分开收集，医疗废物用黄色塑料袋收集，生活垃圾用黑色塑料袋收集。随机抽查5、手卫生（10分）掌握六步洗手法的步骤和方法。重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率295%；医院全员手卫生依从性295%。随机抽查3-5名工作人员查看消毒制度；查看科室消毒处理记录； 抽查医务人员隔离技术掌握是否全面；是否有醒目标识；抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。1项不符合要求扣2分/

5、次。查看消毒剂、消毒器械领用登记、存放等制度;查看科室领用台账；查有无过期物品； 查监测消毒记录；查看使用后处理是否正确。1项不合要求扣2分/次。抽查医疗废物管理制度与操作流程掌握情况不熟悉扣2分；未用防渗漏容器收集扣2分；医疗废物分类收集不符合要求扣2分;科室与后勤或后勤与瀚阳公司交接记录不符合要求扣2分;暂存间处理不符合要求扣2分。手卫生设施（流动水、洗手剂、干手设施等）不符合要求扣2分;医务人员手卫生方法不符合要求扣2分;手卫生依从性和正确性不符合要求扣2分,缺监测或整改分析记录扣2分。6、院感培训（10分）制定科内人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。每月组织消毒隔离、传染病诊断

6、标准、院感诊断标准等院感知识培训1次。培训内容真实、记录完整、查阅相关资料查看记录是否达到规定要求。少1次培训扣5分，缺记录1次扣2分、培训内容不真实、记录不完整、不及时扣2分。医院感染重点部门的管理（100分）及时。口腔科（10分）工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。现场抽查查看个人防护、器械使用和用后处置情况。1项不合要求扣2分。手术室（10分）有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、

7、等环节操作流程符合要求、有记录。现场抽查现场查看是否建立SSI控制措施，并落实；是否开展医院感染监测，查看记录资料。腔镜清洗建筑布局是否符合要求，随机抽查腔镜管腔清洗情况。1项不合要求扣2分。重症监护室（10分）有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标性监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。现场抽查现场查看是否开展目标性监测；是否有感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实情况。1项不合要求扣2分。产房（10分）流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到

8、位。医疗废物处理符合要求。随机抽查现场查看流程、功能用房；隔离措施、个人防护落实是否到位；医疗废物处理是否符合要求。1项不合要求扣2分。内镜室（10分）布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有相关部门颁发的岗位培训证；有内镜使用及清洗消毒质量监测记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。随机抽查查看流程；人员有无岗位培训证；有无内镜清洗消毒质量监测记录；个人防护是否到位；内镜检查与消毒记录；消毒剂的使用量与内镜检查数量是否吻合。1项不合要求扣2分。消毒供应中心（10分）CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得

9、自行清洗、打包。操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。随机抽查现场实时查看，十个环节的过程控制；随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳情况。1项不合要求扣2分。药械科：一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（10分）有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。存放及用后处理符合相关法律法规要求。随机抽查查看相关制度和措施；查看消毒器械的国家资质审核记录；临床科室现场查看。1项不合要

10、求扣2分。后勤科：医疗废物及污水管理（10分）建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。专职人员防护措施到位。每年有体检记录。有合格污水处理装置，污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）医疗废物处理。医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通

11、过环保部门评价。随机抽查查阅资料、制度和操作流程；有无应急预案。查看专职人员培训记录。污水处理有无装置合格证书、排放监测记录，检查记录。查看防护用品和体检记录。1项不合要求扣2分。检验科：微生物实验室、输血科、病理科管理（10分）科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。随机抽查现场查看实验室、输血科、病理科等科室布局流程；抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握情况；消毒隔离措施是否落实，记录是否完善。1项不合要求扣2分。门急诊+公卫中心（10分）按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传