城镇职工医疗保险政策学习

1、会计学1城镇职工医疗保险政策学习城镇职工医疗保险政策学习现行的城镇职工医疗保险政策现行的城镇职工医疗保险政策基本医疗保险个人帐户划入标准及使用基本医疗保险个人帐户划入标准及使用 统筹基金的使用及支付标准统筹基金的使用及支付标准 办理医疗保险相关业务的操作规程办理医疗保险相关业务的操作规程转诊转院有关规定转诊转院有关规定 关于特殊检查治疗的规定关于特殊检查治疗的规定 XX市现行的城镇职工医疗保险政策分六个层次：城镇职工基本医疗保险，大病统筹保险、困难企业职工医疗保险、置换身份人员医疗保险，灵活就业人员医疗保险，离休建老人员医疗费用单独统筹 。各层次的区别如下：层次参保对象缴费标准待遇城镇城镇职工

2、职工基本基本医保医保全市城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、乡镇企业、农垦企业职工，外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工（含临时工），外商投资企业的中方职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员以职工上年度工资总额为缴费基数，按10%比例缴纳，其中单位缴8%，个人缴2%统帐结合，统筹基金最高支付限额为5万元大病大病统筹统筹参加基本医疗保险的单位和个人同时参加大病统筹保险按当地上年度在岗职工社会平均工资0.5%标准缴纳，单位和参保人各缴纳50%，以个人身份参保的全额由自己承担不设个人帐户，大病统筹基金最高支付限额15万元。困难困难企业企业医保医保一个年度

3、内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元置换置换身份身份人员人员医保医保按照基本医疗保险范围已参保的单位中因企业改制，置换身份而终止劳动关系的人员基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元 灵活灵活 就业就业 人员人员 医保医保劳动年龄以内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业的国有企业下岗企业人

4、员；机关事企单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员，不受户籍限制基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元离休离休建老建老人员人员医保医保按照XX市城镇职工基本医疗保险实施方案规定的施行范围中各单位的离休人员、老红军、建老人员每人每年18000元每人每年3600元个人帐户，国家医保政策规定范围内全额记帐3434岁以下在职职工岁以下在职职工 3.2% 3.2% 35-4435-44岁在职职工岁在职职工 3.5% 3.5% 4545岁以上在职职工岁以上在职职工

5、 4% 4% 退休人员退休人员 5% 5% 个人帐户的使用个人帐户的使用 个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付标准及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存使用和继承。基本医基本医疗保险疗保险住院起付标准住院起付标准起付标准以上住院医疗费用由统筹起付标准以上住院医疗费用由统筹基金支付基金支付统筹基金支付比例（统筹基金支付比例（%）首首 次次第二第二次次二次以上每次二次以上每次三三级级医医院院二级及二级及二级以二级以下医院下医院不分不分级别级别按困企按困企政策参政策参保人员保人员其他其他人员人员层次层次人员人员 类别类别基本医疗保基本医疗保险险困难企业医保困难企

6、业医保三三级级医医院院二级二级及二及二级以级以下医下医院院三级三级医院医院二级及二级及二级以二级以下医院下医院在职在职85908085300元元200元元100元元100元元0退休退休90958590大病统大病统筹保险筹保险基本医疗统筹基金最高支付限额（基本医疗统筹基金最高支付限额（5万元万元）以上部分医疗费用由大病统筹基金）以上部分医疗费用由大病统筹基金按按90%比例支付，大病统筹基金最高支付限额为比例支付，大病统筹基金最高支付限额为15万元万元。个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围个人帐户不足支付时由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范

7、围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥治疗2、恶性肿瘤3、精神病4、再生障碍性贫血5、肺结核病6、血友病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合症9、慢性肝炎10系统性硬皮症11、重症肌无力12、类风湿性关节炎13、高血压14、糖尿病15冠状动脉粥样硬化心脏病补助对象补助对象个人负担医疗个人负担医疗费（元）费（元）补助比例（补助比例（%）年度内个人年度内个人负担医疗费负担医疗费用（含个人用（含个人先自付、起先自付、起付标准、个付标准、个人按比例负人按比例负担费用）担费用）8000元以元以上人员上人员8000-10000部分部分3010001-20000部分部分4020001以上部以上部分

8、分502 2、企业置换身份人员接续医疗保险、企业置换身份人员接续医疗保险，需携带置换身份协议书原件及复，需携带置换身份协议书原件及复印件、本人身份证、医疗病历本或印件、本人身份证、医疗病历本或医疗保险卡。医疗保险卡。3 3、城镇灵活就业人员参加医疗保险、城镇灵活就业人员参加医疗保险，需携带本人身份证，壹张近期免，需携带本人身份证，壹张近期免冠照片和户口本，原已参保人员需冠照片和户口本，原已参保人员需带医疗病历本或医疗保险卡。带医疗病历本或医疗保险卡。2 2、在职转退休，由单位填报、在职转退休，由单位填报九江市企业九江市企业职工医疗保险人员变动情况表职工医疗保险人员变动情况表携带退休携带退休审批

9、表和养老待遇审批表，医疗科核定其审批表和养老待遇审批表，医疗科核定其缴费年限，达不到缴费年限规定的，一次缴费年限，达不到缴费年限规定的，一次性补缴后办理退休手续。性补缴后办理退休手续。3 3、参保人员死亡，转移终止的，由单位填、参保人员死亡，转移终止的，由单位填写写九江市企业职工医疗保险人员变动情九江市企业职工医疗保险人员变动情况表况表，医保科办理终止手续，从次月起，医保科办理终止手续，从次月起核减收缴计划数。终止人员个人账户有结核减收缴计划数。终止人员个人账户有结余的，可继承或一次性返还。余的，可继承或一次性返还。3 3、漏保、停保、中断人员，须补、漏保、停保、中断人员，须补缴停保期间的费用

10、后方可办理参保缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续，中断缴费人员以单位及续保手续，中断缴费人员以单位参保的按当期缴费基数的参保的按当期缴费基数的3%3%补缴，补缴，以个人身份参保的按当期执行的上以个人身份参保的按当期执行的上年度社平工资的年度社平工资的3%3%补缴，所补缴费补缴，所补缴费用只用于计算缴费年限。用只用于计算缴费年限。类类 别别缴费年限必须符合的条件缴费年限必须符合的条件说说 明明单位参单位参保人员保人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、女满年、女满25年年（累计缴费年限（累计缴费年限=视同缴费年限视同缴费年限+实实际缴费年限）际缴费年限）95年元月以前国家认定年元月以前

11、国家认定的工龄和从其他统筹系的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计统转入的缴费年限均计为视同缴费年限为视同缴费年限置换身置换身份人员份人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、年、女满女满25年（累计缴费年限年（累计缴费年限=视同缴费年限视同缴费年限+实际缴费实际缴费年限）年限）实际缴实际缴费年限费年限不低于不低于15年年95年元月以前国家认定年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计统转入的缴费年限均计为视同缴费年限为视同缴费年限灵活就灵活就业人员业人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、年、女满女满25年（累计缴费年限年（累计缴费年限=视同缴费年

12、限视同缴费年限+实际缴费实际缴费年限）年限）实际缴实际缴费年限费年限不低于不低于15年年从其他统筹系统转入的从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费缴费年限计为视同缴费年限年限用人单位（或个人）填写医疗费用申报表，一式三联并签字盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申 报 资 料不 同 类 别 费 用 报 销 需 提 供 的 其 他 资 料门门 诊诊住住 院院本市现本市现金金报销报销转外地转外地费用费用探亲急探亲急诊费用诊费用异地安异地安置费用置费用门诊门诊病历、病历、处方、处方、发票、发票、慢性慢性病卡病卡出院出院小结、小结、费用费用清单、清单、发票发票提供医提供医院医保院医保

13、办审批办审批的外配的外配处方和处方和特检审特检审批表批表提供本提供本市定点市定点医疗机医疗机构审批构审批的转诊的转诊单单提供单位提供单位或社区开或社区开出的探亲出的探亲证明证明提供提供“异异地安置卡地安置卡” 所有 一个季度组织 资料 召开一次专家 鉴定会 鉴定通过人员 带病历记录、出院小结、检查报告单、申报表 定点医院医保办审核盖章 社保局医疗科 发放证卡 录入计算机 门诊就诊个人帐户不足支付时由统筹基金按规定比例支付 3、肿瘤热疗、免疫治疗、介入治疗、肿瘤热疗、免疫治疗、介入治疗、快中子治疗、手术特殊材料费、收费快中子治疗、手术特殊材料费、收费在在300元以上手术室特殊设备、化疗元以上手术

14、室特殊设备、化疗泵。泵。v个人先自付个人先自付20%的单次住院医疗费用的单次住院医疗费用 组织器官移植、安装人工器官和体组织器官移植、安装人工器官和体内置放材料、心脏搭桥术、心导管球内置放材料、心脏搭桥术、心导管球囊扩大术、心脏激光打孔术、心脏消囊扩大术、心脏激光打孔术、心脏消融术、超声乳化术、心脏起博器、心融术、超声乳化术、心脏起博器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等。喉、血管支架等。类类 别别缴费年限必须符合的条件缴费年限必须符合的条件说说 明明单位参单位参保人员保人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、女满年、女满25年年（累计缴费年限

15、（累计缴费年限=视同缴费年限视同缴费年限+实实际缴费年限）际缴费年限）95年元月以前国家认定年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计统转入的缴费年限均计为视同缴费年限为视同缴费年限置换身置换身份人员份人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、年、女满女满25年（累计缴费年限年（累计缴费年限=视同缴费年限视同缴费年限+实际缴费实际缴费年限）年限）实际缴实际缴费年限费年限不低于不低于15年年95年元月以前国家认定年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计统转入的缴费年限均计为视同缴费年限为视同缴费年限灵活就灵活就业人员业人员累计缴费年限男满累计缴费年限男满30年、年、女满女满25年（累计缴费年限年（累计缴费年限=视同缴费年限视同缴费年限+实际缴费实际缴费年限）年限）实际缴实际缴费年限费年限不低于不低于15年年从其他统筹系统转入的从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费缴费年限计为视同缴费年限年限用人单位（或个人）填写医疗费用申报表，一式三联并签字盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申 报 资 料不 同 类 别 费