膝关节韧带损伤的MRI诊断

1、范国光范国光中国医科大学第二临床学院放射科中国医科大学第二临床学院放射科l前交叉韧带（前交叉韧带（ACL）为膝关节最易受损的韧带。）为膝关节最易受损的韧带。lACL损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕裂，骨关节炎裂，骨关节炎l诊断方法包括：根据病史，体检以及诊断方法包括：根据病史，体检以及MRI，关，关节镜为诊断金标准，但价格昂贵。节镜为诊断金标准，但价格昂贵。lMRI诊断敏感性诊断敏感性87-96%，特异性，特异性88-93%。同。同时可避免不必要的关节镜检查的病人数目。时可避免不必要的关节镜检查的病人数目。解剖学解剖学l前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密

2、纤维带。前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密纤维带。长约长约3.5cm,横径横径1cm。起于外侧股骨髁后内侧，。起于外侧股骨髁后内侧，经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨前缘后约前缘后约23mm处与胫骨结合（即内侧髁间隆处与胫骨结合（即内侧髁间隆起的前外侧）。起的前外侧）。lACL由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇形分布。形分布。lACL为滑膜外，关节囊内韧带为滑膜外，关节囊内韧带 MR上上ACL前方与前方与PCL后方常有滑液包绕。后方常有滑液包绕。 急性急性ACL损伤关节腔积血常出现延迟。损伤关节腔积血常出现延迟

3、。MRI检查技术l合理的合理的MR参数图像应清晰显示半月板，关节软骨，骨参数图像应清晰显示半月板，关节软骨，骨及韧带结构。及韧带结构。l矢状位图像有利于评价与观察矢状位图像有利于评价与观察ACL全貌；冠状位有利全貌；冠状位有利于评价于评价ACL近侧撕裂；轴位有利于观察近侧撕裂；轴位有利于观察ACL的近侧及的近侧及中间部分，同时可避免部分容积效应所引起的股骨髁中间部分，同时可避免部分容积效应所引起的股骨髁间嵴的近端间嵴的近端ACL假象出现。假象出现。lACL以以T2WI显示效果佳，尤其是显示效果佳，尤其是FSE脂肪饱和脂肪饱和T2WI序列为首选。序列为首选。l少数可应用平行于少数可应用平行于AC

4、L长轴的双斜位（斜矢状），层长轴的双斜位（斜矢状），层厚厚3mm，适用于过于屈曲的膝关节。，适用于过于屈曲的膝关节。股骨髁部分容积效应ACL假性撕裂(假肿瘤症) TR/TE 1200/20正常ACL MR表现l矢状位矢状位ACL规整，笔直，轻微屈曲的膝关节其规整，笔直，轻微屈曲的膝关节其下缘可轻微锯齿状凹陷。下缘可轻微锯齿状凹陷。l呈低呈低-中等信号，高于中等信号，高于PCL。远端信号相对增。远端信号相对增高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。l冠状位髁间窝部位冠状位髁间窝部位ACL向外侧突，向外侧突，PCL向内侧向内侧突。突。l轴位近端表现为股骨髁间窝外

5、侧椭圆形低信号轴位近端表现为股骨髁间窝外侧椭圆形低信号带带，接近胫骨呈扇形分布的纤维束。接近胫骨呈扇形分布的纤维束。l5-19%正常正常ACL矢状位显示不佳，以矢状位显示不佳，以T1WI及及GRE序列为著。序列为著。TR/TE1200/20 Axial fat-saturated neutral-weighted MRI shows the normal linear low signal intensity ACL adjacent to the lateral bony wall of the upper intercondylar notch (arrow). 急性损伤的MRI表现多数多

6、数ACL撕裂发生在中部撕裂发生在中部(70%) ；7-20%发生在发生在近端；少数（近端；少数（3-10%）发生在胫骨附着处。）发生在胫骨附着处。ACL撕裂的直接征像撕裂的直接征像l中断，中断，T2WI信号增高，突然成角或扭曲，移信号增高，突然成角或扭曲，移位以及走行异常位以及走行异常l常见表现为韧带模糊或消失常见表现为韧带模糊或消失,被云絮状局灶性被云絮状局灶性出血或水肿所替代。出血或水肿所替代。l急性撕裂表现为韧带增粗及信号增加，如纤维急性撕裂表现为韧带增粗及信号增加，如纤维束未受损称之为束未受损称之为“间质撕裂间质撕裂”。应与韧带内粘。应与韧带内粘液样变性相鉴别。液样变性相鉴别。急性撕裂

7、直接征像:髁间韧带区被水肿出血代替急性撕裂韧带近端部分中断并被高信号代替扭曲中部突然成角髁见韧带短缩,扭曲周围水肿包绕TR/TE3816/54 模糊显示不清大量关节积液及Baker cyst ACL撕裂的间接征像撕裂的间接征像l直接征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断直接征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断（特异性（特异性80%）。）。l包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，胫前包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，胫前骨折及挫伤。骨折及挫伤。l轴移性骨挫伤：由于轴移性骨挫伤：由于ACL损伤支点移动机制可导致特损伤支点移动机制可导致特征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤征性的

8、胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤-胫骨前移胫骨前移-股骨外旋股骨外旋 损伤部位：外侧半月板前角上方（关节屈曲损伤部位：外侧半月板前角上方（关节屈曲-偏后）偏后）l骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨折带或皮质轮廓变骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨折带或皮质轮廓变形。形。 轻者，轻者，6周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至软骨下骨塌陷。周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至软骨下骨塌陷。间接征像:轴移性骨挫伤二者同时出现-ACL损伤机率大ACL骨接合部挫伤-儿童常见l胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于观察。胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于观察。 若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切

9、线间距大于5mm，容易合并，容易合并ACL急慢性撕裂。急慢性撕裂。l韧带附着处胫骨撕脱性骨折韧带附着处胫骨撕脱性骨折 Segond骨折：骨折：75-100%合并合并ACL撕裂。为与一侧胫撕裂。为与一侧胫骨皮质平行呈椭圆形骨碎片，大小骨皮质平行呈椭圆形骨碎片，大小3x10mm。距胫骨。距胫骨平台约平台约4mm。不易观察，骨髓水肿。不易观察，骨髓水肿-后期与皮质愈合后期与皮质愈合l腓骨近端撕脱性骨折腓骨近端撕脱性骨折l其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三角区无滑膜隐窝：积液角区无滑膜隐窝：积液-提示韧带损伤；合并其提示韧带损伤；合并其他韧带撕裂他韧带撕裂

10、l其他非特异性表现：其他非特异性表现： ACL区水肿区水肿Segond骨折:75-100%合并ACL损伤PCL冗余也可为ACL间接征像但诊断价值有限ACL部分撕裂前后交叉韧带交叉部下方三角区积液-提示韧带损伤慢性损伤的MRI表现l除骨挫伤与水肿外，其表现与急性相似。除骨挫伤与水肿外，其表现与急性相似。慢性ACL撕裂l最常见征像最常见征像-ACL节段性碎裂，完全不显示见于髁间脂节段性碎裂，完全不显示见于髁间脂肪信号所替代。肪信号所替代。l另一常见征像：另一常见征像：ACL与与PCL粘连一起。常合并有胫骨粘连一起。常合并有胫骨前移。前移。l不伴有胫骨前移的慢性撕裂不伴有胫骨前移的慢性撕裂MR诊断较

11、为困难，其原因诊断较为困难，其原因为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。l大多数情况下，韧带纤细大多数情况下，韧带纤细,扭曲或成角可能是慢性撕裂扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。的唯一征像。箭头:PCLACL被脂肪填充-髁间空虚症慢性撕裂慢性撕裂类似正常但近端较细ACL粘液样变性l粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂l病因不清，常为韧带退行性变的一部分。病因不清，常为韧带退行性变的一部分。lMR表现主要有两个征像：表现主要有两个征像： 沿沿ACL长轴方向的长椭圆形囊性病变长轴方向的长椭圆形囊性病变-

12、常诊常诊断为慢性撕裂断为慢性撕裂 ACL增粗并在正常增粗并在正常ACL中间出现界限不清的中间出现界限不清的高信号带高信号带-“芹菜蒂芹菜蒂”-常诊断为间质性撕裂常诊断为间质性撕裂解剖学解剖学lPCL为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲时防止胫骨后移。时防止胫骨后移。 前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸展。前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸展。 与与ACL一起可防止胫骨内旋。一起可防止胫骨内旋。/ 防止膝外翻与内翻畸形防止膝外翻与内翻畸形l半月板起于内侧股骨髁的外侧面，平均长度半月板起于内侧股骨髁的外侧面，平均长度38mm38mm，正，

13、正中平均宽度中平均宽度1313mmmm。股骨部分上缘平坦，下缘凸出股骨部分上缘平坦，下缘凸出- -构成股骨髁内侧关节面形态构成股骨髁内侧关节面形态胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分l垂直走行的垂直走行的PCLPCL纤维束比斜行的纤维束比斜行的ACLACL数目多数目多2 2倍，具有较倍，具有较强的牵拉力，不易受损。强的牵拉力，不易受损。病理分类及发病率病理分类及发病率lPCL撕裂分为孤立性（撕裂分为孤立性（3%）和复合性（）和复合性（97%）l孤立性撕裂分部分撕裂（孤立性撕裂分部分撕裂（I，II度）和完全撕裂（度）和完全撕裂（

14、III度）度） I度：胫骨向后半脱位度：胫骨向后半脱位1-5；II度：度：5-10；III度：度：10mml孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗lPCL损伤占膝关节损伤的损伤占膝关节损伤的3-20%（发病率（发病率ACL65%；MCL50%，内侧半月板，内侧半月板30%）l损伤部位：中部损伤部位：中部-最常见损伤部位，其次为近股骨近端最常见损伤部位，其次为近股骨近端 胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生 撕脱骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合撕脱骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合 处撕裂处撕裂 MRI检查技术l三维

15、成像技术便于观察全貌三维成像技术便于观察全貌l膝线圈可提高信噪比膝线圈可提高信噪比l高场强小视野（高场强小视野（10-14cm）提高空间分辨力）提高空间分辨力l矢状斜位扫描较为敏感矢状斜位扫描较为敏感l标准：标准：SE FSE或或+脂肪抑制脂肪抑制lSTIR：T14000/TE 18/TI 140lT2*：二维傅立叶转换梯度回波图像：二维傅立叶转换梯度回波图像 TR400/TE20/翻翻转角转角20-30 正常PCL MR表现l单一或连续两个矢状层面可显示单一或连续两个矢状层面可显示PCL全貌，但单一冠全貌，但单一冠状位不易显示状位不易显示-提示韧带垂直走行，可能与韧带撕裂继提示韧带垂直走行，

16、可能与韧带撕裂继发引起的韧带前部缩短及韧带屈曲发引起的韧带前部缩短及韧带屈曲l正常正常PCL呈均一的低信号带，缺乏条纹状信号，与呈均一的低信号带，缺乏条纹状信号，与ACL 不同（股骨附着处除外）不同（股骨附着处除外）-其信号其信号ACLl正常正常PCL形态取决于形态取决于ACL完整性及关节屈曲程度完整性及关节屈曲程度 外展位及轻度屈曲位外展位及轻度屈曲位-其后缘轻度凸出其后缘轻度凸出 屈曲位屈曲位-韧带紧张，轻微变薄韧带紧张，轻微变薄l两束韧带：两束韧带： Wrisberg韧带韧带-斜行低信号纤维带，走行外侧半月板后角至斜行低信号纤维带，走行外侧半月板后角至股骨内侧髁之间股骨内侧髁之间 Hum

17、phrey韧带韧带-位于位于PCL前部，起始于同一平面前部，起始于同一平面 正常部分显示,信号较ACL低外展位及轻度屈曲位-其后缘轻度凸出PD:胫骨结合部-关节面后方垂直股骨结合部-Wrisberg韧带PCL撕裂的 MR表现l分为韧带内撕裂，部分撕裂，完全撕裂分为韧带内撕裂，部分撕裂，完全撕裂l韧带内撕裂韧带内撕裂 为间质性撕裂（局限于韧带内）为间质性撕裂（局限于韧带内） 出血及水肿出血及水肿-T2WI信号增高（不均匀性增高）信号增高（不均匀性增高） 病变可累及韧带的大部分，引起韧带弥漫性增粗，病变可累及韧带的大部分，引起韧带弥漫性增粗，但外缘清晰但外缘清晰l部分撕裂部分撕裂 部分性撕裂表现为

18、韧带内偏心性高信号部分性撕裂表现为韧带内偏心性高信号, 此高信号此高信号可向边缘部扩展，在可向边缘部扩展，在T2WI出现韧带的中断；部分出现韧带的中断；部分正常韧带纤维可保留。正常韧带纤维可保留。 也可表现为韧带边缘周围长也可表现为韧带边缘周围长T1长长T2环形信号环，代环形信号环，代表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分结构可表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分结构可存留。存留。起始部部分撕裂:T2WI更清晰部分撕裂:最好两个以上位置证实l完全撕裂完全撕裂 韧带部分结构完全消失，相应部位由于出血和水肿韧带部分结构完全消失，相应部位由于出血和水肿使韧带边缘模糊。使韧带边缘模糊。 韧带与骨结合

19、部韧带结构消失，被局灶性出血和水韧带与骨结合部韧带结构消失，被局灶性出血和水肿所替代。肿所替代。起始部完全性撕裂l撕脱伤撕脱伤 常累及韧带胫骨结合部常累及韧带胫骨结合部 PCL及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩 骨折部位骨髓水肿骨折部位骨髓水肿 骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代 相应的骨改变包括：相应的骨改变包括： 伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤 过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前部骨挫伤过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前部骨挫伤 慢性撕裂包括：慢性撕裂包括： T2W

20、I轻度弥漫性信号增高轻度弥漫性信号增高 韧带匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直韧带匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直l急性损伤后可自我修复急性损伤后可自我修复:韧带可恢复连续性并韧带可恢复连续性并被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带均呈低信号，会出现影像与临床体症上的矛盾。均呈低信号，会出现影像与临床体症上的矛盾。lMR诊断限度： PCL损伤临床症状轻微，与损伤临床症状轻微，与ACL不同，易忽视不同，易忽视 关节腔积血发生缓慢，容易使诊断不及时关节腔积血发生缓慢，容易使诊断不及时 出现软组织肿胀特别是胫骨前部淤血有时是出现软组织肿胀特别是胫骨前部淤血有时

21、是PCL损损伤的唯一间接征像，此时应仔细观察各个层面，避伤的唯一间接征像，此时应仔细观察各个层面，避免遗漏病变的直接征像免遗漏病变的直接征像l鉴别诊断：鉴别诊断： 嗜酸性变性：嗜酸性变性： 与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内短与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内短T1短短T2信号（信号（T2信号缺失）信号缺失） 其轮廓与边界清晰其轮廓与边界清晰/常见于老年人常见于老年人 磁敏感效应磁敏感效应 短短TE图像正常图像正常PCL向上倾斜走行部位可出现高向上倾斜走行部位可出现高信号，与撕裂类似。信号，与撕裂类似。 应用长应用长TE序列可将正常韧带与真正撕裂加以鉴序列可将正常韧带与真正撕裂加以鉴别（高信号

22、持续存在别（高信号持续存在-撕裂；消失撕裂；消失-伪影）伪影）解剖学lMCL：8-11cm长，长，10-15mm宽。起始于股骨内侧髁宽。起始于股骨内侧髁上方上方5cm处，止于内侧胫骨干骺部关节下处，止于内侧胫骨干骺部关节下6-7cm处。处。由三层膝关节内侧支持韧带组成：由三层膝关节内侧支持韧带组成： I层层-表层，由小腿筋膜组成；表层，由小腿筋膜组成；II层中间层（层中间层（MCL垂直部分）；垂直部分）；III层层-深层，由内囊韧带及半月板股骨韧带组成深层，由内囊韧带及半月板股骨韧带组成 II，III层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。I，II层前端融层前端

23、融合构成髌骨内侧支持带合构成髌骨内侧支持带 II，III层向后融合构成层向后融合构成MCL的后倾斜韧带的后倾斜韧带lMCL由两部分组成：前垂直部分由两部分组成：前垂直部分+后倾斜部分后倾斜部分lLCL：5-7cm长，位于关节囊外，与半月板游离。起长，位于关节囊外，与半月板游离。起于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头前垂直部分+后倾斜部分l影像应考虑的问题：影像应考虑的问题： MCL撕裂：撕裂： 内侧半月板撕裂内侧半月板撕裂 内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折 鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎 与与II，III层滑囊炎层滑囊炎

24、MR鉴别鉴别 LCL撕裂：撕裂： 外侧半月板撕裂外侧半月板撕裂 外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折MRI检查技术l常规：常规：SE T1WI及及T2WIl水肿：水肿：FSE T2脂肪抑制序列及短脂肪抑制序列及短TE STIR序列序列l韧带：韧带：GRE PD 脂肪抑制序列脂肪抑制序列l冠状位显示内外侧副韧带最佳，矢状及轴位像可提供冠状位显示内外侧副韧带最佳，矢状及轴位像可提供参考参考正常 MR表现lMCL 前部（垂直部）及后部（倾斜部）冠状位可清晰显示：表现前部（垂直部）及后部（倾斜部）冠状位可清晰显示：表现股骨内上髁与内侧胫骨干骺部之间的薄层，紧张的低信号带

25、股骨内上髁与内侧胫骨干骺部之间的薄层，紧张的低信号带（与骨内侧缘平行并紧密相邻），边界清晰。其周围全长可（与骨内侧缘平行并紧密相邻），边界清晰。其周围全长可绕以短绕以短T1的纤维脂肪成分。的纤维脂肪成分。 最佳显示部位：髁间（最佳显示部位：髁间（ACL远端骨结合部）远端骨结合部） 注意：位于注意：位于II，III层间疏松的结缔组织（层间疏松的结缔组织（T1高信号），可使韧高信号），可使韧带新信号不均。类似撕裂带新信号不均。类似撕裂lLCL 整个整个LCL不能在单一层面冠状位显示（有向后走行成分不能在单一层面冠状位显示（有向后走行成分-弓形弓形韧带）韧带） 表现为从股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨头的薄层，表现为从股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨