合理使用磺脲类降糖药物ppt课件

1、合理运用磺脲类药物合理运用磺脲类药物2019IDF 和和2019ADA/EASD指南指南关于磺脲类药物的引荐关于磺脲类药物的引荐糖尿病危险要素的全面控制糖尿病危险要素的全面控制危险要素危险要素 控制目的控制目的HbA1c HbA1c 6.5% 6.5%BP BP 130/80mmHg130/80mmHgLDL-c 2.5 LDL-c 2.5 mmol/l (95 mg/dl) mmol/l (95 mg/dl) TG 2.3 TG 2.3 mmol/l(200 mg/dl) mmol/l(1.0 HDL-c 1.0 mmol/l (39 mg/dl)mmol/l (39 mg/dl)2019I

2、DF口服降糖药口服降糖药-规范保健规范保健OA4加用格列酮类：二甲双胍或加用格列酮类：二甲双胍或 磺脲类药物根底上加用，或在二甲双胍结合磺脲类药物磺脲类药物根底上加用，或在二甲双胍结合磺脲类药物的根底上加用的根底上加用(格列酮类在心衰及能够发生明显水肿忌讳格列酮类在心衰及能够发生明显水肿忌讳)OA5加用加用葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 有助进一步降糖有助进一步降糖OA6逐渐添加药物剂量及结合其它口服药，直到血糖到达控制目的逐渐添加药物剂量及结合其它口服药，直到血糖到达控制目的当饮食运动等方式干涉失败当饮食运动等方式干涉失败OA1HbA1c 6.5%正常体重的正常体重的2型糖尿病患者型糖尿病

3、患者肥胖的肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者无肾功能损伤无肾功能损伤有肾损害有肾损害eGFR6.5%首先开场二甲双胍治疗递首先开场二甲双胍治疗递增剂量增剂量 需求时加磺脲需求时加磺脲加用磺脲类药物治疗加用磺脲类药物治疗开场磺脲类药物及开场磺脲类药物及/或或二甲双胍治疗二甲双胍治疗一天一次磺脲类药物以改善依从性一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以顺应生活方式的灵敏性或采用格列奈类以顺应生活方式的灵敏性OA3OA2开场或调整开场或调整OAD时每时每2-6月监测反响月监测反响IDF 2019ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗ADA Goals for Glycemic Con

4、trol in Type 2 DiabetesADA： 2型糖尿病血糖控制的目的型糖尿病血糖控制的目的磺脲类降糖药的临床特性磺脲类降糖药的临床特性UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降相对危险下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21

5、%37%14%19%16%43%不同干涉措施和不同干涉措施和HbA1cHbA1c下降幅度下降幅度 磺脲类药物仍是降糖才干最强的口磺脲类药物仍是降糖才干最强的口服药物服药物干预措施干预措施HbA1c下降幅度（）下降幅度（）磺脲类药物磺脲类药物1.5-2.0双胍类药物双胍类药物1.5-2.0格列酮类药物格列酮类药物1.0-1.5格列奈类药物格列奈类药物0.5-1.5糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-1.0胰岛素胰岛素不等不等SMBGSMUG0.17SMBG0.4MNT(饮食治疗饮食治疗)1.0-2.0运动（不影响体重）运动（不影响体重）0.66磺脲类药物降糖作用的特点磺脲类药物降糖作用的特点空腹血糖

6、越高，降糖幅度越大空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性依赖性 格列吡嗪控释片在药理剂量时，每日口服一次维持格列吡嗪控释片在药理剂量时，每日口服一次维持2424小时较低的血药浓度，由于它们刺激胰岛素分泌还与小时较低的血药浓度，由于它们刺激胰岛素分泌还与进餐有关，因此可获得较普通剂型类似或更稳定的血进餐有关，因此可获得较普通剂型类似或更稳定的血糖控制，低血糖事件发生也少糖控制，低血糖事件发生也少 葡萄糖依赖作用葡萄糖依赖作用磺脲药物对胰岛磺脲药物对胰岛细胞的刺激效应细胞的刺激效应 在一定程度上还受血糖浓度的影响在一定程度上

7、还受血糖浓度的影响格列吡嗪具备开发控释制剂特点格列吡嗪具备开发控释制剂特点 格列吡嗪具有一定治疗血药浓度范围格列吡嗪具有一定治疗血药浓度范围 500-1000ng/ml500-1000ng/ml 最正确浓度范围：最正确浓度范围：50-300ng/ml50-300ng/ml 格列吡嗪促泌作用方式为格列吡嗪促泌作用方式为“按需分泌，即有高血糖信号按需分泌，即有高血糖信号时，添加胰岛素释放，无高血糖信号时并不过度添加血清时，添加胰岛素释放，无高血糖信号时并不过度添加血清胰岛素程度。胰岛素程度。 尚具有胰外作用尚具有胰外作用 抑制肝糖产生抑制肝糖产生 添加胰岛素敏感性添加胰岛素敏感性缓释及控释制剂释药

8、量缓释及控释制剂释药量时间曲线实际图时间曲线实际图控释制剂为控释制剂为0级释放等量释放级释放等量释放缓释制剂为缓释制剂为1级释放等比释放级释放等比释放全天胰岛素分泌程度全天胰岛素分泌程度接近生理节律接近生理节律瑞易宁剂量 20 mg qdRef: Data on file, Pfizer Inc, New York, NY; N=20 male patients with type 2 diabetes.格列吡嗪程度格列吡嗪程度246810121416182022240507510012525小时小时07501000500250胰岛素胰岛素餐后时间餐后时间格列吡嗪格列吡嗪胰岛素程度胰岛素程度格

9、列吡嗪胰岛素瑞易宁显著降低瑞易宁显著降低HbA1c治疗前后HbA1c比较HbA1c治疗前后差值的比较治疗前治疗后*p0.001*p0.05宁光、许曼音、陈家伦等宁光、许曼音、陈家伦等 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志2019,14(3):193-1952019,14(3):193-195瑞易宁可显著降低空腹血糖瑞易宁可显著降低空腹血糖*:P0.05 与抚慰剂比较*空腹血糖(mmol/L)Ref: J Clin Endocrine Metab, November 2019, 88(11):5248-54瑞易宁有效降低餐后血糖瑞易宁有效降低餐后血糖(AUC5h)* * *+ +*+ +*:P0

10、.05 compared to placebo +:P0.05 compared to nateglinideRef: J Clin Endocrine Metab, November 2019, 88(11):5248-54格列吡嗪、格列齐特以及非磺脲类促分泌剂可以改善格列吡嗪、格列齐特以及非磺脲类促分泌剂可以改善负荷后早相胰岛素分泌负荷后早相胰岛素分泌第一时相早相胰岛素分泌与刺激后的血第一时相早相胰岛素分泌与刺激后的血糖程度之间存在很强的负相关关系糖程度之间存在很强的负相关关系 几乎一切的几乎一切的IGTIGT和糖尿病患者的第一相早相和糖尿病患者的第一相早相胰岛素分泌均消逝胰岛素分泌均消逝

11、 磺脲类药物与早时相胰岛素分泌Lawrence S. Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotropic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal ，Diabetes Care 25:1271-1276, 2019 2型糖尿病和非糖尿病平均血糖程度格列吡嗪改善餐后血糖作用格列吡嗪改善餐后血糖作用与瑞格列奈相当与瑞格列奈相当Lawrence S. Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotro

12、pic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal ，Diabetes Care 25:1271-1276, 2019 2型糖尿病和非糖尿病平均胰岛素程度格列吡嗪改善胰岛素早时相的分泌格列吡嗪改善胰岛素早时相的分泌与瑞格列奈相当与瑞格列奈相当Lawrence S. Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotropic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal ，Diabetes Care 25:127

13、1-1276, 2019 瑞格列奈与格列本脲相比 P 0.05 (), P 0.01 (*).格列吡嗪与格列本脲相比P 0.05 (), P 0.01 ( ).格列吡嗪改善胰岛素早时相的作用格列吡嗪改善胰岛素早时相的作用与瑞格列奈相当与瑞格列奈相当对继发失效问题的不同观念对继发失效问题的不同观念根据根据UKPDS,UKPDS,不论用任何药物磺脲类，双胍类或外不论用任何药物磺脲类，双胍类或外源性胰岛素治疗，源性胰岛素治疗，细胞功能的下降均类似。细胞功能的下降均类似。继发失效时撤走磺脲类血糖程度立刻上升。继发失效时撤走磺脲类血糖程度立刻上升。 ( Horm Metab ( Horm Metab R

14、es, 2019, 28: 440-444.Res, 2019, 28: 440-444. Metabolism, 2019, 52: 239-245. Metabolism, 2019, 52: 239-245. Diabetes Care, 2019, 25: 330-336.)Diabetes Care, 2019, 25: 330-336.)磺脲类并不加速磺脲类并不加速细胞功能衰细胞功能衰竭竭Ref: UKPDS Group (UKPDS 16). Diabetes. 2019;44:1249-1258.01234567随机化以后的年数随机化以后的年数传统方法传统方法 (饮食控制饮食控

15、制)磺脲类磺脲类二甲双胍二甲双胍020406080100超重超重0204060801001234567-细胞功能细胞功能* (% )非超重非超重-UKPDS 16-细胞功能细胞功能* (% )0饮食饮食, 磺脲类磺脲类, 二甲双胍二甲双胍, 或胰岛素或胰岛素控制血糖控制血糖*与二甲双胍治疗和饮食治疗相比，具有统计学意义与二甲双胍治疗和饮食治疗相比，具有统计学意义 (P.001).UKPDS 49中到达中到达HbA1c 7% 的超重患者百分比的超重患者百分比Turner RC et al. JAMA. 2019;281:2019-2019.治治疗疗 研研究究开开始始后后 3 年年 研研究究开开始

16、始后后 6 年年 研研究究开开始始后后 9 年年 饮饮食食 23 11 11 胰胰岛岛素素 34 37 24 磺磺脲脲类类 45 28 21* 二二甲甲双双胍胍 44 34 13 UKPDS = 英国糖尿病前瞻性研讨1慢性高血糖葡萄糖毒性：最重要要素，可逆性，慢性高血糖葡萄糖毒性：最重要要素，可逆性， 可误为可误为细胞衰竭或继发失效细胞衰竭或继发失效 影响影响T2DMT2DM病情动摇的要素病情动摇的要素 饮食总量及组成的变化高热量、高脂肪饮食总量及组成的变化高热量、高脂肪 膂力活动强度的变化膂力活动膂力活动强度的变化膂力活动急、慢性应激形状急、慢性应激形状神经刺激、组织创伤、感染隐匿病灶等神经

17、刺激、组织创伤、感染隐匿病灶等 药物：加重高血糖：药物：加重高血糖： 糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素阻滞剂、阻滞剂、 苯妥因钠、利福平苯妥因钠、利福平提高磺脲类药物降糖疗效提高磺脲类药物降糖疗效留意饮食、运动情况，留意饮食、运动情况， 适时结合用药！适时结合用药！掌握指征：单一药物不能称心控制血糖掌握指征：单一药物不能称心控制血糖结合运用作用方式不同的治疗糖尿病药物结合运用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的缺乏之处减轻不同类型药物的缺乏之处提高药物疗效，加强药物平安性提高药物疗效，加强药物

18、平安性 普通结合运用普通结合运用2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3种药物种药物思索费用思索费用 效果要素效果要素 与磺脲类结合用药的原那么与磺脲类结合用药的原那么胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲、格列奈类磺脲、格列奈类格列酮类格列酮类二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物五类不同机制的抗高血糖药物可单独或结合运用可单独或结合运用 与磺脲类结合用药与磺脲类结合用药 磺脲类加双胍：最常用，可使磺脲类加双胍：最常用，可使HbA1c再下降再下降1.5%，现已，现已有复方。有复方。 磺脲类加格列酮类：可使磺脲类加格列酮类：可使HbA1c再下降再下降1-1.4%，

19、留意：，留意：体重添加体重添加 磺脲类格列酮双胍三联法：较易达标磺脲类格列酮双胍三联法：较易达标 磺脲类糖苷酶抑制剂；对老年便秘者能够有益磺脲类糖苷酶抑制剂；对老年便秘者能够有益 磺脲类胰岛素：睡前一次磺脲类胰岛素：睡前一次NPH或一天一次甘精胰岛素，或一天一次甘精胰岛素，留意：体重问题留意：体重问题 磺脲类双胍胰岛素留意：低血糖磺脲类双胍胰岛素留意：低血糖 磺脲类格列酮胰岛素：留意：心功能与体重磺脲类格列酮胰岛素：留意：心功能与体重可使空腹及餐后血糖、可使空腹及餐后血糖、HbA1c皆显著下降皆显著下降 对脂代谢可起有益的作用对脂代谢可起有益的作用 体重的添加较单用体重的添加较单用SU明显减少

20、明显减少 血浆胰岛素程度较低血浆胰岛素程度较低 对并发症的发生率及病死率尚有待进一步研讨对并发症的发生率及病死率尚有待进一步研讨UGDP及及UKPDS的结果仍应关注的结果仍应关注 结合用药方法：结合用药方法：磺脲双胍评价最常用、最经济的方法磺脲双胍评价最常用、最经济的方法净变化净变化-80-70(p=ns)-60(n=81)150200250300350血糖血糖 (mg/dl)单独治疗单独治疗结合治疗结合治疗301294224221227164格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片二甲双胍二甲双胍 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 +二甲双胍二甲双胍p0.0001p0.0001(n=46) (n=45)p0

21、.001二甲双胍二甲双胍+瑞易宁瑞易宁单独及结合治疗单独及结合治疗:Cefalu W et al; Diabetes Care 2019; 25:2123-2128单独用药单独用药结合用药结合用药平均平均 HbA1c (%)10.11.327.6 1.28Cefalu W et al; Diabetes Care 2019; 25:2123-2128二甲双胍二甲双胍+瑞易宁瑞易宁:结合治疗结合治疗NEFA (mEq/L)瑞易宁瑞易宁 二甲双胍二甲双胍 0.00.20.40.60.81.0*0.710.480.390.290.500.600.0150200250*单独治疗单独治疗 结合治疗结合治

22、疗基线基线*202.1165.8152.1162.7173.7200.7PAI-1 (ng/ml)PAI-1NEFAs瑞易宁和二甲双胍结合治疗瑞易宁和二甲双胍结合治疗基线基线单独治疗单独治疗结合治疗结合治疗PAI-1: *P0.05, * P0.005, and *p0.001, NEFA: *p0.005, and *p0.001, 全部与基线相比; 数据以均数规范差来表示游离脂肪酸纤溶酶原激活物抑制剂Cefalu W et al; Diabetes Care 2019; 25:2123-212891例年龄在35-70岁 单一药物6周治疗格列吡嗪GITS 5mg/d - q.i.d. 或二甲

23、双胍 850 mg/d - t.i.d.单药控制不理想的给予结合治疗12周p0.0001p0.0001(n=46)(n=44)(n=35)p0.005单独治疗单独治疗结合治疗结合治疗葡萄糖葡萄糖 (mg/dl)Kourudes I, rt al. Diabetes 2019. 52 (Suppl 1): A450(%)净变化净变化-1.5p0.0001一切患者接受结合治疗一切患者接受结合治疗(n=33)(n=33)Kourudes I, rt al. Diabetes 2019. 52 (Suppl 1): A450体重添加体重添加 - 恶心，呕吐，肝功能异常，白细胞减少，贫血，- 血小板减少

24、，皮疹等 - 最常见- 格列吡嗪控释片和格列美脲添加体重作用不明显- 或较其它第二代磺脲类药物低 其它少见的不良反响其它少见的不良反响低血糖反响低血糖反响磺脲类药物平安性磺脲类药物平安性UKPDS UKPDS 低血糖事件发生率低血糖事件发生率格列本脲格列本脲0.6%氯磺丙脲氯磺丙脲0.4%胰岛素胰岛素2.3%饮食治疗饮食治疗0.1%低低 血血 糖糖 反反 应应 诱因：高龄，饮酒，肝诱因：高龄，饮酒，肝/ /肾疾病，多种药物相互作用肾疾病，多种药物相互作用 长效磺脲类制剂长效磺脲类制剂低血糖反响低血糖反响格列本脲格列本脲氯磺丙脲氯磺丙脲格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列美脲格列美脲较严重较严重轻轻

25、较严重较严重轻轻 564 564例患者平均治疗时间例患者平均治疗时间 22.722.7月从月从9 9天至天至3939个月个月 主要由于瑞易宁对胰岛刺激小主要由于瑞易宁对胰岛刺激小Data on file, Pfizer Inc. New York NY.Data on file, Pfizer Inc. New York NY.平均体重 (lb)基值(n=564)终点(n=564)p=NS191.9 34.7191.4 35.0200150100500长期扩展研讨进一步证明：长期扩展研讨进一步证明：瑞易宁不添加体重瑞易宁不添加体重其他不良反响与忌讳其他不良反响与忌讳 妊娠时通常不用，但据报道用后并无损害。妊娠时通常不用，但据报道用后并无损害。 ( N Engl J Med 2000; 343:1134-1 ) ( J Perinatol 2019; 22:403-406 )胃肠道不适胃肠道不适皮疹皮疹白细胞减少白细胞减少低钠血症低钠血症轻度体重增加轻度体重增加饮酒后反应饮酒后反应1-3%1%0.5%多见于氯磺丙