重点环节管理与应急预案

1、重点环节管理与应急预案重点环节管理与应急预案六个重点环节六个重点环节重点环节安全安全用药用药输血输血标本采集标本采集围手术管理围手术管理治疗治疗环节环节1 用用 药药 一、质量控制一、质量控制01支持性文件支持性文件02药品管理药品管理03医嘱审核医嘱审核04药品使用药品使用05意外事件处意外事件处理报告理报告支持性文件支持性文件备用药品、高警示药备用药品、高警示药品、急救药品、冷藏品、急救药品、冷藏药品管理制度。药品管理制度。静脉药物配置操作规静脉药物配置操作规范，静脉治疗操作技范，静脉治疗操作技术规范。术规范。用药错误应急预案及用药错误应急预案及处理程序。处理程序。特殊药品（麻醉、精神、特

2、殊药品（麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品及药品类易制毒化学品等）的使用及管理规品等）的使用及管理规章制度。章制度。患者用药及治疗反应患者用药及治疗反应观察制度及流程。观察制度及流程。住院患者发生输液反住院患者发生输液反应、化疗药物外渗护应、化疗药物外渗护理应急预案。理应急预案。药品管理药品管理-一般规范一般规范药品管理药品管理-高警示药品高警示药品高警示药品放置有统一的警示标识，专柜、专区放高警示药品放置有统一的警示标识，专柜、专区放置。置。1专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。登记。2使用后保

3、留安瓿及时登记、补充。使用后保留安瓿及时登记、补充。3放置目录及患者自备药需注明，打开药品注放置目录及患者自备药需注明，打开药品注4班班交接，有记录，物卡相符，药品分区放置。班班交接，有记录，物卡相符，药品分区放置。5有每日冰箱温度检测记录，符合要求。有每日冰箱温度检测记录，符合要求。6医嘱审核医嘱审核双人核对医嘱双人核对医嘱审核签字审核签字转抄者签字转抄者签字药品使用规范药品使用规范有护士执业资格者方可执行给药医有护士执业资格者方可执行给药医嘱。嘱。护士熟悉药物的作用、副作用及不护士熟悉药物的作用、副作用及不良反应。良反应。给药前告知患者用药目的、使用方法、注给药前告知患者用药目的、使用方法

4、、注意事项意事项 。给药前严格核对患者身份。给药前严格核对患者身份。注射给药时严格执行操作规程、正确选择注射给药时严格执行操作规程、正确选择给药工具。给药工具。护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。确认。给药前后应观察患者用药过程中的反应，发现异常应通知医师。给药前后应观察患者用药过程中的反应，发现异常应通知医师。口服药分次发放，告知服用方法并指导协助患口服药分次发放，告知服用方法并指导协助患者服下。者服下。二、规范操作二、规范

5、操作时间正确时间正确效期正确效期正确途径正确途径正确计量正确计量正确病人正确病人正确药物正确药物正确安全用药安全用药规范操作规范操作三三 查查八八 对对各种操作前各种操作前各种操作各种操作中中各种操作各种操作后后床号床号姓名姓名药名药名剂量剂量浓度浓度有效期有效期时间时间用法用法三、意外事件处理报告三、意外事件处理报告意外事件处理报告意外事件处理报告 患者发生用药错误或不良反应的处理流程患者发生用药错误或不良反应的处理流程 观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程 住院患者发生输液反应、化疗药物外渗护理应急预案。住院患者发生输液反应、化疗药物外渗护理应急

6、预案。护理工作手册护理工作手册P231护理工作手册护理工作手册P249护理工作手册护理工作手册P267,P271患者发生用药错误或不良反应的处理流程患者发生用药错误或不良反应的处理流程1发现用药错误发现用药错误2立即停药，保存相关立即停药，保存相关3通知医生护士长，积极进行抢救通知医生护士长，积极进行抢救4做好记录，报不良事件做好记录，报不良事件5及时组织讨论及时组织讨论6制定整改措施制定整改措施三、定时巡视病房，三、定时巡视病房，根据病情和药物性质根据病情和药物性质调整输液滴速，观察调整输液滴速，观察不良反应不良反应观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程观察和处置患者用药及治疗反应的制度及

7、流程观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程561432保存反应物品保存反应物品记录，观察记录，观察护理措施护理措施医嘱处理，抢救医嘱处理，抢救报告报告停药停药七、加强药物及治疗反应的观察，发现问题护士要：七、加强药物及治疗反应的观察，发现问题护士要：观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程观察和处置患者用药及治疗反应的制度及流程八、加强重点药物观察八、加强重点药物观察-重点药重点药细胞细胞毒性毒性药物药物中枢中枢镇静镇静催眠催眠药药中枢中枢性肌性肌松药松药抗菌抗菌药物药物抗精抗精神失神失常药常药心血心血管系管系统药统药物物1432告知患者告知患者执行医

8、嘱，严格查对执行医嘱，严格查对用药、过敏史用药、过敏史掌握药物知识掌握药物知识八、加强重点药物观察八、加强重点药物观察-使用前使用前51432出现不良反应及出现不良反应及时按流程处理时按流程处理必要时监测用药后指标必要时监测用药后指标加强巡视，倾听患者主诉加强巡视，倾听患者主诉告知输液注意事项告知输液注意事项合理调节滴速合理调节滴速八、加强重点药物观察八、加强重点药物观察-使用中、后使用中、后环节环节2 输输 血血一、质量控制一、质量控制01支持性支持性文件文件02配血配血03标本送标本送检检04取血取血06输血中输血中07输血后操输血后操作作05输血前输血前支持性文件支持性文件12输血严重危

9、害输血严重危害（SHOT）处置规范）处置规范及流程及流程 保证输血质量的管保证输血质量的管理制度、流程，输理制度、流程，输血技术操作规范血技术操作规范配血配血Text1Text2Text3Text4Text5采血时携带输采血时携带输血申请单及试血申请单及试管（一次一人管（一次一人一管）。一管）。核对医嘱与输核对医嘱与输血申请单血申请单, ,配血配血前应查看血型前应查看血型检测结果。检测结果。按要求准备标按要求准备标本试管。本试管。反问式询问患反问式询问患者姓名、血型，者姓名、血型，并请家属再次并请家属再次核对。核对。核对腕带、试管、输核对腕带、试管、输血申请单信息血申请单信息, ,采集采集血样

10、。血样。标本送检标本送检采血者及时采血者及时将血标本送将血标本送至输血科。至输血科。核对输血申请单及核对输血申请单及标本无误，输血申标本无误，输血申请单和受血者标本请单和受血者标本同时送检，及血库同时送检，及血库人员双人核对。人员双人核对。BA取血取血评估患者评估患者并测量生并测量生命体征，命体征，医护人员医护人员携专用取携专用取血箱取血血箱取血取血时核取血时核对并携带对并携带取血卡。取血卡。与发血工与发血工作人员共作人员共同核对患同核对患者信息和者信息和血制品信血制品信息。息。检查血制检查血制品质量品质量（有无溶（有无溶血、浑浊、血、浑浊、凝块）及凝块）及血袋外观。血袋外观。配发血记配发血记

11、录单上填录单上填写取血时写取血时间并签名。间并签名。输血前输血前检查血制品质量（有无检查血制品质量（有无溶血、浑浊、凝块）及溶血、浑浊、凝块）及血袋外观。血袋外观。反问式询问患者姓名、反问式询问患者姓名、血型，核对腕带信息，血型，核对腕带信息，双人床边核对并在医双人床边核对并在医嘱单及配发血报告单嘱单及配发血报告单上签名。上签名。治疗室双人核对治疗室双人核对配发血报告单与血制品信配发血报告单与血制品信息息, ,核对无误后在配发血核对无误后在配发血报告单上核对栏双人签名。报告单上核对栏双人签名。准准核对医嘱单、配发血核对医嘱单、配发血报告单、病历中血型报告单、病历中血型结果、患者及血制品结果、患

12、者及血制品信息一致。信息一致。输血中输血中记录输血开始时间，输记录输血开始时间，输血前血前1515分钟每分钟调节分钟每分钟调节滴速约滴速约15-2015-20滴。单袋输滴。单袋输血前后用血前后用0.9%0.9%氯化钠冲氯化钠冲管。管。多人输血时，一次只能多人输血时，一次只能为一名患者输血。为一名患者输血。严格执行无菌操作，不严格执行无菌操作，不同血制品输注顺序合理。同血制品输注顺序合理。输血中发生不良反应及输血中发生不良反应及时上报处理并记录，成时上报处理并记录，成分血按规定时间输完。分血按规定时间输完。输血后操作输血后操作配发血报告单及时回配发血报告单及时回归医疗病历。归医疗病历。二、规范操

13、作二、规范操作v输血安全管理制度护理工作手册P67v输血技术规范护理工作手册P218v输血反应处理规范护理工作手册P219血液的有效期血液的有效期1输血装置完整输血装置完整2血液的质量血液的质量3三查三查科室科室1床号床号2姓名姓名3性别性别4年龄年龄5住院号住院号6血袋号血袋号7血液剂量血液剂量8血液成分血液成分9血型鉴定单血型鉴定单10交叉配血实验结果交叉配血实验结果11十一对十一对发生输血发生输血反应的反应的应急预案及应急预案及流程流程对症处理对症处理遵医嘱给药遵医嘱给药更换输血器更换输血器立即停止立即停止保留物品保留物品需要时封存需要时封存严重时抢救严重时抢救逐级报告逐级报告报告医生报

14、告医生评估病情评估病情记录，填写输记录，填写输血反应报告单，血反应报告单，报不良事件报不良事件输血严重危害（输血严重危害（SHOT）处置规范及流程）处置规范及流程 v 输血严重危害（SHOT SeriousHazards of Transfusion）是指输血过程中或输血后发生的及输血有关的不良反应，包括输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。为能及早发现SHOT ，避免延误治疗，保障受血者安全，负责输血的医护人员应对输血过程进行严密观察，认真鉴别。输血严重危害（输血严重危害（SHOT）处置规范）处置规范v 建立控制输血严重危害，输血不良反应、输血感染性疾病、输注无效预案，有效预防及处理输血不良

15、反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少及预防血液输注无效。v 输血科负责输血不良反应、输注无效的原因调查及上报，并反馈给血站，协助医院对输血传染疾病的调查及上报。v 检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。v 医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害的处置及鉴定工作。预防保健科负责传染病疫情上报。输血严重危害（输血严重危害（SHOT）处置程序）处置程序v 一、输血不良反应监控、调查及处理程序v （一）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：v 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持

16、静脉通路。v 2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。v 3.疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：v （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；v （2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（O）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血；v （3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；v （4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、

17、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价；v （5）如怀疑由细菌污染引起的，按我院相关规定执行，取剩余血进行细菌培养鉴定；v （6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；v （7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。v （二）输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因 ,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。v （三）输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。v （四）输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后,要立即通知血站,并协同医务

18、科、临床科室等做好证据保全的工作。v 二、输血传染疾病处理程序v （一）输血传染疾病发生时，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。v （二）核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。v （三）检查受血者输血前传染病指标检查情况。v （四）传染病的上报按传染病信息上报管理规范执行。v 三、血液输注无效预防处理措施v （一）选用单一供者血制品，尽可能减少患者及多个供血者抗原接触。v （二）采用自体输血。v （三）去除血制品中的白细胞。v （四）尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。v （五）紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。v （六）采用配合型血液成分输

19、注。 v 四、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。v 五、保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用安多福消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。 检验地v 六、玻片、滴管、试管等用后立即放入安多福消毒液中浸泡后，再清洗晾干备用。v 七、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。v 八、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的墙壁进行一次微生物学监测，并保存监测报告。环节环节3 标本采集标本采集采集前准备采集前准备护士

20、应掌握各护士应掌握各种标本的正确种标本的正确留取方法。留取方法。按照医嘱采集按照医嘱采集标本，确认血标本，确认血标本采集医嘱标本采集医嘱后打印化验单后打印化验单标签，根据检标签，根据检验项目选择正验项目选择正确的标本容器确的标本容器并检查有效日并检查有效日期。期。核对标签信息核对标签信息包括患者姓名、包括患者姓名、住院号、床号、住院号、床号、检验项目、标检验项目、标本类型等。本类型等。采集查对采集查对采集前向患者及家属说明标本采采集前向患者及家属说明标本采集的目的、意义和配合事项做好集的目的、意义和配合事项做好充分准备。充分准备。采集过程中严格执行查对制度及无菌采集过程中严格执行查对制度及无菌

21、操作原则。操作原则。采集标本时携带检验项目采集标本时携带检验项目申请单，呼应式查对患者申请单，呼应式查对患者姓名，核对检验项目，核姓名，核对检验项目，核对患者，必要时邀请患者对患者，必要时邀请患者家属参及核对，确认无误。家属参及核对，确认无误。标本采集核对制度标本采集核对制度护理工作手册护理工作手册P80采集中采集中 标本采集过程中质标本采集过程中质量监控量监控护理工作手册护理工作手册P115交叉配血采集血标本时，必须两人核对后交叉配血采集血标本时，必须两人核对后采集并签名采集并签名规范采集各类标本。规范采集各类标本。按照标本项目采集合适的标本量，分别注按照标本项目采集合适的标本量，分别注入正

22、确的试管内，将采集的标本放在固定入正确的试管内，将采集的标本放在固定的位置，妥善保管。的位置，妥善保管。采血后协助患者正确按压穿刺点，告知患采血后协助患者正确按压穿刺点，告知患者穿刺后注意事项及进食时间侧肢体暂时者穿刺后注意事项及进食时间侧肢体暂时避免剧烈运动及可以进食的时间。避免剧烈运动及可以进食的时间。规范采集各类标本。规范采集各类标本。消毒、待干、采血、不可挤压。消毒、待干、采血、不可挤压。采静脉血时，止血带结扎时间不可过久，以一分采静脉血时，止血带结扎时间不可过久，以一分钟未标准，扎三分钟血浆脂蛋白增加钟未标准，扎三分钟血浆脂蛋白增加5%，胆固，胆固醇加醇加6%，胆红素，胆红素8%，乳酸则不能使用止血带。，乳酸则不能使用止血带。血清标本避免溶血。血清标本避免溶血。血钾标本采血针头不可过细。血钾标本采血针头不可过细。杜绝输液管内采血，不可在输液同侧采血。杜绝输液管内采血，不可在