冠心病及心衰药物治疗

1、冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗冠心病概述冠心病概述是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞从而引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，从而引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统统称冠状动脉称冠状动脉粥样硬化粥样硬化性心脏病（性心脏病（CHDCHD），简），简称称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病。，亦称缺血性心脏病。初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变主要由脂质聚集生长平滑肌 &胶原参与血栓/出血动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展增厚的内膜增厚的内膜狭窄的管腔狭窄的管腔脂质沉积脂质沉积分分 类类无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）心绞痛心肌

2、梗死缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）猝死临床中常常分为：临床中常常分为：稳定性冠心病稳定性冠心病和和急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征。冠心病概述冠心病概述生活习惯改变：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等 血运重建治疗：血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。 药物治疗：药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药） 冠心病的治疗冠心病的治疗药物治疗药物治疗是所有治疗的基础。是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准

3、也要坚持长期的标准药物治疗。药物治疗。 目目 的：的：p缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死p延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂常用的硝酸酯制剂常用的硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯硝酸甘油：硝酸甘油：防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一；研究指出，它对绝大部分心绞痛病人有效。硝酸甘油起效快，可以

4、迅速缓解心绞痛，作用可持续1030分钟。硝酸甘油硝酸甘油作用机制: 松弛血管平滑肌，释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，降低心肌耗氧量，增加心肌供血，从而达到止痛目的。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油不良反应： 1.搏动性头痛： 与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻； -颅内高压不宜用 2.低血压： 与血管扩张有关，小剂量开始； -低血压不宜用 3.心率加快： 血管扩张后反射性心率加快； 减少剂量或加用受体阻滞剂可减轻； -心动过速不宜用使用注意事项： 硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 (避免首过效

5、应)； 是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热见光都极易分解失效，故应放在棕色小玻璃瓶内，避光密闭保存 ； 有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3-6个月 ；注意失效期，每次取药时应快开、快盖，用后盖紧；对随身携带的药物更要及时更换 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油使用注意事项： 是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性 ； 含服硝酸甘油时，取坐位或半卧位； 禁用于严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂药物治疗药物治疗分类

6、硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林阿司匹林：阿司匹林： 阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。不良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血。用量：最佳剂量范围75150mg/d。阿司匹林阿司匹林作用机制: 阿司匹林阿司匹林使用注意事项： 对止痛药/抗炎抗风湿药过敏，胃十二指肠溃疡史慎用； 阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应； 由于阿司匹林对血小板聚集的作用可持续数天，可能导致手术中或术后增加出血；低剂量阿司匹林减少

7、尿酸的消除，可诱发痛风。药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂低分子肝素低分子肝素低分子肝素：低分子肝素： 由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。 抗凝血因子Xa活性t1/2明显长于普通肝素，体内t1/2约为普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100%。每天1次即可，使用方便。 适应症：适应症： 临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变以及治疗已形成的深静脉栓塞等。少数资料报道尚可

8、用于因肝素引起的过敏或血小板减少症的替代治疗。 药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂调脂治疗调脂治疗他汀类药物：他汀类药物： 适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。本类药物主要有：本类药物主要有： 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 瑞舒伐他汀等瑞舒伐他汀等 辛伐他汀辛伐他汀 适应症： 高脂血症 冠心病一级预防和二级预防 急性冠脉综合征 禁忌：过敏、活动性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳

9、期妇女 不良反应： 消化道反应 肝损害 肌痛、横纹肌溶解 其它：血管神经性水中、脉管炎、光敏等药物治疗药物治疗分类硝酸酯类抗血小板药物抗凝药物受体阻滞剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗 受体阻滞剂心衰的药物治疗心衰的药物治疗心力衰竭概述心力衰竭概述是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。合征。（一）原发性心肌损害（一

10、）原发性心肌损害 1 1缺血性心肌损害缺血性心肌损害 2 2心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 3 3心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1 1压力负荷压力负荷( (后负荷后负荷) )过重过重 见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 2. 2. 容量负荷容量负荷( (前负荷前负荷) )过重过重 （1 1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流）心脏瓣膜关闭不全、血液反流 （2 2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 （3 3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身

11、血容量增多或循环血量增多的疾病基本病因基本病因心功能分级心功能分级m目前通用的是美国纽约心脏病学会（目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHANYHA） 主要根据心主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级脏病病人的自觉活动能力划分为四级m级：体力活动不受限级：体力活动不受限m级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限m级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限m级：不能从事任何体力活动，休息时有症状级：不能从事任何体力活动，休息时有症状左心衰竭诊断要点左心衰竭诊断要点1.1.肺淤血为主的症状肺淤血为主的症状（1 1）程度不同的呼吸困难）程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐

12、呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 （2 2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）支气管粘膜淤血所致）2.2.心排血量（心排血量（COCO）不足为主的症状）不足为主的症状（1 1）乏力、疲倦、头昏、心慌）乏力、疲倦、头昏、心慌（2 2）少尿、肾功能损害）少尿、肾功能损害4 4 . .特殊检查特殊检查UCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、LVEF0.40-0.50LVEF70岁、体重偏低、肾功能受损患者，地高辛： 0.125mg 隔日口服一次、或服2日停1日。但在长期维持治疗过程中还应但在长期维持治疗过程中还应警惕和预防洋地黄中毒警惕

13、和预防洋地黄中毒！洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现 胃肠道症状：胃肠道症状： 最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现； 神经系统和精神症状：神经系统和精神症状： 疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱； 视觉异常：视觉异常： 视力模糊、黄视、绿视； 各种类型心律失常：各种类型心律失常： 最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。防止洋地黄中毒的措施防止洋地黄中毒的措施 个体化原则，使用最小有效维持量； 警惕洋地黄中毒早期表现； 除非指征明确，尽可能选用口服而不用静脉制剂； 除紧急情况外，应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理立即停

14、用洋地黄；补钾、补镁（用于快速型心律失常，如有肾衰、高血钾、心动过缓、AVB时禁用）；快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英钠；快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英钠；除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不能用电复律；心动过缓：阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起搏治疗。练习题练习题m高血压病合并糖尿病，血压高血压病合并糖尿病，血压180/100mmHg,180/100mmHg,心率心率6565次次/ /分，尿蛋白分，尿蛋白(+)(+)，血肌酐正常，选用下列哪项药物，血肌酐正常，选用下列哪项药物降压最合适降压最合适 （单选）（单选） A.A.受体阻滞剂受体阻滞剂 B.B.钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 C

15、. C.利尿剂利尿剂 D.D.受体阻滞剂受体阻滞剂 E.ACEI E.ACEI药物药物m答案：答案：E E m本题考点：高血压合并糖尿病的治疗。该患者心率本题考点：高血压合并糖尿病的治疗。该患者心率正常，血肌酐正常，无水肿，因此不宜使用利尿剂正常，血肌酐正常，无水肿，因此不宜使用利尿剂或或受体阻滞剂。舒张压为受体阻滞剂。舒张压为100mmHg,100mmHg,应给以降压药应给以降压药物治疗，以血管紧张素转化酶抑制剂物治疗，以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)为宜。为宜。m冠心病心绞痛的治疗可选用冠心病心绞痛的治疗可选用 （多选）（多选） A.A.洋地黄洋地黄 B.B.消炎痛消炎痛 C.C.硝酸酯类硝酸酯类 D.D.心得安心得安 E.E.吗啡吗啡m答案：CD m本题考点：心绞痛的药物治疗硝酸酯类药物通过扩张周围血管(对静脉作用较强)，降低前后负荷，减轻心肌耗氧量，有助于心绞痛的缓解。在心率不慢或无明显心功能减退的患者同时使用心得安，通过适当减慢心率及减轻心肌收缩力也可降低心肌耗氧量。洋地黄可加强收缩而导致耗氧量增加。吗啡为强烈止痛药物，不能用于发作短暂的心绞痛及长期维持治疗。m心力衰竭患者于心力衰竭患者于2424小时内已口服地高辛小时内已口服地高辛1mg1mg