反流性食管炎的诊断及治疗

1、2022-5-61232022-5-612022-5-6定义根据内镜检查结果可分两种类型: 黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂 溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病。胃食管反流病胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD )2022-5-64非糜烂性反流病非糜烂性反流病反流性食管炎反流性食管炎Barrett食管食管分类Fass & Ofman, Am J Gastroenterol 200

2、2 60% 35% 5%2022-5-65发病机理食管损害食管损害食管食管下括约肌下括约肌低压低压解剖解剖上的改变上的改变食管食管廓清不良廓清不良生理性生理性返流物返流物改变改变肥胖肥胖食管裂孔疝食管裂孔疝外科手术外科手术饮酒饮酒原发性原发性胃食管返流胃食管返流硬皮病硬皮病胰酶增多胰酶增多胆汁分泌增多胆汁分泌增多胃蛋白酶增多胃蛋白酶增多胃泌酸增多胃泌酸增多饮酒饮酒吸烟吸烟硬皮病硬皮病妊娠妊娠胃胀胃胀（胃排空延迟）（胃排空延迟）药物药物食物食物原发性胃食管返流原发性胃食管返流2022-5-66临床表现典型典型症状症状临床临床表现表现非典型非典型症状症状胃灼热胃灼热烧心烧心 反反酸酸吞咽疼痛吞咽疼

3、痛吞咽困难吞咽困难其他其他（咽喉炎）（咽喉炎）上腹疼痛上腹疼痛不适等消化不适等消化不良表现不良表现2022-5-67临床诊断1、RE的内镜诊断及分级： 有典型的GERD症状如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等， 而无报警症状者需具备下列RE的依据：分级食管黏膜内镜下表现0级正常（可有组织学改变）I a点状或条状发红、糜烂2处I b点状或条状发红、糜烂 2处II级有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合75%III级病变广泛，发红糜烂融合呈全周性，融合75%反流性食管炎内镜分级2022-5-68临床诊断2、RE的病理分级：病理改变分 级轻度中度重度鳞状上皮增生黏膜固有层乳头延伸上皮细胞层内炎细胞

4、浸润黏膜糜烂溃疡形成Barrett食管改变/反流性食管炎病理分级注：反流性食管炎时，可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生，纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。2022-5-69临床诊断 3质子泵抑制剂(PPI)试验：标准剂量连用14 d或双倍剂量连用7 d，患者症状消失或显著好转。 4鉴别诊断：注意与药物性食管炎、霉菌性食管炎、腐蚀性食管炎、免疫相关的食管病变以及食管癌鉴别。 肝胃不和型：肝胃不和型：肝失疏泄，胃失通降，胃气上逆 肝胃郁热型：肝胃郁热型：肝失疏泄，横逆犯胃，气郁化热痰痰气中阻型：气中阻型：痰饮阻滞气机升降，清阳不升，浊气不降所致。 中虚气逆型中

5、虚气逆型：脾胃气虚，日久伤阳，终至寒热错杂，脾胃升降失调，胃气上逆所致。2022-5-61022022-5-6治疗性药物 氢氧化铝（凝胶剂、片剂） 胶体次枸橼酸钠 质子泵抑制剂（雷贝拉唑等） H2受体拮抗剂（拉呋替丁等） 多潘立酮 （吗丁啉） 甲氧氯普铵（胃复安） 西沙必利 （普瑞博思） 硫糖铝片剂 替普瑞酮2022-5-612治疗原则抬高患者床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食等。内科正规治疗有效但不愿终身服药者、无效者或有并发症者可慎重选内镜下贲门缝扎术以及外科抗反流手术或腹腔镜下胃底折叠术等。一般性一般性治疗治疗药物药物治疗治疗外科介外科介入治疗入治疗(1)推荐递减法(step dow

6、n)：用质子泵抑制剂标准剂量或双倍剂量治疗8周，后改成小剂量PPI或治疗量H2受体拮抗剂进行维持治疗，服药至少6个月；(2)I级患者可首选H2受体拮抗剂或H2受体拮抗剂联合促动力药2022-5-613诊治流程GERD诊治流程诊治流程反酸、烧心、胸骨后痛反酸、烧心、胸骨后痛PPI试验试验内镜检查内镜检查（RE）有效有效无效无效症状无症状无改善改善阴性阴性食管食管24 hpH检查检查I I级级II II级级IIIIII级级PPI 8周周H2受体拮抗剂受体拮抗剂或再加促动力药或再加促动力药8周周阳性阳性维持剂量维持剂量6个月以上个月以上症状明症状明显改善显改善维持剂量维持剂量6个月以上个月以上症状明

7、症状明显改善显改善症状无症状无明显改善明显改善内镜内镜治疗治疗无效无效手术手术继续继续PPI标准标准剂量治疗剂量治疗8周周症状无改善症状无改善症状改善症状改善维持剂维持剂量量6个月以上个月以上2022-5-614中医辨证论治1肝胃不和型：肝胃不和型：以疏肝和胃降逆为原则，药方有香苏散与左金丸、柴胡疏肝散、小柴胡汤合小陷胸汤等，可明显改善老年反流性食管炎患者的生存质量。肝胃郁热型：肝胃郁热型：以清肝泻火，和胃降逆为原则，药方有柴胡疏肝散合左金丸、半夏泻心汤、蒿芩清胆汤等。痰气中阻型：痰气中阻型：以化痰理气散瘀，和胃降逆为原则，药方有桔梗枳壳汤加味方、半夏厚朴汤合启膈散等。中虚气逆型：中虚气逆型：

8、以疏肝理气，健脾和中为原则，景岳全书中以理中汤、温胃饮、圣术煎为主，亦可以香砂六君子加减来治疗。2022-5-615护理原则饮食护理饮食护理体位护理体位护理口腔护理口腔护理用药护理用药护理健康宣教健康宣教心理护理心理护理RERE的护理的护理原则原则2022-5-61632022-5-618因此，降低黏膜中的H+、K+-ATP酶的活性，抑制基础胃酸和刺激因子引起的胃酸分泌，从而阻止胃酸对食管黏膜的损伤而达到治疗的目的。抑制胃酸可以缓解反流性食管炎症状食管反流病食管下段括约肌 肌张力降低 抗反流物防御机制下降 反流物对食管黏膜的攻击增强食管黏膜损伤2022-5-6胃酸分泌机制：胃部的壁细胞底-边膜

9、组胺受体（H2-R）乙酰胆碱受体（Ach-R）胃泌素受体（G-R）第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向细胞内传递激活胃质子泵（H+/K+-ATP酶）发挥作用H+与 K+交换， H+从胞内泵向胃腔HCl（胃酸的主要成份）1、H2受体拮抗剂2、抗胆碱能药物4、质子泵抑制剂与Cl- 结合介导3、抗胃泌素药5、前列腺素2022-5-61920药品介绍p 双重功效，抑酸同时加强胃粘膜保护，全面呵护胃健康p 迅速提高胃内pH，满足不同治疗需要p 与PPI联合，提高愈合质量，防止溃疡复发p 日用量最小的H2受体拮抗药，安全性高2022-5-6替乐用法用量轻中度消化性溃疡患者、GERD、RE一次两粒（10mg

10、），一日两次，餐前或睡前服用推荐应用4周中重度溃疡、GERD、RE与PPI联合治疗，一次两粒（10mg），一日两次，与PPI间隔1小时使用，餐后或睡前服用推荐应用6-8周防止夜间酸突破一次两粒（10mg），睡前服用根据治疗周期，按需使用PPI治疗后，预防溃疡复发，维持治疗一次两粒（10mg），睡前服用推荐应用6-8周应激性溃疡预防和治疗一次两粒（10mg），一日两次，餐前或睡前服用预防：术前一周服用治疗：推荐应用4-6周212022-5-6更快速强效抑酸，满足各种治疗需要靶向结合特性，抑酸更持久药物间相互作用少，安全性更高加快粘膜愈合，显著减少复发起效快更持久稳定高新一代2022-5-6222

11、3本品应在早晨、餐前服用，尽管用药时间及摄食对雷贝拉唑钠药效无影响，但此种给药方式更有利于治疗的进行。济诺用法用量疾病疾病剂量剂量服药服药时间时间备注备注活动性十二指肠溃疡20 mg，qd4周2 %的患者还需要继续用药4周才能痊活动性良性胃溃疡20 mg，qd6周9 %的患者还需继续用药6周才可痊愈胃-食管反流征（GERD）20 mg，qd4-8周胃-食管反流征的长期治疗方案（GERD）的维持治疗10 mg，qd20 mg，qd12个月HP根除治疗20 mg，qd20 mg，bid1-2周2022-5-6 雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎8

12、4例雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎48例雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎的临床研究雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎 84 例【案例分析案例分析 1】文献出处：基层医学论坛 2010 年第 14 卷 7 月上旬刊试验人群：治疗组: 84 例，男 46 例，女 38 例，年龄 16 89 岁，平均年龄 50.5 岁；有烧心感者 72 例，反酸者 68 例，胸骨后灼痛者 38 例。对照组: 35 例，男 19 例，女 16 例，年龄 17 岁 86 岁，平均年龄 49.3 岁；有烧心感者 31 例，反酸者 29 例，胸骨后灼痛者 16 例。252022-5-6雷贝拉唑钠联合莫沙必

13、利治疗反流性食管炎 84 例治疗组：予雷贝拉唑钠肠溶胶囊10 mg，每日 1 次，枸橼酸莫沙必利片 5 mg，每日 3 次，共 56 d. 对照组：予盐酸雷尼替丁胶囊 0.15 g，每日 2 次，多潘立酮片10 mg，每日 3 次，56 d 为 1 个疗程。疗效标准疗效标准 ：临床症状消失，复查内镜判断 0 级为痊愈；临床症状消失或明显减轻，内镜分级减少 12 级为有效；临床症状改善不明显或无改善，内镜分级无变化或增加为无效。262022-5-6结果结果组别组别烧心感烧心感反酸反酸胸骨后灼痛胸骨后灼痛治疗组治疗前726838（ n=84）治疗后200对照组治疗前312916（ n=35）治疗后

14、6412 组患者治疗前后症状改善情况2 组患者有效率比较组别组别治疗前治疗前治疗后治疗后0级级级 级治疗组（n=84）级48 46200级22 41620级14 04100对照组（n=35）级19 15400级112720 级502212 组患者有效率比较组别组别 治愈治愈 有效有效 无效无效有效率有效率（ %）治疗组（ n=84） 5030495.2对照组（ n=35） 1711780.0两药联用具有抑制胃酸分泌和防治胃食管反流的作用，经临床观察治疗效果明显优于对照组，是治疗反流性食管炎的有效方法。272022-5-6雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎 48 例【案例信息案例信息 2 】文

15、献出处：现代中西医结合杂志选择本院门诊及住院 RE 患者 90例，其中男 51 例， 女 39 例； 年龄 20 70 岁；病程 8 个月 2 年。2 组患者的年龄、 性别、 病程、 临床症状 ( 如烧心、 反酸、 胸骨后疼痛等) 及食管黏膜病变分级等具有可比性。 试验人群：试验人群：试验试验方法：方法：治疗组：给予雷贝拉唑 10 mg， 2 次/ d，早晚餐前 0.5 h 服用, 莫沙比利5 mg, 3 次/ d，餐前 0.5 h 服用。对照组：给予法莫替丁20 mg， 2次/ d， 早晚餐前 0.5 h 服用， 莫沙比利用法同治疗组。282022-5-6分别于治疗前、治疗后4周、治疗后8周

16、观察临床症状改善程度。根据其反流症状的严重程度进行症状评分。观察指标：观察指标：组别组别 n 治疗时间治疗时间显效显效有效有效无效无效有效率有效率/%治疗组484周3387858周415296对照组424周20715648周2471174结结 果：果：292022-5-6治疗后第8周内镜下食管炎愈合情况 治疗组痊愈 46 例, 有效 5 例, 无效 2 例, 有效率 96% ; 对照组痊愈 31 例, 有效 7 例, 无效 11 例, 有效率 74% 。治疗组胃镜疗效明显高于对照组结论 :本研究显示应用雷贝拉唑联合促胃动力药莫沙比利治疗反流性食管炎症状改善总有效率和病变愈合总有效率均明显优于法

17、莫替丁联合莫沙比利, 不但症状改善迅速, 而且病变治愈率也高, 不良反应少, 可在临床上推广应用。302022-5-6雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察【案例信息案例信息 3 】文献出处：人民军医 2010 年 10 月 1 日 第 53 卷 第 10 期 试验人群试验人群：选择我院门诊反流性食管炎 60 例, 男 46例,女 14 例; 年龄 18 82 岁, 平均 44.2 岁。病程 2 个月 3.4 年。随机分为:雷贝拉唑雷贝拉唑组组（A 组）组） 20 例,男 14 例， 女 6 例，平均年龄 44.6 岁；枳术宽中胶囊枳术宽中胶囊组组( B 组组) 20 例，男 15

18、例， 女 5 例，平均年龄41.5 岁；雷贝拉唑合枳雷贝拉唑合枳术宽中消胶囊术宽中消胶囊治疗组治疗组( C 组组) 20例,男 17 例， 女 3 例，平均年龄 40 岁。3 组在性别、年龄、病程、 病情轻重方面差异均不显著，具有可比性。312022-5-6方法A 组: 单用雷贝拉唑片 10 mg, 每天 1 次; B 组: 单用枳术宽中胶囊 1.29 g ,每天 3 次;C 组:采用雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊, 雷贝拉唑 10mg,每天 1 次,枳术宽中胶囊 1.29 g,每天 3 次。各组疗程均为 8 周。观察指标(1)临床症状积分: 治疗前详细询问患者反流性食管炎相关症状, 根据烧心、反酸

19、、胸痛、吞咽疼痛、咽部异物感、嗳气等症状的不同, 分为 0、1、2、3分。(2) 电子胃镜检查: 治疗前 3 天内进行电子胃镜检查, 观察食管黏膜病变,按照洛杉矶分级标准分级 。322022-5-63 组治疗前后症状积分比较组别组别例数例数治疗前治疗前治疗后治疗后A组202057125B组201928221C组201914210治疗治疗 8 8 周后周后,3,3组临床症状均显著改善组临床症状均显著改善, ,症状积分较治疗前均症状积分较治疗前均显著下降显著下降 , ,但但 C C 组症状积分下降显著优于组症状积分下降显著优于 A A、 B B 组组3 组疗效比较组别组别例数例数治愈治愈显效显效有

20、效有效 无效无效 总有效总有效率率( %)( %)A组20 1133370.0B组20845360.0C组201631095.0治疗治疗 8 8 周后周后, A , A 组总有效率组总有效率70.0%,B 70.0%,B 组总有效率组总有效率 60.0%, 60.0%, C C 组总有效率组总有效率 95.0%95.0%。C C组总有效率显著高于组总有效率显著高于 A A、 B B 组组3 组电子胃镜下疗效比较组别组别例数例数治愈治愈有效有效无效无效治愈率治愈率( %) ( %) 总有效率总有效率( % )( % )A组20143370.085.0B组20105550.075.0C组20173085.0100.0A A组电子胃镜下总有效率组电子胃镜下总有效率 85.0%,B 85.0%,B 组总有效率组总有效率 75 .0%,C 75 .0%,C 组组总有效率总有效率100 .0%100 .0%。3 3组间总有效率比较组间总有效率比较, ,差异不显著差异不显著332022-5-6雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性