常见免疫学指标的临床意义

1、一、抗核抗体谱ANA谱1、ANA定义：抗核酸Nucleicacid和核蛋白Nucleoprotein抗体的总称.2、ANA分类：抗DNA抗体:抗单链ds-DNA抗体抗双链ds-DNA抗体抗左旋-DNA抗体抗组蛋白抗体：抗总组蛋白抗体AHA抗H1、H2A、H2B、H3、H4和H2A-H2B抗体抗非组蛋白抗体：抗核可溶性成分ENA:抗PM-1、rRNP、Sm、RNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗着丝点抗体ACA抗核仁抗体抗其他细胞成分：指抗细胞浆成分的抗体ANCA3、ANA阳性的定义：一般将超过95%正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性,对大多数实验室而言,通常认为IF

2、ANA滴度1:80为阳性.4、ANA阳性的临床意义：可见于多种临床情况,除了风湿病外,也可见于正常人或非风湿病：1健康人：年龄越大,阳性率越高60岁的阳性率为20%25%,但为低滴度,均质型或弥漫型；2有SLE、SS或SSc家族史的一级亲属,有近50%为阳性;3肺疾病：原发肺纤维化、原发肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化；4肝病和血液病：活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性贫血等；5慢性感染：寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷伯杆菌感染等；6其他：I型糖尿病,多发性硬化,终末期肾病,器官移植后等.注意在正常人中一般ANA滴度较低.ANA阳

3、性的意义需结合临床资料综合分析,ANA阳性并不能确立某种临床诊断,反之,ANA阴性也不能排除自身免疫性病.附正常人%三1:4020-30,三1:8010-12,三1:1605,三1:3203临床上如果ANA滴度1:1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病.具体是哪一种疾病,要结合其他临床病史、病症体征和实验室结果综合考虑来下结论.如果对初发患者ANA+1:320不能肯定,但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能,也要结合临床病史、病症体征和实验室结果综合考虑来下结论.一般ANA=+1:100时,临床意义也不大.由于除对标本稀释处理之外,实验室在又Hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值

4、是以1:100为定标.如血管炎ANA可阳性,但多为低滴度.借用一句话总结.不怕做不到,就怕想不到5、ANA阴性的意义,除了上述的阳性、假阳性意义外,也要注意阴性的意义,抗核抗体阴性的原因：正常人或非结缔组织病患者,其体内不存在ANA;疾病初期,ANA含量缺乏以被测出或临床治疗有效,病情缓解,ANA确实转阴；其他实验室误差,特别是试剂,有时试剂有问题会让你很郁闷,有的病人出现ANA谱三阳,而且是一段时间内多个病人,或明显的SLE,但抗体就是阴性,让你很郁闷,这时除排除其他情况外,注意一下实验试剂盒,是否是同一批试剂检测的.6、抗ds-DNA抗体：对SLE诊断有高度特异性,目前公认为SLE的特异性

5、抗体,并与疾病活动有关,可用于监测SLE病情变化和观察药物疗效.7、抗Sm:是SLE标记抗体,帮助前瞻性和回忆性诊断,常与nRNP抗体共存.8、抗nRNP在多种结缔组织病中存在,高滴度有利于MCTD的诊断.nRNP抗原与rRNP不同,前者是含尿嗑咤的核糖核蛋白,主要在核内,而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白,抗rRNP抗体与SLE有关,尤其有精神神经病症的SLE阳性率较高9、其他ANA谱,抗SSA和抗SSB与Sjogren?sSyndrome相关,并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞；抗ScL-70为SSC的标记抗体,抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关,有助于药物性狼疮的诊断,抗核仁型抗体常与

6、SSC有关；抗Jo-1是PM/DM的标记抗体；PCNA为SLE的特异性抗体,但ANA阳性且呈斑点型,对荧光法判断PCNA有干扰,因此首先注意排除实验室误差,PCNA在LE患者中阳性率约3-5%,且有报道其与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性.10、ANCA:是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反响的自身抗体,其抗原成份包括：丝氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓过氧化酶(MPO)、杀菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶G(CG)等.在荧光显微镜下根据荧光分布可将ANCA主要分为胞浆型ANCA(c-A

7、NCA)和核周型ANCA(p-ANCA),前者的主要靶抗原成份是PR-3,后者是MPO.非典型(A-ANCA或X-ANCA),为上述两型的混合型.(1) c-ANCA(PR3)：此种抗体主要与Wegener?s肉芽肿相关,且与疾病活动性相平行,结节性多动脉炎也可阳性.(2) p-ANCA(MPO):特异性较差,此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关,且与疾病活动度相平行.显微镜下多动脉炎(MPA),Churg-Strauss综合征及炎症性肠病等有关,在SLE患者可有10%15%阳性,RA患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性.也与之有关.注意：对于小血管炎的诊断来说,ANCA阳性者进一步检测P

8、R3和MPO很有必要.有约10%的ANCA相关性血管炎,ANCA阴性.二、抗磷脂(Phospholipid)抗体(APL)APL主要包括狼疮型抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(ACL),在国外是最常见的获得性易栓症.由抗磷脂抗体引起的一组相关的临床征候群称为抗磷脂抗体综合征(APS).包括原发性和继发性APS,如SLE、感染、药物等可诱发.很多APS有类似多发性硬化、癫痫、中风等表现1、APL阳性：血栓发生率：约3040%静脉血栓危险性：比正常人高约10倍血栓类型：VTE(DVT+PTE)约占70%动脉血栓：缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞出血：出血性紫瘢,或溶血多见于SLE(70%),S

9、S、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性.现有的APS诊断标准,ACL必须是中高滴度,包括(IGG、IGM、IGA),ACL阳性必须至少间隔6周复查2次以上阳性才能确诊.注意其中ACL-IGG主要与血栓形成有关,IGM阳性与药物感染有关.2、检测：包括：LA;ACL,梅毒血清试验假阳性.(3) 2GP1(载脂蛋白)与磷脂结合,使其改变外表结构,暴露中被识别的抗原决定簇,而呈现磷脂抗体特性.02GP是必需的辅助因子,测02GP何能比测ACL更有意义.02GP1一般在高度疑心APS而ACL-I

10、GG、M阴性时才查3、APS的诊断：(1) APS主要临床表现：反复流产,静脉血栓,动脉闭塞,下肢溃疡,网状青斑,溶贫,血小板减少(2)高水平APL加一项表现,或低水平APL加2项或2项以上表现那么疑似APS继发性APS:合并SLE,SS,CTD,肿瘤,药物,感染等(3)诊断APS应排除血流阻滞,血凝等其他因素,排除肾病,糖尿病,高血脂,肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常,内分泌,药物,感染等因素在临床上遇到中风等神经系统表现的患者,尤其是年轻患者,要注意想到排除APS、血管炎等CTD可能,必要时可使用激素往往立杆见影！正所谓不怕做不到,就怕想不到！三、补体补体系统在自身免疫性疾病的预防发病

11、及疾病损伤中,起着所谓双刃剑的作用.一方面,补体系统功能的正常,可以有效地促进循环免疫复合物的运送及去除：另一方面,补体系统功能的缺陷,包括组分的缺失或功能的失常,又会参与对组织的损伤.1 .在临床上同时测定总补体活性CH50以及补体成份C3、C4可以反映补体功能、筛查补体缺陷并且评估补体的经典激活途径和旁路激活途径的活性.2 .免疫复合物形成导致补体由经典途径激活时CH50、C3、C4均下降,而补体经旁路途径激活时CH50、C3降低,C4水平那么保持正常.3 .血清中补体C3含量最多,C3活性增高或减低与CH50相似,但更为敏感.4、临床意义：(1)与低补体血症有关的自身免疫性风湿病主要是S

12、LE,尤其是急性SLE、活动性狼疮性肾炎、中枢狼疮等,以CH50以及C3水平最为敏感,病情限制后补体可逐步回复到正常水平.(2)有关节外表现或类风湿因子滴度很高的RA、冷球蛋白血症、系统性血管炎(尤其是结节性多动脉炎、尊麻疹性血管炎)等亦可出现低补体血症.(3)其它与低补体血症有关的疾病还有链球菌感染后的肾小球肾炎和膜增殖性肾小球肾炎以及感染性疾病,如亚急性细菌性心内膜炎、细菌性脓毒症(肺炎球菌,革兰氏阴性菌)、病毒血症(尤其是乙型肝炎)、寄生虫感染等.1、概念：系统性血管炎(SystemicVasculitis)是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病.临床表现因受累血管的类型、大小

13、、部位及病理特点不同而表现各异.其常累及全身多个系统,引起多系统多脏器功能障碍,但也可局限于某一脏器.系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等.本组疾病临床表现复杂多样,变化多端,大多数属疑难杂症.2、分类区分原发血管炎和继发血管炎是很重要的,尤其是很多病人是合并有肿瘤、感染.有些是应用抗生素、抗甲状腺药后、尤其是丙基硫氧嗑咤o一般继发性,找到原因,大多血管炎很快就可治愈了.重要的是我们必须要有这种熟悉目前一般多根据受累血管的大小及原发和继发性进行分类,一般我们临床上说的的系统性血管炎是指原发性系统性血管炎,结合1993年ChapelHill及1994年GAY分类原发性血管炎(1)

14、大血管性血管炎：巨细胞(融)动脉炎大动脉炎(Takayasu动脉炎)孤立性中枢神经系统血管炎COGANS综合症(2)中等血管性血管炎：结节性多动脉炎(经典的结节性多动脉炎)川崎病(KawasakiDisease)(3)小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿(Wegenersgranulomatosis)变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)显微镜下血管炎(显微镜下多动脉炎)过敏性紫瘢(Henoch-Schonlein紫瘢)冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎(4)累及各类血管的血管炎白塞病(Behcetsdisease)继发性血管炎肿瘤、感染、药物、CTD、器官移植、系统性疾病3

15、、血管炎的发病特点了解血管炎的发病谱,如好发年龄、性别等会有助于我们对其的熟悉,有时会对诊断有很大的作用(1)年龄、性别分布系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同,总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外,其他疾病均为男性略多于女性,或无明显性别差异.总的分布是50岁以上的患者患病率为50岁以下患者的5倍.A如PAN、CSS、WG及超敏性血管炎等发病顶峰期在50多岁；B川崎病那么均发生于儿童期；C多发性大动脉炎以青年发病为主,40岁以上很少发病；D过敏性紫瘢绝大多数发生于47岁的儿童,成年发病的较少；E巨细胞动脉炎又称颈动脉炎,TA均发生于60岁以上的老年人中,随年龄的增高发病率亦增加

16、,80岁以上TA发病率是60岁的630倍.注意：老年患者尤其注意TA,年轻患者的中风大动脉炎要注意2相对构成比巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎包括经典型PAN和MPA占11.8%过敏性紫瘢占9.3%韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5%多发性大动脉炎占6.3%川崎病占5.2%变应性肉芽肿性血管炎占2.0%其他包括其他类型血管炎和未分类的血管炎占27.0%4、诊断1首先区分原发与继发性（2） ANCA,以上已对ANCA的意义进行了说明,这里主要强调下其在血管炎诊断中的应用.近来研究说明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原,对于ANCA相关的血管炎具有很高

17、的特异性.ANCA相关血管炎：WG、CSSMPA,这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性,因此三者被归为一类.1它们合并的肾小球损伤如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉积相似；2有时还有相似的临床表现,如肺肾综合征.3这些疾病的组织学特点都是小血管如小静脉、毛细血管和小动脉易受累；4最重要的是,它们都是ANCA阳性.注：1、PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种疾病检出,包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎.对于这些疾病,ANCA的敏感性波动于50%90%o一项大型多中央合作的欧洲实验总结.其结果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性,因此阴性

18、结果无法排除高度可疑血管炎的病人.2、ANCA相关疾病：结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎,偶可表现出ANCA阳性,但大多是非MPO-ANCA,和非PR3-ANCAo胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染,偶尔会出现ANCA阳性.这有特殊的临床意义,由于感染可以出现酷似血管炎的病症.CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非PR3-ANCA和非一MPO-ANCAoANCA经常出现于炎症性肠病旧D,溃疡性结肠炎比克隆病常见.抗原靶点是非PR3和非MPO的,一些抗原已经报道,如组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和BPI,但大局部还不明确.其它消化系统疾病GI如硬化性胆管炎和自身免

19、疫性肝炎,有报道ANCA阳性多种非PR3-ANCA,非MPO-ANCA.ANCA假阳性反响的重要因素是药物,特别是异烟脱、丙基硫氧嗑咤、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴度MPO-ANCA阳性,相关的血管炎病症可有可无.二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病病症和MPO-ANCA阳性.ANCA只在临床综合分析的前提下有价值3抗内皮细胞抗体AECA:可见于WG、MPA、大动脉炎、川崎病,以及伴有血管炎的SLE和RA.AECA的检出率约在59%87%之间,其中以川崎病的检出率最高.而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体.还与疾病的活动性有关.4病理诊断：血管炎可以累及体内任

20、何血管,根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎.这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变,使局部组织缺血.5血管炎的影像学诊断：很多影像学检查有利于相关血管炎与其他疾病如动脉粥样硬化与大动脉炎可通过彩超来鉴别：动脉硬化闭塞症患者二维超声显示动脉内膜增厚、毛糙,闭塞腔内为大小不等、形态各异的强回声斑块堆积,局部显示为局限的低回声,形成不同程度狭窄或闭塞,CDFI显示闭塞管腔内无血流信号,闭塞动脉周围可见侧支循环血流.大动脉炎超声显示血管壁长堤状增厚,呈中低回声,正常结构消失,管腔呈连续性狭窄或闭塞.重度狭窄时CDFI表现为颜色变暗的纤细

21、状血流,闭塞段显示管腔内无血流信号.大动脉炎血管呈向心性变化,动脉粥样硬化呈偏心性变化.(6)血管炎的特殊表现脑梗、心梗、喀血：大动脉炎、GCA、WG、CSS、MPA、BD动脉瘤：大动脉炎、GCA、PAN、BD肺毛细血管炎和肺间质纤维化：WG、CSS、MPA肺出血、肾炎：GOOG-PASTURE,S(7)诊断标准：1)系统性血管炎无特异性的临床表现,其表现可见与感染、肿瘤等疾病,但用常见疾病无法解释的情况下,尤其是多个系统受累,反响急性期炎症反映的指标(血沉,CRP等)异常时,应高度疑心血管炎的存在,进一步做相应的检查以确诊.SKLEN临床表现S表示皮肤(skin)K表示肾脏(kidneys)

22、L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat),N表示神经(nerve)如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断2)注意目前血管炎的诊断标准只是分类标准,具体大家可参照中华风湿病学会诊疗指南即可.3)系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断,以确定血管炎的类型及病变范围.如出现无法解释以下情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性病症和体征；紫瘢性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；

23、无脉或血压升高；ANCA阳性；AECA阳性；系统性血管炎临床表现千变万化,但是在治疗上相比照拟单一,有着以不变应万变的气势.目前治疗血管炎最有效的药物还是糖皮质激素,在很多时候高度疑心,而依据又不是很充分的情况下,在排除禁忌后试用下激素,可能会获得意想不到的效果.四、类风湿因子(RheumatoidFactor)1 .定义：RF是指针对人或动物IgG分子Fc段上抗原决定簇的特异性抗体,RF包括IgM,IgG,IgA或IgE型,其中IgM-RF是RF主要类型,也是临床上常规开展检测的RF.2 .检测：IgM-RF的常用检测方法是半定量的乳胶凝集试验,一般认为RF滴度皆：801:160具有临床意义

24、.目前许多实验室已开展应用比浊度法或ELISA法定量检测IgM-RF,前者的正常值范围约为20IU/ml.3 .RF临床意义评价(1)是诊断RA的标准之一,不是唯一标准,并非RA特有；作为血清阴性脊柱关节病区分标准；正常人2%阳性,老年人可达5%阳性,而且随年龄的增长RF阳性率可增高；RF与其他蛋白、半抗原有交叉反响；病后半年才产生,有关节外表现者,滴度高.持续高滴度RF预示疾病严重,预后差.(2)RF与多种疾病相关,可概括为“CHRONIC(见下)：CH(Chronicdiseases)慢性疾病,尤其是肝脏和肺的疾病如肝硬化、慢性活动性肝炎、弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等；R(Rheumatoidarthritis)RA；O(Otherrheumaticdiseases)其它风湿性疾病,如SLE,硬皮病(SSc),混合性结缔组织病(MCTD),枯燥综合症(SS),多肌炎/皮肌炎(PM/DM)等；N(Neoplasms)肿瘤；I(Infections)感染,如AIDS,单核细胞增多症,寄生虫感染,慢性病毒感染,慢性细菌感染(结核、亚急性细菌性心内膜炎,其它)；C(Cryoglobulinemia)冷球蛋白血症.五、其