头痛的鉴别诊断学习教案

1、头痛的鉴别头痛的鉴别(jinbi)诊断诊断第一页，共60页。n 头痛(headache)是临床(ln chun)常见的症状n 局限于头颅上半部疼痛n (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念(ginin)第1页/共60页第二页，共60页。 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤(snshng)化学刺激等病因&发病(f bng)机制 第2页/共60页第三页，共60页。问诊体检(tjin)辅助(fzh)检查CT & MRICSFEEGn问诊重点：n情绪睡眠职业状况, 服药史中n 毒史家族史n发病急缓,

2、 发作时间性质部位n 频度严重程度持续时间缓解&n 加重原因n先兆症状(zhngzhung)伴随症状(zhngzhung)&共存的疾病n对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断第3页/共60页第四页，共60页。头痛发作(fzu)时减轻&终止症状病因(bngyn)治疗对症(du zhng)治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗第4页/共60页第五页，共60页。头痛诊断&治疗(zhlio)的思路n 如患者的头痛已发生(fshng)数年, 通常为良性 病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍n 最重要的是, 确定目前的头痛

3、与以往相似, 还是代表新的疾病 第5页/共60页第六页，共60页。第6页/共60页第七页，共60页。第7页/共60页第八页，共60页。自发性蛛网膜下腔出血(ch xi)(SAH)第8页/共60页第九页，共60页。蛛网膜下腔出血(ch xi)第9页/共60页第十页，共60页。蛛网膜下腔出血(ch xi)第10页/共60页第十一页，共60页。E 发热头痛&呕吐(u t)E 癫痫发作: 全身或部分性发作E 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力E 等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经E 核性麻痹&肌张力增高等E

4、颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍(zhng i), 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床(ln chun)特点第11页/共60页第十二页，共60页。病毒性脑膜炎(Viral Meningitis)缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹第12页/共60页第十三页，共60页。结核性脑膜炎第13页/共60页第十四页，共60页。新型(xnxng)隐球菌脑膜炎第14页/共60页第十五页，共60页。 明显(mngxin)的颈强& Kernig征 颅内压增高(znggo)体征n 脑室(nosh)梗阻-脑积水 其他局灶性体征n 蛛网膜粘连-脑神经受损n 脊髓受压

5、-脊髓体征n 脑实质受损表现临床表现2. 神经系统体征第15页/共60页第十六页，共60页。概念(ginin)偏头痛(Migraine) 第16页/共60页第十七页，共60页。(1) 遗传: 约60%病人(bngrn)有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病(f bng)机制 病因(bngyn) 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31第17页/共60页第十八页，共60页。1. 有先兆(xinzho)的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(cl

6、assic migraine)国际(guj)头痛协会 (2003) 分类2. 无先兆(xinzho)的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏头痛的合并症6. 很可能的偏头痛临床表现第18页/共60页第十九页，共60页。头痛的鉴别(jinbi)要点 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能(knng) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适

7、第19页/共60页第二十页，共60页。n 各种头痛的特点(tdin):n 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然n 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹n 膜炎&青光眼可能)n 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕&n 双额部疼痛n 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) v 但单凭头痛特点不能确定(qudng)可靠的病因第20页/共60页第二十一页，共60页。1. 诊断(zhndun) 根据(gnj)偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&am

8、p;曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) 第21页/共60页第二十二页，共60页。诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) 根据国际(guj)头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述24项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续472h(未经治疗&无效者)3) 具有以下特征, 至少2项： 单侧性; 搏动性; 中至重度(影响日常活动); 上楼&其他 类似日常活动使加重4) 发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声至少1项5) 无器质性&

9、;其他系统代谢性疾病(jbng)证据或虽有某种器质 性疾病(jbng), 但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准第22页/共60页第二十三页，共60页。诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) 1) 至少有2次下述 2)项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现(chxin)超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆症状

10、随后60min内出现(chxin)符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5) 不归因于其他疾患(2) 有先兆的(典型(dinxng)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2003) 诊断标准 第23页/共60页第二十四页，共60页。诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) 偏头痛丛集(cngj)性头痛紧张性头痛的分布&特点第24页/共60页第二十五页，共60页。n少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作n 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1n 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作n 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数mi

11、n2hn 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血(chngxu)n 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂n 饮酒&血管扩张药可诱发n 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒n 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) 2. 鉴别(jinbi)诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache)第25页/共60页第二十六页，共60页。 吸氧(100%氧气(yngq)810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergo

12、tamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) n 发作期预防复发n 美西麦角(mi jio)(methysergide)28mg口服, 1次/dn 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作n 睡前用麦角(mi jio)胺直肠栓剂&二氢麦角(mi jio)胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗第26页/共60页第二十七页，共60页。诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) (2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n To

13、losa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹n 发生于任何年龄, 壮年多见n 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂(s li) n 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经n 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等n 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发n 皮质类固醇口服有效 第27页/共60页第二十八页，共60页。W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉W 畸形慢性硬膜下血肿(xuzhng)等W 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 W 征癫痫发作&认知功能障碍W 脑

14、CTMRIDSA可显示病变 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) (3) 血管性头痛(tutng)第28页/共60页第二十九页，共60页。n 极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中n 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点(tdin)可与脑卒中n 区别 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun) (4) 偏头痛性梗死(n s)(migrainous infarction)第29页/共60页第三十页，共60页。n 治疗目的n 减轻&终止发作n 缓解(hun ji)伴发症状n 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗(zhlio)第30页/共

15、60页第三十一页，共60页。1. 发作(fzu)期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂n 对乙酰氨基酚(acetaminophen)n 萘普生(naproxen)n 布洛芬(ibuprophen)n 无效时麦角(mi jio)制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗(zhlio)第31页/共60页第三十二页，共60页。 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射(p xi zh sh) 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o治疗(zhlio)n 副反应-恶心( xn)呕吐心悸烦躁焦虑等1. 发作期治疗 第3

16、2页/共60页第三十三页，共60页。(2) 镇静(zhnjng)药： 苯二氮卓类可促使病人镇静(zhnjng)&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100150mg, p.o治疗(zhlio)1. 发作(fzu)期治疗 第33页/共60页第三十四页，共60页。(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&静脉注射(jn mi zh sh) 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗(zhlio) 副反

17、应-恶心呕吐(u t)周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1. 发作期治疗 第34页/共60页第三十五页，共60页。n 恶心( xn)是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用n 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)n 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n 麦角生物碱&曲坦类是强力血管(xugun)收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗(zhlio)1. 发作期治疗 第35页/共60页第三十六页，共60页。 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响(yngxing)正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗(

18、zhlio)n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗(zhlio)的支柱2. 预防性治疗 第36页/共60页第三十七页，共60页。(1) -受体阻滞剂(2) 心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50%(3) 小剂量开始(kish)逐渐增加, 以心率不1d, 12d, 15d(每年180d,符合 (2)-(4)标准)(2) 头痛持续数h或更长(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度(zhn d) 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项诊断(zhndun)第48页/共60页第四十九页，共60页。n 注意n 发作性

19、紧张型头痛(tutng)发作10次n 慢性紧张型头痛(tutng)发作时间6个月n 均不符合紧张型头痛(tutng)诊断标准 诊断(zhndun)第49页/共60页第五十页，共60页。n 本病许多治疗药物与偏头痛相同n 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药n 麦角胺&二氢麦角胺等n 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再n 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效n 心得安对某些(mu xi)病例有用n 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 治疗(zhlio)第50页/共60页第五十一页，共60页。低颅压性头痛(tutng)Intracranial Hypo

20、tension Headache第51页/共60页第五十二页，共60页。n 低颅压性头痛(tutng)(intracranial hypotension headache)n CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛(tutng)概念(ginin)u 多为体位(t wi)性u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧u 卧位头痛缓解&消失 第52页/共60页第五十三页，共60页。包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气(hun q)&低血压等使CSF生成减少病因&发病(f bng)机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构n 如脑膜(nom)血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 第53页/共60页第五十四页，共60页。n 见于各种年龄n 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异n 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动(bdng)样疼痛,n 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&a