心律失常1附件学习教案

1、心律失常心律失常(xn l sh chn)1附件附件第一页，共104页。 【概述】 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。心律失常可发生在心脏结构功能正常(zhngchng)或不正常(zhngchng)的病人， 第1页/共104页第二页，共104页。引起及促发心律失常的因素： 1.心肌缺血；2.心功能不全；3.洋地黄中毒(zhng d)；4.低血钾、低血镁；5.低氧血症；6.酸碱平衡失衡；7.低血压；8.抗心律失常药物；9.茶碱及咖啡因；10.酗酒；11.甲状腺功能异常；12.其他少见因素，如引起食管刺激的因素等

2、。第2页/共104页第三页，共104页。第3页/共104页第四页，共104页。第4页/共104页第五页，共104页。第5页/共104页第六页，共104页。（一）窦性心动过速（一）窦性心动过速 诊断要点诊断要点 心电图表现符合窦性心律的上述特征，而频率在心电图表现符合窦性心律的上述特征，而频率在成人超过成人超过100次次/min。窦性心动过速通常逐渐开始。窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在和终止，频率大多在100-150次次/min之间，刺激迷之间，刺激迷走神经走神经(mzu- shng jng)可使其频率逐渐减慢。可使其频率逐渐减慢。 全科医生处理全科医生处理 窦性心动过速的治疗：去除

3、诱因如吸烟、饮茶或窦性心动过速的治疗：去除诱因如吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、过度体力活动及情绪激动。病因处咖啡、饮酒、过度体力活动及情绪激动。病因处理如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能理如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时亢进等。必要时-受体阻滞药如美托洛尔（倍他受体阻滞药如美托洛尔（倍他乐克）可用于减慢心率。乐克）可用于减慢心率。第6页/共104页第七页，共104页。第7页/共104页第八页，共104页。（二）窦性心动过缓 诊断要点 心电图表现为成人窦性心律的频率低于60次/ min，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（即不同pp间期的差异大0.12s）

4、。 窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、-受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙通道阻滞药或洋地黄等药物。窦房结病变、急性(jxng)下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。第8页/共104页第九页，共104页。第9页/共104页第十页，共104页。全科医生处理(chl) 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排出量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。第10页/共104页第十一页，共104页。病态窦心结综合征 是由

5、窦房结或心房病变导致激动产生及传导发生(fshng)障碍，产生多种心律失常的综合表现。病因主要是各种原因的病变损害窦房结、窦房结周围神经或心房肌的病变以及窦房结供血不足等。第11页/共104页第十二页，共104页。第12页/共104页第十三页，共104页。第13页/共104页第十四页，共104页。第14页/共104页第十五页，共104页。窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常。第15页/共104页第十六页，共104页。第16页/共104页第十七页，共104页。Atrial Bigemi

6、ny Atrial Bigeminy 房早二联律房早二联律第17页/共104页第十八页，共104页。（二）室上性心动过速诊疗要点1.病因 可发生在任何年龄的病人，年轻病人多无心脏病基础。可以是房室旁路（预激综合征）引起(ynq)的房室折返性心动过速；或由房室结双径路引起(ynq)的房室结折返性心动过速；或触发性及自律性增高房性心动过速。第18页/共104页第十九页，共104页。时限异常。部分病人在窦性心律时，能见到预激波（波），可作为与预激综合征有关的房室折返(sh fn)性心动过速的诊断线索。第19页/共104页第二十页，共104页。房室(fn sh)结内折返性心动过速第20页/共104页第

7、二十一页，共104页。阵发性室上性心动过速（PSVT）第21页/共104页第二十二页，共104页。3.症状 可伴有心悸、气短，多无显著症状；部分病人可出现心衰、低血压或心肌缺血加重(jizhng)导致心肌梗死。第22页/共104页第二十三页，共104页。全科医生处理1.急性期治疗 即终止心动过速，转复为窦性心律。 （1）迷走神经刺激法：如Valsalva动作是一种安全有效的终止方法，宜于(y y)卧位时进行。颈动脉窦按摩（须除外劲动脉病变）也是一种常用简捷的终止方法，但应避免同时按摩双侧颈动脉窦。第23页/共104页第二十四页，共104页。（2）药物治疗 维拉帕米（异搏定）：是通过抑制房室传导

8、终止心动过速的，对折返依赖于房室结的室上速有效。成人维拉帕米5mg，稀释到20ml生理盐水中于5min内缓慢静脉推入，无效者15min后可重复一次。维拉帕米静脉推注时应在心电监护下，并要准备有抢救设备，因室上速有效终止转为窦性心律时，病人可以因窦房恢复时间的延长出现缓慢心率，特别是老年人。注意(zh y)；由于维拉帕米的负性肌力及扩血管作用，对血压偏低的室上上速病人应慎用。用药前适当补充入液量，对减轻维拉帕米的降压副作用的帮助。不宜用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。第24页/共104页第二十五页，共104页。 普罗帕酮（心律平）：既可作用于房室结，也可作用于心房及心室肌、房室旁路等，

9、可用于终止室上速，用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。成人普罗帕酮70mg，5min内缓慢静脉推注，无效者15min 后可重复一次。注意：对老年、心功能不全、缺血性心脏病病人，普罗帕酮有明显的至心律失常作用，不宜(by)选用。第25页/共104页第二十六页，共104页。 胺碘酮（乙胺碘呋酮）：胺碘酮缓慢静脉推注可用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人或宽QRS波心动过速病人，成人(chng rn)75150mg稀释后缓慢静脉推注，1015min后可重复一次，注意可能的致低血压副作用。第26页/共104页第二十七页，共104页。 毛花苷丙（西地兰）；静脉推注宜用于伴有心功能不全的室上

10、速病人，常常于20-30min后发挥作用， 2h达到作用高峰。毛花苷丙、-受体阻滞药静脉推注禁用于既往(j wn)有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。 在使用药物终止室上速时，也可配合迷走神经刺激法，可尽早达到目的，减少药物用量。第27页/共104页第二十八页，共104页。2.转诊指征 室上速者虽经治疗不能有效控制心室率或出现血流动力学不稳定应转往上级医院救治。药物治疗主要(zhyo)是预防室上速发作，因药物的副作用或疗效不满意难以长期维持者采用非药物治疗即经导管射频消融术，应到上级医院心脏专科医院进行。第28页/共104页第二十九页，共104页。 （三）心房扑动 诊断要点 心记扑动是快速(k

11、ui s)规则的房性心律失常。心房频率一般250-300次/min,可伴有不同比例的房室传导阻滞。心室率不快时病人可无症状，心房扑动伴快速(kui s)心室率可诱发心绞痛或心衰。第29页/共104页第三十页，共104页。1病因 冠心病、心肌梗死； 甲状腺功能亢进； 肺栓塞； 风湿性心脏(xnzng)病； 心脏(xnzng)手术 慢性阻塞性肺病（COPD）。第30页/共104页第三十一页，共104页。第31页/共104页第三十二页，共104页。第32页/共104页第三十三页，共104页。心房扑动（房室心房扑动（房室(fn(fn sh) sh)比例为比例为2121）心房扑动（伴高度心房扑动（伴高度

12、(god)房室传导阻滞）房室传导阻滞）第33页/共104页第三十四页，共104页。第34页/共104页第三十五页，共104页。第35页/共104页第三十六页，共104页。（四）心房颤动第36页/共104页第三十七页，共104页。第37页/共104页第三十八页，共104页。第38页/共104页第三十九页，共104页。 第39页/共104页第四十页，共104页。第40页/共104页第四十一页，共104页。快速(kui s)型心房颤动伴差异性传导（下图）第41页/共104页第四十二页，共104页。第42页/共104页第四十三页，共104页。全科医生处理 1治疗 （1）成人剂量毛花苷丙：0.2-0.4

13、mg静脉缓慢注入，可有10%-15%的病人转为窦性心律，然后每2h可追加0.2-0.4mg直到心室(xnsh)率控制满意，即静息时心室(xnsh)率60-80次/min，轻度活动心室(xnsh)率小于100次/min，首日负荷总量1-1.6mg/d。此后可0.2-0.4mg/d维持。注意：对老年及肾功能不全病人要适当减量；该类药物尤其适用于伴有心功能不全的病人。不能用于房扑、房颤伴预激的病人。 第43页/共104页第四十四页，共104页。 （2）-受体阻滞药：在急性快速性房颤病人，用洋地黄类药物不能满意控制心室率时，可加用-受体阻滞药。禁用于预激伴房颤者。 （3）钙离子拮抗(ji kn)药：如

14、地尔硫卓、维拉帕米等，对快速性房性急性期的心室率控制效果肯定，使用时应注意缓慢给药，注意监测血压。此类药物如维拉帕米预激伴房颤者禁用。 （4）胺碘酮（乙胺碘呋酮）：缓慢静脉推注可用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人或宽QRS波心动过速病人，成人75-150mg稀释后缓慢静脉推注，10-15min后可重复一次，注意可能的致低血压副作用。第44页/共104页第四十五页，共104页。2转诊指征 快速房扑或房颤、治疗不能有效控制(kngzh)心室率或出现血流动力学不稳定应转往上级医院救治。心房颤动需同步直流电复律或导管消融等治疗要在上级医院心脏专科内进行。第45页/共104页第四十六页，共104

15、页。3预防(yfng)及健康指导 有房颤发作者应到上级医院就诊以明确诊断，并积极治疗原发病。房颤者应定期复查ECG，口服抗凝药或阿司匹林治疗者应监测凝血指标和血小板的功能，以便调整药物剂量避免副作用。第46页/共104页第四十七页，共104页。第47页/共104页第四十八页，共104页。（一）室性期前收缩诊疗要点 室性期前收缩起源于心室的单个或多个(du )异位激动。第48页/共104页第四十九页，共104页。1病因 器质性心脏病，如冠心病、心肌炎等； 非器质性心脏病（特发性），心脏结构和功能(gngnng)正常。第49页/共104页第五十页，共104页。2心电图表现 在正常心律周期基础上，提

16、前出现的宽大畸形的QRS波群，时限超过0.12s，T波与QRS主波方向相反，之前无P波，之后有时(yush)可见逆行P波，代偿间歇完全。第50页/共104页第五十一页，共104页。室性早搏二联律第51页/共104页第五十二页，共104页。室性早搏第52页/共104页第五十三页，共104页。室性早搏R-on-T第53页/共104页第五十四页，共104页。第54页/共104页第五十五页，共104页。全科医生处理 （1）无器质性心脏病，心脏结构和功能正常而无明显伴随症状的病人不需要治疗。 （2）QT间期延长者应当治疗，先天性长QT，应用(yngyng)B-受体阻滞药治疗。后天性长QT，发现、祛除病因

17、进行治疗，如补钾、镁，增加心率，停用可疑致心律失常药物等。 （3）有器质性心脏病的治疗病因，QT正常的病人，症状严重时可考虑药物治疗，如-受体阻滞药、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等，但应注意药物的毒副作用。第55页/共104页第五十六页，共104页。（二）室性心动过速诊疗(zhnlio)要点 为三次以上的连续心室起源（宽QRS）的搏动，频率在100-250次/min。第56页/共104页第五十七页，共104页。1病因(bngyn)（1）非器质性：特发性室速，室速可起源于左室或右室，机制尚不明。（2）器质性心脏病：冠心病、心肌病、致右室发育不良性心肌病等。第57页/共104页第五十八页，共104页。

18、2心电图表现 为宽QRS波心动过速，QRS波群时限超过0.12s，T波与QRS主波方向相反，心室夺获是特征性表现之一，部分病人可见室房分离(fnl)现象或室性融合波，频率多在100-250次/min。第58页/共104页第五十九页，共104页。室速（可见(kjin)心室夺获和室性融合波）第59页/共104页第六十页，共104页。室早诱发(yuf)的非持续性室速第60页/共104页第六十一页，共104页。频繁(pnfn)发作的非持续性室速第61页/共104页第六十二页，共104页。频繁(pnfn)发作的非持续性室速第62页/共104页第六十三页，共104页。A 45 year old lady

19、with palpitations and history of chronic renal failure室速伴明确的房室(fn sh)分离PPPP第63页/共104页第六十四页，共104页。第64页/共104页第六十五页，共104页。3鉴别诊断 室性心动过速（室速）与室上性心动过速（室上速）伴室性差异性传导是很难鉴别的，宽QRS波心动过速在意识清醒的成人中应考虑室性心动过速，除非证明为其它类型(lixng)的心动过速。简便的鉴别方法如下：第65页/共104页第六十六页，共104页。支持室速的因素有： 1有过相似形态（比较12导联体表心动图）的室早； 2由室性期前收缩触发的心动过速 3通常对

20、刺激(cj)迷走神经的方法没有反应； 4出现房室分离； 5电轴左偏或极度左偏（-90至 180度）； 6心动过速时的心电图与病人的基础心电图形态不同； 7QRS波均一形态（所有胸前导联上的QRS波的方向相同，即全向上或全向下）。第66页/共104页第六十七页，共104页。支持室上速的因素： 1与基础心电图的QRS波形态类似； 2由房早触发的心动过速； 3通过刺激迷走神经(mzu- shng jng)的方法可以减慢或终止心动过速。第67页/共104页第六十八页，共104页。全科医生处理 1急症治疗 室速时出现血流动力学不稳定的病人，应立即行同步直流电复律，首先试用100J，如无效用150-200

21、J。注意：如器质性心脏病室速与室上速鉴别诊断不清时可考虑胺碘酮，国为它可以有效地减慢和终止室速，同时也对来源于心房、房室(fn sh)结或经旁道折返的室上性心动过速有效。第68页/共104页第六十九页，共104页。2转诊指征 阵发室速经抢救后血流动力学稳定的病人应推荐到上级医院心脏专科明确(mngqu)病因。 特发性室速：考虑导管射频消融治疗或考虑安置埋藏式心律转复除颤器（ICD）者应转往上级医院。第69页/共104页第七十页，共104页。（三）心室扑动与颤动诊疗要点 1病因 多见于缺血性心脏病。此外，还有抗心律失常药物、QT间期延长及电击伤(j shn)等引起。心室扑动与颤动是致命性的心律失

22、常。第70页/共104页第七十一页，共104页。2心电图表现 心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，频率150-300次/min。室颤的特征是极快速、混乱的心室节律(jil)，频率术不规则，无法辨认QRS，ST与T波。常为临终前的心电图，需要紧急复苏治疗。第71页/共104页第七十二页，共104页。第72页/共104页第七十三页，共104页。第73页/共104页第七十四页，共104页。普鲁卡因胺、腺苷、钙拮抗药、-受体阻聚作用滞药）；心肌病变主动脉瓣关闭不全。第74页/共104页第七十五页，共104页。第75页/共104页第七十六页，共104页。第76页/共104页第七十七页，共104页。第77页/

23、共104页第七十八页，共104页。第78页/共104页第七十九页，共104页。2心电图表现 （1）PR间期逐渐延长，直至一个(y )P波受阻不能下传心室，脱漏后PR间期缩短。 （2）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。第79页/共104页第八十页，共104页。全科医生处理 （1）如为一过性，无需治疗。 （2）如果有眩晕症状，心室率过慢可给予阿托品0.5-1mg静脉注射（5min后可重复一次），可用于增加房室传导，同时查找病因。 （3）心梗急性期心室率过慢，应转入(zhun r)上级医院考虑安置临时起搏器。第80页/共104页第八十一页，共104页。第81页/共104页第八十二页，共104页。第82页/共104页第八十三页，共104页。二度型房室传导(chundo)阻滞（21传导(chundo)）第83页/共104页第八十四页，共104页。二度型房室传导(chundo)阻滞第84页/共10