神经病学的临床方法2学习教案

1、会计学1神经病学的临床神经病学的临床(ln chun)方法方法 2第一页，共138页。本章(bn zhn)重点第2页/共138页第二页，共138页。第一节 病史(bn sh)采集第3页/共138页第三页，共138页。完整准确的病史是确诊的必要前提和依据 病史采集应避免启发暗示，不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状意识障碍智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状，对排除某些疾病(jbng)有意义第4页/共138页第四页，共138页。图3-1 不同(b tn)类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(bn sh)(present history)u 发病时

2、间u 起病急缓u 致病因素诱因(yuyn)u 疾病进展演变过 u 程u 可辅助定性诊断u 指导正确治疗u判断预后(图3-1) 诊断疾病重要途径诊断疾病重要途径第5页/共138页第五页，共138页。神经系统疾病(jbng)常见症状头痛(headache)部位、性质、疼痛规律有无先兆(xinzho)、伴发症状疼痛(tngtng)(pain)注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛(tngtng)等第6页/共138页第六页，共138页。神经系统疾病(jbng)常见症状痫性发作(seizure) 先兆 失神瞪视, 无意识言语动作 全身性或局部性发作 伴意识丧失舌咬伤尿失禁 发作后精神异常肢瘫 病程(发

3、病年龄频率诱因(yuyn)治疗及疗效)第7页/共138页第七页，共138页。神经系统(shnjngxtng)疾病常见症状瘫痪(paralysis) 发病急缓 瘫痪类型 (单瘫偏瘫截瘫四肢瘫 某些(mu xi)肌群瘫痪) 性质 (痉挛性弛缓性)第8页/共138页第八页，共138页。神经系统疾病常见(chn jin)症状视力障碍(vision disorder)视力减退或失明视野(shy)缺损复视和眼震等躯体感觉(gnju)障碍(somatesthesia disorder)症状性质部位起病 进展方式伴发症状第9页/共138页第九页，共138页。神经系统(shnjngxtng)疾病常见症状头晕(d

4、izziness)确认自身物体旋转感(眩晕)头重脚轻 不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣呕吐复视(f sh)眼震呛水 持续时间与头位和体位关系语言障碍(表达听理解(lji)复述命名阅读书写)失眠(入睡困难易醒早醒)梦游等抑郁焦虑紧张惊恐偏执及精神异常等第10页/共138页第十页，共138页。过去(guq)史(past history)头部或脊柱外伤(wishng)手术史及后遗症脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染(gnrn)史疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史第11页/共138页第十一页，共138页。过去(guq)史(past history)食物药物过敏及中毒史金属化学(huxu)毒物如汞锰砷苯有机磷等放射性物质工业粉

5、尘接触和中毒史高血压心脏病心肌梗死(xn j n s)心律不齐 动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史第12页/共138页第十二页，共138页。个人(grn)史(personal history)患者出生生长发育情况社会经历职业(zhy)工作性质生活习惯与嗜好(烟酒及用量药物滥用等)婚姻史冶游史饮食睡眠规律和质量利手等妇女月经史生育史第13页/共138页第十三页，共138页。家族史(family history)诊断神经系统遗传性病尤重要如进行性肌营养不良遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病及分布情况注意家族中癫痫(dinxin)肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史第14页/共138页第

6、十四页，共138页。第二节 神经系统(shnjngxtng)检查第15页/共138页第十五页，共138页。神经系统检查是神经科医生(yshng)最重要的基本功可靠(kko)的神经系统体征可为确诊提供重要依据 第16页/共138页第十六页，共138页。1意识及意识障碍 (1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷：意识丧失，疼痛反应(+)，角膜光咳嗽吞咽及 腱反射(+)，生命体征无改变 2) 中昏迷：疼痛反应()，四肢(szh)瘫，病理征(+)；光反射等 减弱，呼吸循环功能稳定 3) 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，光反射等消失，四肢(s

7、zh)弛 缓瘫，腱反射病理征()，呼吸循环体温调节障碍特殊意识障碍：谵妄(delirium)状态；模糊(confusion)状态一般(ybn)检查第17页/共138页第十七页，共138页。一般(ybn)检查2精神状态 认知情感意志行为等异常 如错觉(cuju)幻觉妄想情绪不稳情感淡漠等 通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断力等检查 判定有否智能障碍第18页/共138页第十八页，共138页。一般(ybn)检查3脑膜刺激征(1) 屈颈试验：被动屈颈受限(颈强) (2) 克匿格(Kernig)征(图3-2a) ：仰卧，髋膝关节屈曲成直角 被动伸膝受限和疼痛，大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Ke

8、rnig征分离-后颅窝占位性病变小脑(xiono)扁桃体疝等(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验(图3-2b) ：仰卧屈颈出现双侧髋膝部屈曲 (颈部征) 一侧屈膝，并使该下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦屈曲(下肢征)第19页/共138页第十九页，共138页。图3-2a 屈颈试验(shyn)和Brudzinski征图3-2b Kernig征第20页/共138页第二十页，共138页。一般(ybn)检查 4头部和颈部头颅部 视诊：尖头、舟状头畸形 触诊：触痛(ch tn)、隆起，囟门颅缝分离 叩诊：叩击痛，空瓮音(Macewen征) 听诊：血管杂音(2) 面部及五官：畸形、面肌抽动或萎缩、面部色

9、素脱失或 沉着，血管痣，皮脂腺瘤；睑下垂、角膜缘绿褐色素环(3) 颈部：对称及活动，姿态异常(如痉挛性斜颈强迫头位) 颈部血管杂音第21页/共138页第二十一页，共138页。一般(ybn)检查 5躯干和四肢 脊柱侧弯畸形强直 脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形弓形足 皮下瘤结节 皮肤(p f)牛奶咖啡斑等第22页/共138页第二十二页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch) 有无(yu w)嗅幻觉 患者闭目 闭塞一侧鼻孔 挥发性物质 (松节油杏仁等) 或香皂牙膏香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味或比较 嗅神经 (Olfactoral ner

10、ve) 第23页/共138页第二十三页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)远视力(distant vision, 5m) 如5/10-病人(bngrn)在5m处仅能看清正常人10m处看清的视标近视力(near vision, 30cm)表示法：0.11.5可辨认指数眼前手动光感 视神经(Optic nerve)视力(shl)(visual acuity)第24页/共138页第二十四页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)(2) 视野(visual field) -向前方正视能看到空 间范围 反映周边视力 常用手动法对向法粗测 与检查

11、者正常视野比较(bjio) 正常鼻侧约65 ,颞侧约91 必要时用视野计检查 视神经(Optic nerve)视野(shy)检查方法正常视野范围第25页/共138页第二十五页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)v 正常视盘圆或椭圆形v 边清楚，色淡红v 生理(shngl)凹陷清晰v 动脉色红，静脉色暗v A-V比 2：3v 记录视盘形状大小v 色泽(视神经萎缩)v 边缘(视盘水肿) 视神经(Optic nerve)(3) 眼底(ynd)第26页/共138页第二十六页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)支配眼球运动外观：睑裂是否对称

12、上睑下垂眼球前突或 内陷(ni xin)斜视和同向偏斜等(2) 眼球运动： 两眼注视检查者手指并随之转动检查辐辏 观察有否眼球运动受限复视眼震等 动眼神经(Oculomotor nerve) 滑车神经(hu ch shnjng)(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve)第27页/共138页第二十七页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)(3) 瞳孔大小形状位置是否(sh fu)对称 正常瞳孔圆形等大居中边缘整齐直34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大老年人稍小 动眼神经(dngyn-shnjng)(Oculomotor nerve)

13、 滑车神经(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve)第28页/共138页第二十八页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)光反射 刺激(cj)引起瞳孔收缩 患者注视远处，光从侧方照射瞳孔，观察反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接间接光反射均消失调节反射 两眼注视远处物体，再突然注视近物 -两眼会聚瞳孔缩小 动眼神经(Oculomotor nerve) 滑车神经(hu ch shnjng)(Trochlear nerve) 外展神经(Abducens nerve)反射第29页/共138页第二十九页，共138页。脑神经(Crania

14、l nerve)检查(jinch)(1) 面部感觉 圆头针棉签冷热水试管分别测试面部皮肤痛温触觉 两侧及内外对比 周围性-眼支上颌支下颌(xih)支感觉缺失(图2-19a) 核性感觉障碍-葱皮样分离性感觉障碍(图2-19b)(2) 咀嚼肌运动 观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌，令患者咀嚼，感知肌张 力和肌力及是否对称 嘱张口判定下颌(xih)有无偏斜 三叉神经(snch-shnjng) (Trigeminal nerve)第30页/共138页第三十页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)角膜反射(corneal reflex) 用细棉絮轻触角膜外缘,出

15、现瞬目动作 受试侧-直接 对侧-间接角膜反射 反射通路：角膜三叉神经(snch-shnjng)眼支三叉神经(snch-shnjng)感 觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌 三叉神经(snch-shnjng) (Trigeminal nerve)反射第31页/共138页第三十一页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)下颌(xih)反射 患者略张口 轻扣击置于下颌(xih)中央的检查者拇指,引起下颌(xih)上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强 三叉神经(snch-shnjng) (Trigeminal nerve)反射第32页/共138页第三十二页，共

16、138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)(1) 面肌运动 额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨 观察有无(yu w)瘫痪 是否对称. 面神经面神经(Facial nerve)支配(zhpi)面部表情肌舌前2/3味觉周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪中枢性面瘫-眼裂以下面痪第33页/共138页第三十三页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)(2) 味觉(wiju) 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液,轻 涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口. 面神

17、经面神经(Facial nerve)第34页/共138页第三十四页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)v 传导听觉v 损害时出现耳聋耳鸣v 常用耳语(r y)表声音叉检查v 声音由远及近v 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离v 再与另侧耳和检查者比较v 电测听计检测准确. 位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(shnjng)(Cochlear verve)第35页/共138页第三十五页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)Rinne试验骨导(bone conduction, BC)气导(air co

18、nduction, AC)将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部至骨导不能听到声音(shngyn)后将音叉置于该侧耳旁直至气导听不到声音(shngyn)再检查另侧(图3-3)v 传音性耳聋-低频(dpn)音气导下降v 感音性耳聋-高频音气导骨导均下降第36页/共138页第三十六页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)Weber试验将振动(zhndng)的音叉置于患者额顶正中比较双侧骨导(图3-3)第37页/共138页第三十七页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)v 联系广泛v 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等自发性症状v 转椅试

19、验v 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80, 向一侧快速旋转v 后突然停止,睁眼注视远处v 正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续(chx)约30秒v 15秒提示前庭功能障碍(2)前庭(qintng)神经(Vestibular nerve)第38页/共138页第三十八页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch) 冷热水试验 患者仰卧(yn w)，头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒

20、 15秒提示前庭功能障碍(2)前庭(qintng)神经(Vestibular nerve)第39页/共138页第三十九页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)二者常同时受累(1) 运动： 检查发音有否声音嘶哑带鼻音(byn)或完全失音 嘱患者张口，观察悬雍垂居中， 双侧腭弓是否对称 嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭 抬举是否一致，悬 雍垂是否偏斜一侧麻痹病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂虽居中，双侧软腭抬举受限或不能舌咽神经(shyn-shnjng)(Glossopharyngeal nerve)迷走神经(Vagal nerve)第40页/共13

21、8页第四十页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)(2) 感觉棉签压舌板轻触两侧软腭及咽后壁,观察(gunch)有无感觉(3) 味觉舌咽神经-舌后1/3味觉检查法同面神经(4) 反射咽反射(gag reflex)张口，压舌板分别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽、迷走神经损害-患侧咽反 射减弱或消失 舌咽神经(shyn-shnjng) 迷走神经第41页/共138页第四十一页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)眼心反射(oculocardiac reflex)用中指(zhngzh)与食指在双侧眼球逐渐施压2030s

22、,正常人脉搏减少1012/min 舌咽神经(shyn-shnjng) 迷走神经 反射:三叉神经眼支传入 迷走神经心神经支传出迷走神经功能亢进-反射加 强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹反射减退消失第42页/共138页第四十二页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)用食指与中指压迫一侧颈总动脉(dngmi)分叉处引起心率减慢 舌咽神经(shyn-shnjng) 迷走神经 颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)颈动脉窦过敏患者 按压可引起心率过缓 血压下降和晕厥 须谨慎行之 第43页/共138页第四十三页，共138页。脑神经(Cranial ner

23、ve)检查(jinch)l 让患者对抗阻力向两侧转颈和耸 l 肩l 胸锁乳突肌斜方肌上部肌力l 比较双侧收缩力坚实度l 副神经损害(snhi)-l 向对侧转颈及同侧 耸肩无力不能l 同侧胸锁乳突肌斜方肌l 萎缩、垂肩和斜颈. 副神经副神经(Accessorial nerve)第44页/共138页第四十四页，共138页。脑神经(Cranial nerve)检查(jinch)l 核下性病变-伸舌偏向(pinxing)病侧伴该侧舌肌萎缩l 双侧舌下神经麻痹-舌不能伸出口外l 核上性损害-伸舌偏向(pinxing)病灶对侧l 核性损害-肌束颤动舌下神经(shxi-shnjng)(Hypoglossal

24、 nerve)舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动观察第45页/共138页第四十五页，共138页。l 比较(bjio)对称部肌肉外形及体积，有无肌萎缩假 l 性肥大及分布范围l 下运动神经元损害和肌肉 疾病-肌萎缩l 进行性肌营养不良-肌肉假肥大(外观肥大、l 触之坚硬，肌力弱腓肠肌三角肌常见)检查(jinch)肌营养肌张力肌力(j l)不自主运动共济运动姿势步态运动系统(motor system)检查1形态和营养第46页/共138页第四十六页，共138页。l 肌肉松弛状态紧张度被动运动阻力l 肌肉放松,触摸感受肌肉硬度l 被动屈伸肢体感知阻力l 肌张力减低l 肌肉弛缓柔软被动运动阻力减

25、低关节活动范 l 围扩大l 见于：l 下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓(j su)前l 角灰质炎)小脑病变肌源性病变等运动(yndng)系统(motor system)检查2肌张力(zhngl)(muscular tension)第47页/共138页第四十七页，共138页。肌张力增高肌肉较硬被动运动阻力增加关节(gunji)活动范围缩小见于锥体系锥体外系病变锥体系- 痉挛性肌张力增高-上肢屈肌下肢伸肌增高明显 被动运动开始时阻力大， 终了时变小(折刀样增高)锥体外系- 强直性肌张力增高 伸肌与屈肌张力均增高， 向各方向被动运动阻力均匀 -铅管样(不伴震颤)或齿轮样肌张力增高(伴震颤)运动系

26、统(xtng)(motor system)检查2肌张力(zhngl)第48页/共138页第四十八页，共138页。l 肌肉收缩力l 关节伸屈外展内收旋前旋后等功能l 适于上运动神经元病变及周围神经损害l 引起瘫痪l 对单神经损害(如尺正中(zhngzhng)桡腓总神经)l 、局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)l 需分别检查相应单块肌肉运动系统(xtng)(motor system)检查3肌力(j l)第49页/共138页第四十九页，共138页。运动(yndng)系统(motor system)检查u 做肌肉(jru)收缩运动u 检查者施予阻力嘱 u 患者用力维持某一姿 u 势时u 检查者用力

27、改变姿u 势判断肌力0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩，但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动，但不能抵 抗自身重力(zhngl)(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力(zhngl)离开床面，但不 能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作，但不完全5级-正常肌力(1) 六级(05级)肌力记录法第50页/共138页第五十页，共138页。运动(yndng)系统(motor system)检查选择下列运动肩：外展、内收肘：屈、伸腕：屈、伸指：屈、伸髋：屈、伸、外展、内收膝：屈、伸踝：背屈、跖屈趾：背屈、跖屈颈：前屈、后伸躯干：仰卧位抬头和肩，检查者给予(jy)阻力， 观察腹肌收缩力俯卧位抬头和肩，检查脊旁肌收缩力(

28、2) 肌群肌力(j l)测定第51页/共138页第五十一页，共138页。运动(yndng)系统(motor system)检查上肢平伸试验双上肢平举，手心向下,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直,轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举，手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢常呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角轻瘫侧小腿(xiotu)逐渐下落 (3) 轻瘫检查法第52页/共138页第五十二页，共138页。运动(yndng)系统(motor system)检查u 舞蹈样动作手足徐动肌束颤 u 动颤搐肌阵挛(

29、静止性动作性 u 姿势性)震颤u 出现部位范围程度规律u 与情绪动作寒冷饮酒(yn ji)等关系u 注意询问家族史4不自主运动第53页/共138页第五十三页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查(1)指鼻试验(finger-to-nose test)(2) （图3-4）(3)患者示指尖触及检查者(4) 示指(距0.5m),再触自己鼻尖，两侧比较(5)小脑(xiono)半球病变-指鼻不准(6) 意向性震颤(过指)辨距不良(7)感觉性共济失调-睁眼指鼻(8) 无困难，闭眼不准5共济(n j)运动图3-4 指鼻试验第54页/共138页第五十四页，共138页。运动系统(xt

30、ng)(motor system)检查u 患者与检查者对面而坐上肢前伸，用示指从 u 高处(o ch)指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼及 u 两侧对比u 正常人闭眼后误差不超过2o5o，一侧小脑病u 变时同侧上肢常向病侧偏斜；前庭病变时两u 侧上肢均向病侧偏斜(2) 误指试验(shyn)第55页/共138页第五十五页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查l 仰卧位，上举一侧 l 下肢，足跟触及对l 侧膝盖，再沿胫骨l 前缘下移(图3-5)l 小脑损害(snhi)触膝时辨l 距不良&意向性震l 颤，下移时摇晃不稳l 感觉性共济失调闭眼l 时足跟难寻到膝盖(3) 跟-膝

31、-胫试验(shyn)(heel-knee-shin test)图3-5 跟-膝-胫试验第56页/共138页第五十六页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查l 前臂快速旋前和旋后一手用手掌、手背连续交替(jiot)拍 l 打对侧手掌用足趾反复快速叩击地面等l 小脑性共济失调-动作笨拙，节律慢而不协调，称快复l 轮替运动不能(4) 快复轮替(ln t)试验第57页/共138页第五十七页，共138页。运动(yndng)系统(motor system)检查 用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，然后突然松 手 正常人由于对抗肌拮抗作用，可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者(hunz

32、h)缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反 击到自己的身体(5) 反跳试验(shyn)试验(shyn)第58页/共138页第五十八页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查l 取仰卧位，双手交叉(jioch)置于胸前，不用支撑试行坐起l 正常人躯干屈曲并双腿下压l 小脑病变者双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联l 合屈曲征(6) 起坐试验(shyn)第59页/共138页第五十九页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查l 双足并拢站立，双手向前平伸，闭目l 后索病变-感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼l 时不稳(b wn)-Romberg征 (+)l

33、小脑病变-睁眼闭眼均不稳(b wn)，闭眼更明显，蚓部l 病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒(7) 闭目难立(Romberg)征第60页/共138页第六十页，共138页。运动系统(xtng)(motor system)检查6姿势(zsh)与步态异常(参见第二章，第十三节步态异常)第61页/共138页第六十一页，共138页。感觉(gnju)系统(sensory system)检查l 左右、近远端对比l 自感觉缺失(qu sh)部查向正常 部位l 自肢体远端查向近端l 必要时重复检查l 避免暗示性提问检查(jinch)注意事项第62页/共138页第六十二页，共138页。感觉系统(xtng)(s

34、ensory system)检查痛觉检查大头针轻刺皮肤-是否疼痛触觉棉签或软纸片轻触皮肤-有无感觉温度觉装冷水(010C)热水(4050C)玻璃试管接触皮肤-冷热感 如痛触觉无改变一般可不必(bb)查温度觉 如有感觉障碍应记录部位和范围1浅感觉(gnju)第63页/共138页第六十三页，共138页。感觉(gnju)系统(sensory system)检查运动觉 闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧 上下移动5 左右 让患者辨别“向上(xingshng)”“向下”2深感觉(gnju)第64页/共138页第六十四页，共138页。感觉(gnju)系统(sensory system)检查位置觉 患

35、者闭目 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述(mio sh)该姿势 或用对侧肢体模仿2深感觉(gnju)第65页/共138页第六十五页，共138页。感觉系统(xtng)(sensory system)检查振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内 外踝胫骨膝髂前上棘肋骨) 询问有无(yu w)振动感持续时间 两侧对比2深感觉(gnju)第66页/共138页第六十六页，共138页。感觉(gnju)系统(sensory system)检查定位觉患者闭目,手指或棉签轻触病人皮肤，让指出受触部位两点辨别觉 患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤 感觉为2点时再缩小

36、间距,直至感觉为一点为止(wizh) 两点须同时刺激,用力相等 正常值指尖-24mm手背-23cm躯干-67cm3复合(fh)(皮质)感觉第67页/共138页第六十七页，共138页。感觉系统(xtng)(sensory system)检查图形觉 患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆 形)1、2、3等数字 让患者辨出，双侧对照实体觉 患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬 币)说出物品形状名称 两手(lin shu)比较 3复合(皮质(pzh)感觉第68页/共138页第六十八页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查(1)肱二头肌反射(biceps reflex)C5

37、6神经节肌皮神经传导肘部屈曲成直角，左拇指(坐位)左中指(卧位)置于患者(hunzh)肘部肱二头肌腱上右手叩击左指甲 引起屈肘(图3-6)1深反射(fnsh)图3-6肱二头肌反射第69页/共138页第六十九页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l C67l 桡神经传导l 上臂外展，肘部半l 屈检查者托持其上 l 臂l 用叩诊锤直接叩击l 鹰嘴上方肱三头(sn tu)肌l 腱l 引起前臂伸展(2) 肱三头(sn tu)肌反射(triceps reflex)图3-7肱三头肌反射反射检查第70页/共138页第七十页，共138页。反射(fnsh)检查l 反射中心C56l 桡神经传导l 患

38、者前臂半屈半旋前l 位l 叩击桡骨下端(xi dun)l 肱桡肌收缩l 引起肘部屈曲、前臂l 旋前(3) 桡反射(fnsh)图3-8桡反射第71页/共138页第七十一页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射中心L24l 股神经传导l 患者坐位小腿下垂l 与大腿(dtu)成直角l 卧位用左手托起双膝关l 节，使小腿屈成120l 右手用叩诊锤叩击股四l 头肌腱l 反射为小腿伸展(4) 膝反射(fnsh)(knee jerk)图3-9膝反射第72页/共138页第七十二页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射(fnsh)中心S12l 胫神经传导l 仰卧位屈膝约9

39、0o足背屈成直角俯卧 l 位，屈膝90o,检查者左手按足跖患 l 者跪于床边,足悬于床外，叩击跟腱l 反射(fnsh)为足跖屈(5) 踝反射(fnsh)(ankle reflex)图3-10踝反射第73页/共138页第七十三页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 腱反射高度亢进l 患者仰卧，下肢(xizh)伸直l 检查者用拇示两指捏住l 髌骨上缘l 突然和持续向下方推动l 髌骨连续节律性上下颤 l 动(图3-11a)髌阵挛(knee clonus)(6) 阵挛图3-11a髌阵挛第74页/共138页第七十四页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 检查者用左手托患者

40、腘窝l 右手握足前部(qin b)突然推足背屈l 并用手维持压于足底l 跟腱发生节律性收缩l 导致足部交替性屈伸动作踝阵挛(ankle clonus)(6) 阵挛(图3-11 b)踝阵挛第75页/共138页第七十五页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射中心C7T1l 正中(zhngzhng)神经传导l 腱反射活跃&亢进表现l 患者手指微屈,检查者左手握 l 患者腕部,右手食指和中指夹l 住患者中指,以拇指快速向下l 拨动中指甲l 拇指屈曲内收其他各指屈曲l 为(+)(图3-12)(7) Hoffmann征(图3-12) Hoffmann征第76页/共138页第七十六页，共

41、138页。反射(fnsh)(reflex)检查(8) Rossolimo征l 反射中心(zhngxn)C7T1l 正中神经传导l 患者手指微屈l 检查者左手握患者腕部l 用右手指快速向上弹l 拨中间三个手指尖l 阳性反应同Hoffmann征第77页/共138页第七十七页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l刺激皮肤粘膜(zhn m)角膜等l引起肌肉快速收缩反应l角膜咽软腭反射l见脑神经检查2浅反射(fnsh)第78页/共138页第七十八页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 患者仰卧,下肢略屈使腹肌松弛(sn ch)l 用钝针或竹签沿肋弓下缘(T78)脐l 孔水平

42、(T910)腹股沟上(T1112)l 平行由外向内轻划两侧腹壁皮肤l 腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为l 上、中、下腹壁反射(图3-13)l 肥胖者和经产妇可引不出(1)腹壁反射(abdominal reflexes)反射中心(zhngxn)T712经肋间神经传导2浅反射图3-13 腹壁反射第79页/共138页第七十九页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射中心L12l 经生殖股神经传导l 用钝针自上向下轻划l 大腿(dtu)上部内侧皮肤l 该侧提睾肌收缩睾丸上提l 年老体衰患者可引不出2浅反射(fnsh)(2) 提睾反射(cremasteric reflex)第80页/共1

43、38页第八十页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射中心S12l 经胫神经传导l 用竹签轻划足底(z d)外侧l 自足跟向前至小趾根部l 足掌时转向内侧l 反射为足趾跖屈l (图3-14a)(3) 跖反射(fnsh)(plantar reflex)图3-14a 跖反射2浅反射第81页/共138页第八十一页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 反射中心S45l 经肛尾神经(shnjng)传导l 用竹签轻划肛门周围皮肤l 反射为肛门外括约肌收缩2浅反射(fnsh)(4) 肛门反射(anal reflex)第82页/共138页第八十二页，共138页。反射(fnsh

44、)(reflex)检查(1)巴彬斯基(Babinski)征 提示(tsh)锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展 开为(+)(图3-14b)3病理(bngl)反射(pathologic reflex)图3-14b 巴彬斯基(Babinski)征第83页/共138页第八十三页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查Chaddock征由外 踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下(xin xi)用力下滑Schaeffer征用手挤压跟腱Gordon征用手挤压腓肠肌Gonda征用力下压45趾数分钟, 突然放松Pussep征轻划足背外侧缘, 拇趾背屈

45、为(+)(2) Babinski等位(dn wi)征3病理反射(pathologic reflex)第84页/共138页第八十四页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查l 用手指触摸患者手掌时l 强直性握住检查者手指l 新生儿-正常反射(fnsh)l 成人-对侧额叶运动前区病变3病理(bngl)反射(pathologic reflex)(3) 强握反射第85页/共138页第八十五页，共138页。反射(fnsh)(reflex)检查3病理(bngl)反射(pathologic reflex)(4) 脊髓自主(zzh)反射脊髓横贯性病变l 三短反射-针刺病变平面以下皮肤 引起单侧或双侧

46、髋、膝、踝部屈曲Babinski征l 总体反射-双侧屈曲并伴腹肌收缩膀胱及直肠 排空病变以下竖毛出汗皮肤发红第86页/共138页第八十六页，共138页。自主神经(z zh shn jn)功能(autonomic function)检查皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失等) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥(gnzo)潮湿等) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等雷诺病Raynauds disease苍白 青紫(qngz) 潮红 红斑 水肿干燥、脱屑1一般观察第87页/共138页第八十七页，共138页。自主神经(z zh shn jn)功能(autonomic function)检查毛发

47、和指甲多毛少毛局部脱毛指和趾甲(zhji)变形松脆等出汗全身或局部出汗过多过少和无汗等局部(jb)无汗1一般观察第88页/共138页第八十八页，共138页。自主神经(z zh shn jn)功能(autonomic function)检查注意(zh y)： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质 (尿急尿频排尿困难尿 潴留尿失禁自动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等2内脏(nizng)及括约肌功能第89页/共138页第八十九页，共138页。自主神经功能(gngnng)(autonomic function)检查竖毛试验：皮肤受寒冷或搔划刺激竖毛试验：皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌引起

48、竖毛肌(由交感神经支配由交感神经支配)收缩收缩 局部出现竖毛反应局部出现竖毛反应 逐渐向周围扩散，至脊髓逐渐向周围扩散，至脊髓(j su)横贯性损横贯性损害平面害平面 停止停止 刺激后刺激后710 秒最明显，以后逐渐消失秒最明显，以后逐渐消失3自主神经(z zh shn jn)反射第90页/共138页第九十页，共138页。自主神经(z zh shn jn)功能(autonomic function)检查皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条(y tio) 线,数秒钟后出现白线条,稍后 变为红条纹-正常 划线后白线条持续较久 -交感神经兴奋性增高 红条纹持续较久且明显增宽 或隆起-副交感神经兴奋

49、性 增高或交感神经麻痹3自主神经(z zh shn jn)反射第91页/共138页第九十一页，共138页。自主神经功能(gngnng)(autonomic function)检查卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加超过1012次或直立变为卧位脉率减少1012次/min提示(tsh)自主神经兴奋性增高3自主神经(z zh shn jn)反射第92页/共138页第九十二页，共138页。自主神经功能(gngnng)(autonomic function)检查发汗试验(碘淀粉法) 碘液涂满全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱10mg 汗液(hny)与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变

50、指示交感神经功能障碍范围交感神经支配 头颈上胸部-C8T1侧角 上肢-T28 躯干-T512 上肢来自T10L3出汗(ch hn)皮肤无汗处3自主神经反射第93页/共138页第九十三页，共138页。自主神经(z zh shn jn)功能(autonomic function)检查 颈动脉窦反射(fnsh) (见脑神经检查) 第94页/共138页第九十四页，共138页。第三节 昏迷(hnm)患者的检查第95页/共138页第九十五页，共138页。昏迷(hnm)患者(Patient with coma)的检查 病情危重 首先对症急救 同时进行详细的全身和神经系统检查 以及必要的辅助检查 尽快明确病因

51、和确诊(quzhn) 有效治疗第96页/共138页第九十六页，共138页。病史(bn sh)采集(Tacking the history)l 昏迷发病过程(guchng)和缓急伴发症状和体征l 昏迷为首发症状在病程中出现l 昏迷前有何疾病l 外伤及药物、毒物或农药中毒史l 引起昏迷的内科疾病l 短暂昏迷需询问癫痫史l 注意与晕厥鉴别第97页/共138页第九十七页，共138页。一般(ybn)检查 1体温 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑(zhng sh)或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量第98页/共138页第九十八页，

52、共138页。一般(ybn)检查 2脉搏(mib) 缓慢有力-颅内压增高 过缓(40次/分以下)-房室传导阻滞心肌梗死 过速-休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐-心脏病 微弱无力-休克内出血第99页/共138页第九十九页，共138页。一般(ybn)检查3呼吸深快规律性呼吸-糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸-休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸间以短暂的呼吸暂停中枢神经(zhngshshnjng)源性过度呼吸中脑被盖部病变第100页/共138页第一百页，共138页。一般(ybn)检查3呼吸(hx)长吸式呼吸(hx)吸23次呼1次或

53、吸足气后呼吸(hx)暂停脑桥上部病变丛集式呼吸(hx)频率、幅度不一的周期性呼吸(hx)脑桥下部病变失调式呼吸(hx)呼吸(hx)频率和时间不规律延髓下部损害第101页/共138页第一百零一页，共138页。正常(zhngchng)呼吸气体(qt)容积时间(shjin)吸气相呼气相酸中毒大呼吸第102页/共138页第一百零二页，共138页。潮式呼吸(hx)病理性呼吸(hx)浅快呼吸(hx)深快呼吸长吸呼吸失调式呼吸过度呼吸第103页/共138页第一百零三页，共138页。一般(ybn)检查4血压(xuy)过高-脑出血高血压(xuy)脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒第104页/共138

54、页第一百零四页，共138页。一般(ybn)检查5气味(qwi) 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症第105页/共138页第一百零五页，共138页。一般(ybn)检查6皮肤粘膜 黄染-肝昏迷药物中毒 发绀-心肺(xn fi)疾病等引起缺氧 多汗-有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白-休克贫血低血糖 潮红-高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑-胸腔挤压综合征皮肤黄染（检查者手指(shuzh)为正常色）第106页/共138页第一百零六页，共138页。一般(ybn)检查 7头颅外伤体征望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle

55、征：耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿：鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折触诊可证实 凹陷(oxin)性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊(hun xin)眼第107页/共138页第一百零七页，共138页。一般(ybn)检查 8脑膜刺激(cj)征 颈强直Brudzinski征 脑膜炎蛛网膜下腔出血 但深昏迷时可消失 脑膜刺激(cj)征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH第108页/共138页第一百零八页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查1眼征瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损，常见于钩回疝 双侧瞳孔散大、固定 -中脑(zhngno)受损、脑缺氧和阿托品类中毒等 双

56、瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔(tngkng)缩小瞳孔散大第109页/共138页第一百零九页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查1眼征眼底有否视乳头水肿(shuzhng)、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收或外展障碍指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损等第110页/共138页第一百一十页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查2疼痛反应 用力压眶上缘、胸骨，判定(pndng)昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程

57、度 单侧或不对称性姿势反应-对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应，病侧无 面部疼痛表情可判断有无面瘫第111页/共138页第一百一十一页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查2疼痛反应 可引起 去皮层强直(decorticate rigidity) 上肢屈曲、下肢伸直 与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关(yugun) 去脑强直(decerebrate rigidity) 四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损 较去皮层反应更严重的脑功能障碍脑桥和延髓病变通常对疼痛无反应偶见膝部屈曲(脊髓反射)去皮层(p cng)强直第112页/

58、共138页第一百一十二页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查3瘫痪体征 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失(xiosh)，可见病理征 坠落试验 将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落 瘫痪侧上肢坠落较快 第113页/共138页第一百一十三页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查4脑干功能头眼反射(oculocephalic reflex) 头部向左右、上下转动 眼球(ynqi)向头部运动相反方向移动，然后 逐渐回到中线位 婴儿为正常反射，大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷可出现 脑干病变反射消失 头向一

59、侧转动无反射(向对侧存在)- 该侧脑干病变第114页/共138页第一百一十四页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查4脑干功能眼前庭反射(oculovestibular reflex)：或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水正常出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者(hunzh)-存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经及核病变(如钩回上-下疝综合征；图3-16)眼前庭检查可显示眼球内收不能，伴对侧眼外展正常反应完全缺如-脑桥水平病变镇静药中毒累及脑干第115页/共138页第一百一十五页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查3瘫痪体征观察昏

60、迷患者自发活动减少，可判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应(fnyng)差或消失，可见病理征坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落瘫痪侧上肢坠落较快 第116页/共138页第一百一十六页，共138页。神经系统(shnjngxtng)检查病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式(msh)瞳孔变化反射性眼球运动和对疼痛运动反应定位(表3-4)损害水平损害水平呼吸模式呼吸模式瞳孔及光反应瞳孔及光反应反射性眼球运动反射性眼球运动对疼痛运动反应对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈