简略高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识学习教案

1、会计学1简略高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿简略高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预的筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识第一页，共55页。第1页/共55页第二页，共55页。第2页/共55页第三页，共55页。1.中华内科中华内科(nik)杂志杂志, 2007,46(3):184-188 2.Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 3.Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.定义定义 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24h尿液中白蛋白排泄尿液中白蛋白排泄量量(mg/24h)8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/m

2、in)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200第3页/共55页第四页，共55页。随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显(mngxin)上升上升4.中华中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（白蛋白尿检出率（% ）第4页/共55页第五页，共55页。65.Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 6.Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn

3、 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与与TER*呈正相关呈正相关(xinggun)TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管糖蛋白，血管(xugun)内皮受损时释放至血管内皮受损时释放至血管(xugun)中的浓度增高中的浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变和全身血管内皮病变(bngbin)是同步的是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNAUMAU与与VWF血浆浓度呈正相关血浆

4、浓度呈正相关第5页/共55页第六页，共55页。7MAU与冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化(ynghu)程度正程度正相关相关7.Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini 评分评分(png fn)Gensini 评分评分(png fn)r = 0.584r = 0.545使用使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度评分

5、系统评估冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值第6页/共55页第七页，共55页。8高血压糖尿病血管(xugun)内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病(shn bn)脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加8.Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS过度激活第7页/共55页第八页，共55页。大血管大血管(xugun)事件事件心血管死亡心血管死亡(swng)MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90

6、GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. 9.Ninceriya T

7、 et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*第8页/共55页第九页，共55页。0.200.100.000.150.05010203040506070Time (months)基线和基线和1年后年后UACR均高于平均数均高于平均数 基线基线UACR低于平均数，低于平均数，1年后年后UACR高于平均数高于平均数基线基线UACR高于平均数，高于平均数，1年后年后UACR低于平均数低于平均数 基线和基线和1年后年后UAC

8、R均低于平均数均低于平均数 10.Hypertension 2005;45:198-202一级复合一级复合(fh)终点比率终点比率(%)降低降低MAU可显著可显著(xinzh)降低心血管事件风降低心血管事件风险险 LIFE研究结果显示：研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者治疗降低高血压患者(hunzh)MAU，可显，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中） 第9页/共55页第十页，共55页。11MAU高血压伴糖尿病诊治高血压伴糖尿病诊治(zhnzh)中的再认识中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅

9、仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志 筛查筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变不仅仅是评估肾脏病变 筛查筛查MAU 诊断全身血管病变诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低降低MAU的同时应关注的同时应关注(gunzh)改善内皮功能改善内皮功能 降低降低MAU 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用评估干预措施的心肾保护作用8.Zeeuw DD,et al

10、. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885第10页/共55页第十一页，共55页。 MAU检测常用检测常用(chn yn)两种方法：两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若若UACR为为30mg/g-300mg /g即可诊断为即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内

11、23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的检测方法的检测方法11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华中华(Zhnghu)高血压杂志。高血压杂志。2012;20（5）:423-428第11页/共55页第十二页，共55页。第12页/共55页第十三页，共55页。14. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-1

12、61中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究(ynji)血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU发生风险发生风险(fngxin)降低降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率Observation Time, mo0 个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成第13页/共55页第十四页，共55页。 积极有效的

13、控制积极有效的控制(kngzh)血压与血糖水平是治疗血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。改善患者心血管预后的根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖血压、血糖(xutng)、MAU均均达标达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查

14、干预(gny)中国专家共识中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第14页/共55页第十五页，共55页。1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情况下，努力使在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能降低至可能(knng)达到达到的最低水平的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件(shjin)减少也越明显。减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可即使尿

15、蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可 使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第15页/共55页第十六

16、页，共55页。15.Diabetes Care 34:2078-2083,2011MAU强化强化(qinghu)达标：达标：The Lower The BetterResponse media ( media ( 11mmHg ) eGFR decline(mL/min/yr)Hazard ratio for overt nephrophathy第16页/共55页第十七页，共55页。16.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关相关(xinggun)风险风险MAU强化强化(qinghu)达标：达标：The Lower The Better

17、2型糖尿病患者，即使型糖尿病患者，即使(jsh)在正常在正常MAU范围内，范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高尿蛋白越高，心血管风险越高0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点第17页/共55页第十八页，共55页。17.Lancet 2010;375:2073-81MAU强化强化(qinghu)达标：达标：The Lower The Better全因死亡(swng)心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋

18、白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第18页/共55页第十九页，共55页。MAU达标达标(d bio)最新建议：最新建议：ACR 10mg/g13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009 最新建议最新建议(jiny) 共识强调：在患者耐受的情况下，努力共识强调：在患者耐受的情况下，努力(n l)使使MAU降低至降低至 可能达到的最低水平可能达到的最低水平 第19页/共55页第二十页，共55页。第20页/共55页第二十一页，共55页。高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共

19、识高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压治疗药物降压治疗药物11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识(n sh). 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第21页/共55页第二十二页，共55页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)血压血压130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用(yngyng)ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目

20、标血压高于目标血压(xuy)20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标18. George L et al.J Clin H

21、ypertens.2008;10:707-13第22页/共55页第二十三页，共55页。安博维起效迅速安博维起效迅速(xn s),第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg20. 黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周周8周周与基线相比血压与基线相比血压(xuy)下降值下降值(mmHg)安博维安博维 (N=69)贝那普利贝那普利 (N=61)第23页/共55页第二十四页，共55页。21. Kassler-Taub K, et al. Am J Hype

22、rtens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 22. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142收缩压下降收缩压下降(xijing)值值(mmHg)P0.01P130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用(yngyng)ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标高于目标(mbio)血压血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或C

23、CB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标18. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第26页/共55页第二十七页，共55页。BP130/80 mmHgBP

24、:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg生活方式生活方式(fngsh)干预干预3个月个月BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标为降压达标(d bio)，常需要多个药物，常需要多个药物(2个个) 进行治疗进行治疗(B)24. Diabetes Care.

25、2012;35:S11-S63.第27页/共55页第二十八页，共55页。安博诺起始安博诺起始(q sh)治疗中重度糖尿病伴高血治疗中重度糖尿病伴高血压患者压患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究研究(ynji)：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)25. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34第28页/共55页第二十

26、九页，共55页。INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺治疗安博诺治疗(zhlio)糖尿病伴高血压患者达糖尿病伴高血压患者达标率高标率高 26. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖(fipng)糖尿病糖尿病63%82.90%0%30%60%90%第29页/共55页第三十页，共55页。安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响(yngxing)0.1mEq/L27.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-80528.孙宁玲孙宁玲, 等等. 中华中华(Zhnghu)心血管病杂志

27、心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-62129.安博诺说明书安博诺说明书. 厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消(dxio)12.5mgHCTZ对血钾的对血钾的影响影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾

28、的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书提示安博诺说明书提示第30页/共55页第三十一页，共55页。中国中国(zhn u)人群使用安博诺人群使用安博诺低血钾发生率小于低血钾发生率小于0.428. 孙宁玲孙宁玲, 等等. 中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 安博诺治疗中国安博诺治疗中国(zhn u)高血压患者高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率 0.4%发生率发生率1

29、.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿第31页/共55页第三十二页，共55页。 对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB 或或ACEI治疗。治疗。 以以PRIME研究研究(ynji)（包括（包括IDNT和和IRMA-2试验）试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对对于高血压与糖尿病患者的于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。具有可靠的治疗作用。高血压与糖尿病

30、人群微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识控制控制(kngzh)MAU：首选：首选ARB或或ACEI11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第32页/共55页第三十三页，共55页。为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗。治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过时其咳嗽发生率

31、可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐类药物具有更佳的安全性与耐受性。受性。参照多项临床研究方案，可以参照多项临床研究方案，可以(ky)在在34周内增加周内增加ARB用药用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。剂量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制(kngzh)MAU： ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者(hunzh)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中

32、华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第33页/共55页第三十四页，共55页。研究研究患者患者研究用药研究用药PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量周剂量加倍至加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦

33、坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION 糖尿病，糖尿病，UACR 100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后周后剂量加倍剂量加倍至至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期早期(zoq)达标达标第34页/共55页第三十五页，共55页。 安博维安博维治疗治疗(zhlio)24周周基线基线(jxin)* P0.01 vs 基线基线(jxin)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排

34、泄率 (g/min)29.宗文漪等，中华内分泌代谢杂志宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58安博维安博维治疗治疗12周周安博维安博维治疗治疗4周周*PRIME China研究研究 ：安博维安博维300mg治疗中国高血压伴糖尿病患者治疗中国高血压伴糖尿病患者可有效降低可有效降低UAER 第35页/共55页第三十六页，共55页。30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878随访随访(su fn)时间时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(binhu)(%)安博维安博维300mg降低降低(jingd)UAE显

35、著显著更强更强*P0.001036121824-50-40-30-1010-20020安博维安博维300mg: 降低降低MAU起效更迅速起效更迅速第36页/共55页第三十七页，共55页。354540302520151050尿蛋白恢复正常比尿蛋白恢复正常比(%)对照组对照组(n=201)厄贝沙坦厄贝沙坦150 mg(n=195)厄贝沙坦厄贝沙坦300 mg(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：研究：2-4周内，安博维加量至周内，安博维加量至300mg尿白蛋白恢复正常的患者比例显著尿白蛋白恢复正常的患者比例显著(xinzh) 提高提高安博维安博维300mg: MAU达标患者达标

36、患者(hunzh)比例更高比例更高30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8第37页/共55页第三十八页，共55页。30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8随访随访(su fn)时间时间(月月)糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)发生率发生率(%)P0.001安博维安博维300mg:更显著降低糖尿病肾病更显著降低糖尿病肾病(shn bn)风险风险 安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mgIRMA-2研究结果显示：安博维

37、治疗伴研究结果显示：安博维治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，可的高血压伴糖尿病患者，可显著降低显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率降低糖尿病肾病发生率达达70%第38页/共55页第三十九页，共55页。18.Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.UAE 变化变化(%)安博维安博维 150 mg对照组对照组安博维安博维 300 mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月月p0.01 vs 安博维安博维150mgp0.05 vs 基线基线(jxin)IRMA-2后续研究后续研究241: 安

38、博维安博维300mg治疗伴治疗伴MAU的高血压的高血压伴糖尿病患者伴糖尿病患者2年，停药年，停药1个月后，仍显著个月后，仍显著(xinzh)降低降低MAU达达47% 第39页/共55页第四十页，共55页。安博维安博维300mg比比CCB10mg更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点型糖尿病患者心衰和肾脏终点(zhngdin)事件事件安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点心肾终点(zhngdin)事件降低比例事件降低比例31.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

39、1-86032. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.心衰风险心衰风险(fngxin)肾脏终点事件肾脏终点事件第40页/共55页第四十一页，共55页。第41页/共55页第四十二页，共55页。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议中国糖尿病防治指南建议(jiny)的血糖控制标准为：的血糖控制标准为：空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖 10 mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。降糖治疗中应体现个体

40、化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗降糖治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第42页/共55页第四十三页，共55页。对于血脂异常的干预对于血脂异常的干预(gny)应以低密度脂蛋白胆固醇（应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C

41、）为主要）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低

42、至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhunji)共识共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第43页/共55页第四十四页，共55页。MAU 阴性阴性(ynxng)高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规MAU 阳性阳性6-

43、12个月复查个月复查高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI + 噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI剂量剂量高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压血糖正常的高血压患者伴患者伴MAU血压正常的糖尿血压正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU达标达标(UACR30mg/g)血压达标血压达标(130/80mmHg)MAU达标达标(UACR30mg/g)第44页/共55页第四十五

44、页，共55页。对于伴对于伴MAU的高血压和的高血压和(或或)糖尿病患者，既要强调血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或或)血糖血糖 达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。 MAU达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 应首选应首选ARB 或或 ACEI治疗。可以在治疗。可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的用药剂量，以期获取最佳的 治疗效果。治疗效果。降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm Hg ARB或或ACEI类药物是基础降压药物类药物是基础降

45、压药物安博维更强阻断更强降压，安博维更强阻断更强降压， 显著降低显著降低(jingd)微量白蛋白尿，微量白蛋白尿， 全面降低全面降低(jingd) 心肾终点事件，是心肾终点事件，是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的高血压伴的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药。糖尿病患者降压治疗核心用药。安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选的糖尿病患者起始和维持治疗的首

46、选 .总总 结结第45页/共55页第四十六页，共55页。第46页/共55页第四十七页，共55页。第47页/共55页第四十八页，共55页。1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他(qt) 原因所致的尿蛋白排泄量异常。原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若阴性患者：常规筛查下若MAU阴性，根据现行阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压

47、与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)专家专家共识共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第48页/共55页第四十九页，共55页。MAU阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在3月内重复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0

48、mg/dl），需启动ARB或ACEI治疗(zhlio)。 MAU的治疗(zhlio)目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小时尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床筛查干预临床(ln chun)建议建议11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识. 中华中华(Zhnghu)高血压杂志。高血压杂志。2012;20（5）:423-428

49、第49页/共55页第五十页，共55页。3.1 高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。其降压治治疗。其降压治疗目标值为疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。 在确保血压和血糖达标的同时，需强调在确保血压和血糖达标的同时，

50、需强调MAU达标。为最大程度达标。为最大程度降低降低MAU， 患者需使用较大剂量的患者需使用较大剂量的ARB或或ACEI。参照多项。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在临床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加周内增加ARB或或ACEI的剂量，并定期随访的剂量，并定期随访(su fn)血钾和肾功能。血钾和肾功能。MAU消消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查个月后复查MAU。 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床筛查干预临床(ln chun)建议建议11

51、.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)专家共识专家共识. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428第50页/共55页第五十一页，共55页。3.2 血糖正常的高血压患者伴血糖正常的高血压患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。在治疗。在患者能够耐受情况下，可将血压降至患者能够耐受情况下，可将血压降至130/80 mm Hg。当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽(fn kun)至至130-139/80-89 mmHg，以保证重要脏器，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标血压的