1999年WHO-ISH高血压指南

1、一级保健医师实用指南1999年WHO/ISH高血压指南LiuLisheng(China)AFBMabadeje(Nigeria)StephenMacMahon(Australia)GiuseppeMancia(Italy)IngridMartin(Switzerland)AlbertMimran(France)Karl-HeinzRahn(Germany)ArturoRiberto(Brazil)PeterSleight(UK)JudithWhitworth(Australia)AlbertoZanchetti(Italy)WorldINTERNATIONALHealthSOCIETYOFOr

2、ganizationHYPERTENSION一级保健医师实用指南工作组：JohnChalmers(Australia,Chairman)PaulChusid(USA)JayNCohn(USA)LarsHLindholm(Sweden,WritingCoordinator)IngridMartin(WHO,Switzerland)Karl-HeinzRahn(ISH,Germany)PeterSleight(WHL,UK)WHO/ISH高血压指南分委会成员MichaelAlderman(USA)KikuoArakawa(Japan)LawrieBeilin(Australia)JohnChalm

3、ers(Australia,Chairman)SerapErdine(Turkey)MasatoshiFujishima(Japan)PavelHamet(Canada)LennartHansson(Sweden)LewisLandsberg(USA)FransLeenen(Canada)LarsHLindholm(Sweden)1999WHO/ISH高血压指南提供的建议，是根据该指南分委会全体专家对收集到的事实依据的诠释，这些依据来自流行病学研究及临床试验。该指南的主要目的是为临床医师提供均衡的信息，而不是死板的规则，死板的规则可能会妨碍个体化处理病人的明智抉择。因为，就病人个体而言，其个人

4、、医疗、社会、经济、民族及文化等特征会有差别。撰写WHO/ISH指南是为来自不同社区的全球群众，尽管世界各地的社会保健体系与可利用资源千差万别，但指南的目标则一，即降低血压及其它危险因素，以减少心血管病的危险。什么是血压增高和高血压？如图1所示，血压水平持续与心血管疾病相关，故高血压或血压增高的定义是人为规定的，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。图1平均通常舒张压水平与冠心病及中风相对危险度的关系因为血压有自发性明显波动的特征，故高血压的诊断应该基于不同时间多次血压测量的结果，表1为未服降压药物者列出了血压水平的定义。表11999WHO/ISH新的血压水平定义与分

5、类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常偏高血压130-13985-89高血压1级（轻度）140-15990-99亚组：临界140-14990-94高血压2级（中度）160-179100-109高血压3级（重度）$180$110单纯收缩期高血压$140<90亚组：临界140-149<90注：如当患者的收缩压或舒张压落在不同的范畴，应该用其中高一级的范畴。有些患者，办公室（或诊所）血压持续较高，但离开这种环境后血压则正常，称办公室高血压（“白大衣高血压”）。至今仍一直争论这种类型的高血压是无害现象抑或会增加心血

6、管危险。临床评估应该做什么？进行高血压患者的临床及实验室评估有四个目的：证实慢性血压升高及其水平o排除或鉴别高血压的继发原因o判断是否存在靶器官损害并评估其程度o寻找可影响预后与治疗的其他心血管危险因素及临床情况 要用水银血压计或其它无创仪器在不同时间里多次测量患者的坐位血压，如用非水银血压计，应与水银血压计的同时测值比较以确保其准确性。o测量血压前让患者静坐几分钟o使用带气囊袖带，气囊大小一般12-13cmX35cm，如臂围肥大者要用较大的气囊o测量舒张压以Korotkoff第五音消失为准o第一次就诊者要测量双臂血压o糖尿病或老年患者要测量立位血压o无论患者取什么体位，血压计袖带要与心脏在同

7、一水平 必要的常规调查：o病史及家族史o全身体格检查o实验室检查，包括：尿中血、蛋白、糖分析尿镜检 血生化：钾、肌酐、禁食血糖及总胆固醇 心电图 如果以上常规调查发现异常线索，宜考虑作进一步检查 以下情况应该考虑作动态血压监测：o在同一次或不同次就诊时血压变异性反常o心血管危险度低的办公室（白大衣）高血压o提示有低血压事件的症状o对药物治疗抗药的高血压 家庭血压或动态血压值一般较办公室血压值低好几个毫米汞柱，24小时动态血压均值或家庭血压值125/80mmHg大约相当于办公室血压140/90mmHg,至于动态血压及家庭血压监测的长期预后价值仍有待证实。哪些因素影响预后 有关高血压病人的管理不仅

8、仅根据他们的血压水平，也要考虑是否存在其他危险因素，靶器官损害，及伴随的疾病如糖尿病、心血管病或肾脏病，还要看患者的其他方面，如个人、医疗及社会环境等状况。（见表2、3）表2影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害（TOD）伴随的临床情况（ACC）I、用于危险度分层的因素左心室肥厚（心电图、超声心动图脑血管病或X线）收缩压和舒张压（1-3蛋白尿和/或血肌酐轻微升高至缺血性卒中级）106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)脑溢血男性，55岁动脉粥样硬化斑块的超声或放射学短暂性脑缺血发作（TIA）女性，65岁证据（颈、髂、及股动脉主动脉） 吸烟 总胆固醇6.5mmol/L（250m

9、g/dl） 糖尿病 早发心血管病家族史n、对预后有不良影响的其他因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病微量白蛋白尿 糖耐量减低 肥胖 血纤维蛋白原升高 静息的生活方式 高危族群 高危地区视网膜动脉广泛或局灶性狭窄心脏病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心衰肾脏病 糖尿病性肾病 肾衰（血肌酐浓度177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉病重症高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿表3列出了10年内发生脑卒中或心肌梗死的典型危险度（%），此表中低危险度：15%，中危险度：15-20%，高危险度：20-30%，很高危险度：三30%。高血

10、压病人中，心血管病危险度的差异不仅取决于血压水平，也要看其它危险因素的程度。例女如一个65岁的男性，患有糖尿病，有短暂脑缺血发作（TIAs）史，血压145/90mmHg,其发生一个主要心血管事件的年危险度会比一个40岁的男性，血压相同，但无糖尿病或心血管病史者大20倍。相反，一个40岁的男性，血压170/105mmHg，其发生一个主要心血管事件的年危险度仅比同年龄的男性，血压145/90mmHg，其他危险因素程度相似者大2-3倍。表3危险分层及预后定量血压(mmHg)其他危险因素及病史1级（轻度高血压）SBP140-159或DBP90-992级（中度高血压）SBP160-179或DBP100-

11、1093级（重度高血压）SBPM180或DBPM110I无其它危险因素低危险中危险咼危险II1-2个危险因素1中危险中危险很咼危险III三3个危险因素或TOD2或糖尿病咼危险咼危险很咼危险IVACC3很咼危险很咼危险很咼危险1、见表22、TOD-靶器官损害3、ACC-随伴的临床情况，包括临床心血管病或肾病（见表2）降压治疗对病人有好处吗？至今有许多已完成的随机临床试验清楚地表明，高血压患者用降压药治疗后主要心血管事件发病率降低。但仍没有证据表明降压治疗的主要获益系药物的特殊性质，而不是其本身的降压作用。降压疗效也可用绝对疗效描述（见表4）表4降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降

12、压20/10mmHg资料）病人组别绝对疗效（每治1,000人年能预防心血管事件数）10/5mmHg20/10mmHg低危险组<5<9中危险组5-78-11咼危险组7-1011-17很高危险组>10>17 表4列出的降压治疗获益估计是依据治疗5年的临床试验，超过几十年的长期治疗可能会更明显地降低危险度。 图2所示是大多数重要随机对照临床试验的综合结果图2随机临床对照研究中降压治疗的作用应当如何处理高血压？总策略 评估危险因素全貌（表3）：确定病人的危险度？ 在处理患者时采用流程图（图3）决定是否：o开始立即用药物控制高血压及其它危险因素或临床情况（高危及很高危组）o在决定

13、开始用药物治疗前，监测血压及其它危险因素几周，以收集进一步的信息（中危组）o在决定是否开始药物治疗前观察患者较长一段时间（低危组）开始调整生活方式所有患者，包括需要药物治疗者，任何情况下着手改善生活方式者是有益的，这些措施有:o戒烟o减轻体重o减少饮酒量o减少食盐摄入o增加体力活动药物治疗的原则降压药物使用的一般原则: 开始治疗用低剂量药物，就某一药物而言，开始时用该药物的最低剂量，力争减少其副作用。如果对剂量单药反应不错，但血压控制不够满意，只要患者耐受良好，增加剂量是合理的。 合理联合用药以尽可能增大降压疗效而减少副作用。一般优先考虑:用小剂量第二个药物而不增加第一个药物的剂量，两药在低剂

14、量范围内合用很可能不产生副作用。据此，日益增多的固定低剂量复方制剂大概有优越性。 如果对第一个药物的反应或耐受性很差，在增加第一个药剂量或加用第二个药物前，要考虑换用另一类药物。 每日一次，24小时有效的长效药物。其优点，包括提高治疗的顺从性及减少血压变异性，结果使血压控制更平稳而持续，因此可提供更强的保护、防止主要心血管事件的危险及靶器官损伤的进展。图3处理策略应该用哪些药物治疗表5降压治疗选药指南全球使用的六类主要药物见下表。这些药物均适用于初次用药及维持降压治疗，但由于病人的情况不同，选药受费用及许多因素的影响（见表5）。在世界的某些地区，利血平及甲基多巴也常使用。药物类别绝对适应证可能

15、适应证绝对禁忌证相对禁忌证利尿剂心衰，老年病人，收缩期高血压糖尿病痛风血脂异常，性欲旺盛男性P-阻滞剂心绞痛，心梗后，快速性心律失常心衰，妊娠，糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺病，心脏传导阻滞a血脂异常，运动员及体力活动活跃者，周围血管病ACE抑制剂心衰，左室功能障碍，心梗后，糖尿病性肾病妊娠，双侧肾动脉狭窄，高血钾钙拮抗剂心绞痛，老年病人，收缩期高血压周围血管病心脏传导阻滞b充血性心衰ca-阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常，血脂异常体位性低血压AII-拮抗剂用其他类药物有副作用，例如ACE抑制剂咳嗽心衰妊娠，双侧肾动脉狭窄，高血钾a、2或3度房室传导阻滞b、2或3度房室传导阻滞者绝对禁用异搏定或硫氮卓酮C

16、、异搏定或硫氮卓酮 虽然从老的降压药如利尿剂及B-阻滞剂的随机对照试验获得的证据较多，证明降压治疗有益于降低心血管发病率与死亡率，但用新药如ACE抑制剂及钙拮抗剂有益的证据也正在积累之中。多数患者适当联合用药可使血压下降2倍于单一用药，例如，治疗高血压160/95mmHg的患者单一用药后血压下降12/7mmHg，而联合用药可达到血压下降22/14mmHg。 降压药物的有效配伍包括o利尿剂+B-阻滞剂o利尿剂+ACE抑制剂（或All拮抗剂）o钙拮抗剂（双氢吡啶类）+B-阻滞剂o钙拮抗剂（双氢吡啶类）+ACE抑制剂oa-阻滞剂+B-阻滞剂 保钾利尿剂与标准利尿剂合用可能会降低心源性猝死的危险，但仍

17、未被随机对照试验所证实。 高血压优化治疗研究（HOT）建议，如患者血压已严格控制，而冠心病危险高，没有胃肠道及其它部位出血危险，宜服用阿斯匹林75mg每天一次。 高胆固醇患者，无论有无高血压，降胆固醇治疗的效果相似，因此，推荐高胆固醇或因其它原因处于冠心病高危险的高血压患者进行降胆固醇治疗。该设定什么治疗目标？如何随访患者？因高血压患者的主要治疗目标是达到最大限度降低心血管总危险，这就要求治疗所有已知晓的可逆危险因素，如吸烟、胆固醇升高、糖尿病、伴随的临床情况及高血压本身。 因为心血管危险与高血压的关系呈连续性，降压治疗目标应该恢复血压至正常或理想水平（见表1）,HOT试验（Lancet,19

18、98）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）（BMJ,1998）表明，糖尿病及肾病患者达到这一目标血压尤其重要。降压治疗目标应该使中青年患者及糖尿病患者的血压达到“正常或理想”（130/85mmHg以下），老年患者的血压至少达“正常偏高”（140/90mmHg以上）（可参考表1）。 在评估和使治疗达到稳定期间的随访应当比较经常，以便监测血压及其它危险因素。为了建立良好的医患关系，教育患者，使其自我保健终生服药，随访工作是至关重要的。医患关系良好是成功管理高血压的核心。因为高血压的治疗是终生性的，建立良好的医患关系，提供患者书面及口头信息，回答患者有关问题是基础。适当的信息，如血压与高血压，危险因

19、素与预后，治疗的预期好处，治疗的风险与副作用等，是达到血压终生满意控制的基础。至今好多国家在这方面做得还很差。如何处理妊娠期高血压？ 妊娠期高血压的定义，通常根据血压的绝对水平（如±140/90mmHg）或血压水平从妊娠前或妊娠后前三月升高值（如收缩压升高±25mmHg和/或舒张压升高±15mmHg）。妊娠期高血压典型地分为：（1）妊娠前存在慢性高血压；（2）新近诊断的妊娠高血压或先兆子痫；（3）先兆子痫加慢性高血压。 为了保护妊娠妇女，防止发生脑卒中或子痫，血压170/110mmHg者应采取降压措施。血压未达此水平时，是否用降压药仍有分歧意见。 妊娠期急性降压广泛使用的药物包括：硝苯地平，柳苄心安及肼苯哒嗪。 妊娠期慢性降压治疗广泛使用的药物包括：oB-阻滞剂，尤其是心得平，心得静，及柳苄心安；但氨酰心安长期使用可能导致胎儿生长迟缓。o甲基多巴，哌唑嗪，肼苯达嗪，硝苯地平及依拉地平。 妊娠期避免使用的药物有：ACE抑制剂（可能对胎儿有不良影响）及All拮抗剂，后者可能有与ACEI相似的不良作用。因为考虑到可能进一步降低已欠缺的血容量，利尿剂也不常用。 先兆子痫的处理需要多学科协作，降压仅是其中一个方面。