《方剂学·清热剂》

1、rr第四章清热剂11、定义：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。2、适应病证：里热证高热里热证丰里实热证炎症里热证的成因 外感：六淫入里化热 内伤七情，气郁化火饮食：过于辛辣或过用温补膳食久病阴虚，虚热内生里热证经热散漫之热郁热局部之热热毒j搏结气血，腐败血肉%热陷心包热热结热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结J虚热热病后期，阴虚发热3、分类：清气分热热在气分清热凉血邪热传营，或热入血分清热解毒温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证清脏腑热邪热偏盛某一脏腑之火热证候清虚热热病后期，余热未尽4、使用注意：（1）辨别热所在部位辨别热证真假辨别热证的性质

2、：“寒之不寒，是无水也”权衡轻重，量证投药热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）第一节清气分热白虎汤I类伤寒论释名：伤寒明理论：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止是汤以白虎名之，谓能止热也。”主治：阳明经证或气分热盛证温热邪气入气分伤寒化热入阳明 大热 大汗大渴脉洪大治法：清热生津君：石膏辛散热张锡纯：石膏退热，不仅“以寒胜热”甘生津而且“逐热外出”寒清热质重降火臣：知母：苦寒、质润为何不用生地、麦冬养阴？佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃小米：兼清热除烦，和胃安眠糯米：兼收涩之功黑米：长于补血粳米的作用：药液变稠，便于吸收钙离子保护胃气煎药时间以米熟为标志辩

3、证要点：大热，大汗，大渴，脉洪大。使用注意：表证未解之无汗发热；脉见浮细或沉；血虚发热。脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。蒲辅周：“不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，这样方的性质，由辛凉变为苦寒，就成了死白虎，反不能清透其热。”蒲辅周医疗经验27页，人民卫生出版社，1976许玉山医案：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。附方：白虎加人参汤：气阴两伤白虎加桂枝汤

4、：热痹白虎加苍术汤：湿热痹竹叶石膏汤I类伤寒论证治分析：清热气分余热身热，多汗舌红少津，脉虚气阴两伤胃气（虚）上逆功用：清热生津，益气和胃君：石膏竹叶：清气分余热臣：人参麦冬：益气养阴佐：半夏：降逆和胃（去性存用）使：甘草、粳米配伍特点：清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾“以大寒之剂，易为清补之方”医宗金鉴辨证要点：身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤相同：气分热证，气津两伤不同：白虎人参汤：实多虚少竹叶石膏汤：虚多实少“其实在伤寒论里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。”郝万山伤寒论讲稿147页人民卫生出版社，

5、2008年1月“洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”使用注意：1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。2、麦冬：半夏=2：13、热盛，用西洋参代替人参病案：董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.539.5°C，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。第二节清营凉血21清营汤I类温病条辨主治症候分析邪热入营，蒸腾营阴上升<口渴或

6、口不渴身热夜甚热初入营阴神烦少寐斑疹隐隐舌绛功用清营解毒，透热养阴君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津佐：银花、连翘、竹叶：透热转气黄连：清心丹参：凉血；活血透热转气：温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。辨证要点：身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。病案：中医杂志，1986（7）某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊

7、见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。犀角地黄汤n类备急干金要方主治症候分析损伤血出血（偏于上部）热入血分热扰神明昏狂谵语蓄血瘀热*漱水不欲咽功用清热解毒，凉血君：犀角：清心解毒，凉血消斑臣：生地：清热凉血，养阴生津佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀辨证要点：各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点使用注意：本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。第三节清热解毒黄连解毒汤类主治:三焦火毒证温、热

8、、火、毒（异名同性，程度差异）不必悉具功用泻火解毒下利、小便短赤形象记忆法f黄苓*黄连黄柏君：黄连：清泻心火原书主治：“烦呕不得眠”毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）泻火必先清心，心火宁则诸经之火自降臣：黄芩佐：黄柏、栀子配伍特点：苦寒直折辨证要点：大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。思考：治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？外台秘要：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错误者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。”使用注意：1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。3、久服或过量易伤脾胃。4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；湿热型银屑病的基础方三抓征：

9、银白色鳞屑 淡红色半透明薄膜， 露珠样出血点新用：更年期崩漏（陆华治验）特征：久服温补无效蒲黄等。情志化火（或伴子宫肌瘤）治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂凉膈散I类太平惠民和剂局方清上（无形之热）主治：热郁上中二焦上焦（心肺）：胸膈烦热、口舌生疮、咽痛泄下（有形之积）|=>过食辛辣中焦（脾胃）：唇焦、便秘功用泻火通便，清上泄下君:连翘大剂量轻、清、透扬汤止沸臣：1、黄芩清上焦之热2、栀子清热利尿前后分消辛散清利，导热外出辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数使用注意：胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用凉膈散治疗痤疮特征:过食肥甘厚味；面红，烦躁口渴，

10、舌红苔黄，脉数加味：颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺脓疱，加银花、连翘、天花粉普济消毒饮n类东垣试效方释名：普济：普济众生消毒：消除风热疫毒主治：大头瘟 主症：头面红肿热痛清热解毒 兼症：风热表证疏散风热治法：清热解毒疏散风热君：黄芩、黄连重用,清上焦头面风热（酒制）臣：牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕散热板蓝根、马勃、玄参解毒佐桔梗利咽;宣肺陈皮行气升麻、柴胡火郁发之火郁发之；引药上行使：甘草火郁发之火郁的部位（局部）：头面、胸膈、胃脘等火郁的原因：风寒、痰饮、饮食、瘀血火郁发之：譬如“揭其被，开其窗”配伍特点：清疏并用，升降同施辨证要点：头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白

11、兼黄，脉浮数。使用注意1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外； 2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖； 3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎； 4、并非所有腮腺炎都用此方；异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证） 急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子急性结膜炎，加菊花、决明子急性化脓性扁桃体炎，加重玄参、桔梗、牛蒡子剂量仙方活命饮类校注妇人良方大全内痈初：消散疮疡阳证中：托脓夕卜痈后：补气敛口阴证主治：阳证痈疡初期局部红肿热痛身热凛寒功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛*清热解毒君：银花（疮家圣药）重用臣：归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮：行气活血活血止痛佐：1、白芷、

12、防风（透热；制约寒凉药冰伏气血）2、贝母、天花粉：化痰软坚消肿溃坚3、穿山甲、皂刺：通络、透脓使：甘草：调和、清热解毒配伍特点：以消（活血止痛、消肿溃坚）为主结合清法辨证要点：局部红肿火热痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力。服用方法：原书记载：酒煎，沸服现代运用：水煎或水酒各半比较：黄连解毒汤和仙方活命饮新用：“书宜读活，切忌拘泥呆板我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝，腹痛；用仙方活命饮治湿热血郁之历节”名老中医之路“彭履祥：学无捷径，贵在有心”118页病案：某男，61岁，1985年9月15日诊，平素嗜酒，患风湿性关节炎5年，近2月四肢关节肿痛，足不能立，手不能握，红肿热痛，心烦不眠，饮食无

13、味，大便干结，小便短少，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦，予以仙方活命饮加苍术、黄柏、地龙各10克，牛膝15克，7剂后关节红肿疼痛明显减轻，原方去皂角刺天花粉，续服7剂，药后肿消痛止，予以大活络丹调理善后。浙江中医杂志，1987（12）第四节清脏腑热治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能导赤散类小儿药证直诀释名：导心经之热从小便而去主治：心经火热证心火的来源：1、肝郁化火（母病及子）2、水亏生火1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数2、心热移于小肠：小溲赤涩赤痛，舌红，脉数治疗：清心、利水、养阴难点：为何不用黄连清心？君：木通：清心热、利小便?直接清心火间接清心火二佐：

14、甘草梢：清热解毒止痛难点医学金鉴“水虚火不实”钱乙言导赤散证为“心热”，未言虚实“心气实”一证，用泻心汤（仅黄连一味）“目内证”中云：“赤者,心热，导赤散主之；淡红者，心虚热生犀散主之”，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，符合小儿稚阴稚阳的生理特点辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。运用：口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食）小儿遗尿小儿多动症（加龙牡等）稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）使用注意：本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用龙胆泻肝汤类医方集解主治：肝火上炎；肝经湿热下注/上炎头痛目赤、耳鸣耳聋肝郁化火夹湿下注阴肿

15、、阴痒、带下黄臭等治法：清泻肝胆实火清利下焦湿热 君：龙胆草上清肝火，下清肝经湿热 臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热 佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿2、生地、当归:滋阴养血（病机；用药；肝的生理功能）3、柴胡:行气疏肝引药入肝经使:甘草:调和药性配伍特点:泻中有补降中寓升清利并用辩证要点:口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。使用注意：1、脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。2、黄芩、栀子、龙胆草用酒炒，目的是为了凉而不遏，透热于外临床应用：皮肤科：带状疱疹眼科：急性结膜炎耳鼻喉科：鼻渊济生方：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊”妇科经行吐衄或带下黄臭男科阳痿内科痿证陈绍宏运用龙胆泻肝汤临床治验中国中医急症

16、，2009（5）加红龙夏海汤高血压头晕红龙夏海汤（牛膝、地龙、夏枯草、海藻）加侧柏叶、白茅根、白芨等治疗咳血病案分析：王某，男，15岁，2001年5月12日初诊。患儿两月前因考试成绩不理想而闷闷不乐，后觉双侧上睑下垂，日渐加重，现见上睑覆盖瞳仁，视物时需仰头或两手提起上睑，曾经中西医多方治疗未见明显效果，伴两眼发痒结膜充血，头晕耳鸣，口苦，舌红，苔黄，脉弦细。左金丸I类释名：佐金制木主治：肝火犯胃胁肋胀痛，口苦，吞酸，舌红苔黄，脉弦数治疗：清肝泻火，降逆止呕黄连：重用清清心火0泻肝火（实则泻其子）n佐金制木为何不用龙胆草泻肝火） 清胃热吴茱萸：疏肝解郁 制约黄连的苦寒 和胃降逆，降逆止呕 入肝

17、经正确理解“实则泻其子”“实则泻其子”的治疗原则是古代五行学说机械循环论的产物，有以偏概全之弊，犹由脾湿盛泻肺、肺燥盛泻肾、肾寒水盛泻肝都是一些近乎不切实际的治法。在母脏实而子脏未实的情况下，泻子脏必然使其受到损伤严玉林等，五行学说的科学内涵配伍特点：寒热并用（6:1）辛开苦降运用：1、反左金丸（根据寒热偏重，灵活调整用药比例）2、广泛运用于胃溃疡、胃炎（与四逆散合用）3、吴茱萸的剂量小于10g,避免头晕、恶心等的副作用根据寒热偏重的不同，调整剂量比例浙江名老中医杨继荪确定黄连、吴茱萸的剂量比例，是根据有无胃脘灼热而定：若胃脘灼热，泛酸恶心者，黄连和吴茱萸的剂量比例为6:1或5:1；若胃脘无灼

18、热感，伴泛酸清水，黄连和吴茱萸的剂量比例为2:5或1:2病案:湖南中医杂志，1990（3）某女，25岁，妊娠2月，呕吐较甚，饮食难进，曾服香砂六君子汤无效，呕吐反剧，现呕吐酸苦水，皖闷胁胀，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦滑，处方：黄连4g吴茱萸lg苏梗6g茯苓10g竹茹30g,2剂后，偶有欲呕，能服少量稀粥，仍有心烦口苦，胸闷，舌红,苔薄黄，脉弦而滑，原方加黄芩、当归各6g以清热安胎，又进3剂，诸症悉除。苇茎汤I类主治：肺痈排脓热盛肉腐吐腥臭痰或脓血热毒壅肺血瘀/化痰胸痛清肺宣降失常，湿聚为痰舌红，苔黄腻，脉滑数治法：清肺化痰，逐瘀排脓 君：苇茎：擅治肺痈本经逢源：“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐

19、脓血臭痰”现多用芦根（芦苇的根茎）代替苇茎（芦苇的嫩茎） 臣：冬瓜子、薏仁：利湿排脓 佐：桃仁：化瘀消痈；通便排毒；止痛辩证要点:胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。新用:湿热咳嗽泻白散皿类主治：肺中伏火伏火的形成与体质有关:1、稚阴之体2、过食辛辣饮食，热从内生，熏蒸华盖火热郁肺：气喘咳嗽（以咳为主）伏火熏蒸皮肤：皮肤蒸热，重按则消伏热伤阴：午后发热甚舌红苔黄，脉细数治疗：清泻肺热，止咳平喘 君：桑白皮：清中有润，泻中有补 臣：地骨皮：清降伏火佐：粳米、甘草：培土生津比较：麻杏石甘汤与泻白散麻杏石甘汤泻白散病因热从外来热自内生热势盛轻主治咳喘，兼表证或肺气闭郁咳为主用药特点“清”

20、+“宣”“清”+“润”相同点肺热咳嗽清胃散I类脾胃论胃火的来源:过食生冷？嗜食辛辣过服温补膳食主治：胃火牙痛上攻头面牙痛牵引头痛、面颊发热胃有积热"口臭”+"舌红，苔黄，脉数”波及血分牙龈红肿或出血（或然症）功用清胃凉血清泄而无凉遏之弊，散火而无升焰之弊君：黄连：清胃火臣：1.升麻:清阳明热毒；散郁火；引经;2、生地：凉血养阴3、丹皮：凉血化瘀佐：当归：活血止痛;制约寒凉药物辩证要点:口气热臭，牙痛牵引头痛，舌红苔黄，脉滑数。新用:急慢性糜烂性胃炎（胃脘灼热，口臭，喜冷饮，烦躁等表现）使用注意:牙痛属风寒或虚火上炎型不宜使用本方。玉女煎n类释名:玉女1、道家：肾2、金童玉女

21、3、石膏主治：胃热阴虚胃热：牙龈嫩红，微肿肾阴虚：牙齿松动，伴五心烦热治法：清胃热，滋肾阴君：石膏：清热泻火臣：熟地：滋肾水佐1、知母：清热;滋阴2、麦冬：养阴（胃阴、肺阴）佐使：牛膝：补肝肾;引热下行配伍特点:清热与养阴并进，以清热为主辩证要点:牙齿松动，烦躁干渴，舌红苔黄而干新用:燥咳葛根芩连汤类主治：邪热内陷，传导失常表邪未解一脉促身热、口渴，舌红苔黄，脉数内陷阳明大肠传导失司（泻、痢）喘而汗出治法：解表清里 君：葛根：重用，解表、清热、升脾胃清阳伤寒论方解：“葛根必须在麻、桂配合下，才发挥解肌发汗的作用” 臣：黄芩、黄连：清热燥湿 佐使：甘草辩证要点:身热下利，苔黄脉数。使用注意:勿拘

22、泥于有无表证 表证显著者，重用葛根 里热重者，重用芩连；伴见阳明经病，加生石膏，伴见阳明腑病，与承气渴合用病案分析:要求：作出证的诊断，治法，处方，方义张某，女，30岁。外感5天，呕而发热，间有恶寒，大便3日未解。予以调胃承气汤后，大便稀溏，但发热未退，胃脘满闷不适，舌淡苔黄腻，脉滑数。芍药汤类素问病机气宜保命集痢疾1、三大主症：腹痛、里急后重、便脓血2、沿革:内经“肠澼”（湿热阻滞肠道，排便澼澼有声）伤寒论“下利”（包括泄泻和痢疾）备急千金要方“滞下”（急欲排便，但不通畅，肛门重坠，如有物阻）重订严氏济生方首创“痢疾”病名3、病机:仁斋直指方“痢出于积滞，积，物积也，滞，气滞也，物积欲出，气

23、滞而不与之出，故下坠里急”主治：湿热痢疾血肉腐败赤白相兼湿热下注肠道腹痛阻滞气机里急（热）后重（湿）舌苔黄腻，脉弦数有一分里急就有一分热，有一分后重就有一分湿。火性急，暴注下迫，故里急；湿性缓重浊粘滞，故后重。摘自郝万山伤寒论讲稿260页治法：清热燥湿，调和气血君：黄苓、黄连？清热燥湿臣：木香、槟榔：“行气则后自除”当归、白芍（重用芍药）“行血则便脓自愈”佐：大黄：通因通用（通腑；活血）肉桂小量：佐助、佐制、反佐；暑研究使：甘草芍药：1、本草纲目：“止下痢腹痛后重”2、白芍重用，与“无积不成痢”不矛盾，“痢无止法”并非绝对下利脓血乃阴血化生芩连苦燥“痢无止法”强调止而无敛张锡纯创制的燮理汤以山药为君配伍特点：清热燥湿与调和气血并用通因通用反佐法辩证要点：腹痛里急，痢下赤白，苔腻微黄。使用注意：既可作汤剂