(完整)详解临床常见心电图危急值识别

1、详解临床常见心电图危急值识别（完整版）心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会.心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知;急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。故此好医生为您报道本条医学新闻对每位临床医师都尤为重要，现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述.一、心脏停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音

2、消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡.引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。心脏停搏的临床表现有：（1）心音消失；（2）大动脉搏动触不到、血压测不出；（3）心脏停搏510s,患者发生晕厥;心脏停搏1520s,发生意识丧失、或伴有短阵抽搐，抽搐常为全身性，持续时间长短不一；（4）呼吸断续，叹息样，继之呼吸停止，多在停搏后2030s;（5）瞳孔散大，多在停搏后3060s出现，12min后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（心脏不能搏血）；（2）电一机械

3、分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图13）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无P-QRST波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。图1电机械分离Figure1ElectwmechLinicalilissociatinn图2电机械分离Figure2Elftetimechinicaldisfitw-iatmn图3心室颤动与心室停搏Figure3eiitrieularfibiiilalinn狙皿1asystole注意事项：诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据.装有起搏器的

4、心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别.二、急性心肌缺血、损伤、梗死1、急性心肌缺血心电图特征急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低$0.10mv,持续时间1min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图4）。注：心肌缺血时.除发生T波改变以外.还主雯表现为ST段的改变或二者同时改变;心电图特征：ST段呈水平5L下垂型压低和J点型压低图4心肌缺血时吕T段变化Figure4TheSTsegnienlduringmyocardialiachemia2、急性心肌

5、损伤心电图特征急性心肌损伤心电图主要表现为ST段抬高及T波高尖（图5）。2'-:”期H4斟鼻鼻、耳乐鵲|*粤XhjOtX/tJ1叫图5急性七肌损伤赴电團改变Figure5TheEI：Grhunesduringjir:uLpniync-ar-iialtn.jury3、急性心肌梗死心电图特征心电图特征：（1）宽而深的Q波，Q跃R/4、跃0.40s°（2）ST段弓背向上型抬高.（3）T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图6）。图&肖性广泛利蠻心M搀碗Ficurt6九匚训rantcrinrLnfan：din心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟T波

6、高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波对称性倒置.（3）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。（4）陈旧期：急性心肌梗死发生36个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置。心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位.（1）高侧壁：1、aVL导联；下壁：11、111、aVF导联；（3）间隔部：VI、V2导联；（4）前壁：V3、V4导联；（5）前间壁：VI、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5导联；（

7、7）外侧壁：V5、V6导联；（8）前外侧壁：V3三、致命性心律失常1、心室扑动、颤动心室扑动（ven-tricularflutter）和心室颤动（ventricularfibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停（完整）详解临床常见心电图危急值识别止，阿一斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏.直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRST波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），

8、频率150250次/min。心室颤动的心电图特征：PQRST波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率250500次/min（见图7）。團7心窣扑动与心家颤动Figure7>nlrkuLirfiutterundvenirkularfi-IjriHciliDii厶室性心动过速室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。心电图特征：（1）3个或以上的室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限鼻0.12s,ST-T方向与QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常为100250次/min,心律规整，也可

9、不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图810）.心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50%以上,所以必须及时诊断，及时处理。注：可见心宅夺获，室性融合波图咅室速FigureH*'曲卄沁山曲血、

10、hyznliii（完整）详解临床常见心电图危急值识别Itr*r1'n1i1-J_Li-wv卜r?1J1T-14,*TIWtHHOAJWWVL-4i.i注：室速时Q時波形态与单个崟早形态一毀胃9室速Figure9V(Citriculalackycan!jaip4一*丄-_良讣)!>/“H.+S*J+.'、-'注：食道心电图（EB导联）可见明礎馬室分离图空速Figure10Vtntriculmtacliycaidia3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不

11、等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者（见图11）注：室性早搏的Q昨波形态不一，同一导联上至少有两种以上的形态.R联律问期也斥不相等图II弟源性室性早搏Figure11MutifiM-.alvctitriculaipirmaturebeatRonT型室性早搏是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早oRonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。Lown等将RonT现象的室性早搏

12、列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象;（2）B型RonT现象:基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象（见图1215）。图12KonT型窣早FiurtE2KonTtypevenLrieiiltirprematureIwat图13Roni型室早诱发室速Figure【3Rotii'vetithcultkrprniiLLirebeaLventriculartachycianJ诅弓忘¥耳厶羊珂*出讥丁廿匕下亢Tj宀1:T

13、1'11'團J4HcmT型室早诱揑室颤Figure14Rontlyf¥严ntriciilrtrpipniiritiarpIimiliringvniripuLir忏hrill自Iion圏15急性心肌梗死思者13“T型室早诱发窣撕Figuret5IIoclIlvj>eYCiitricruliJi'piiniHiiiel>ealinducingWfitrirnlarfibrillaiionh：ip-benedonarasr(il出ji怕myw勺胡iulirininionpnlierH4、频发室性早搏并Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起QT间期延长，其中

14、部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把QT间期延长看成危险的预后指标之一。然而，QT间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常.因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。QT间期延长的主要病因有原发性QT间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes,TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约310个心搏突然发生相

15、反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为QT或Q-U间期延长，T波宽大切迹,U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发（见图16、17）.图16尖端扭转型空速Figure16rbJointes图17长Q-T间期的空早诱发尖端扭转型莹性卍动过速Figure17'J'orsaddePointesinducedbyventric-ulajprefnahebealwithlongQ-Tiitlen-ul5、预激伴快速心房颤动预激合并房颤是常见的恶性心律

16、失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期W0。25s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（200次/min）,QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图18、19）.图出预激合并快速房颤Figure汁PiBexciAatiansyndrome也ithrapid呂Frialfibrillatko丨讣iijiUIIHLIp图19预激综合征伴屈威恶转为室甑Figure39Pit?-excititiunsyndiomt；withrapidaLridfibrillnlLitil

17、uxieditiloveiilri-l;trUhiilbuioTi6、心室率180次/min的心动过速心室率180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。临床表现：（1）心率快，多在160220次/min,节律规则。（2）心悸或胸内有强烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难.（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克.（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心

18、律间歇太长，偶有发生晕厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致,颈静脉不出现炮波.脉搏细速，血压可下降（见图2022）（完整）详解临床常见心电图危急值识别4j4AUUUUUUUUUUUb-*»A-V>AJ-1_U一34XUXUXUAWUzUXVLWU卿WWVUVWWWW图2()慢快璧房空第折返性心动过速(心室率：I幻次/mW)Figure20low-festairioventrieularnodalreen-Lranlta<：hcanici(Ileaillilts:IS7S/rt)in*上斗丄丄_1丄_i丄上111丄LLUL丄L1JJJJJ1_LL_LLH

19、rrrrT了mirrrrglllijl.ajluiajljjJ丄图£1顺向璽房室折返性心动过速(心空率:18S次/min)Figure21OrlhoBmuniHinrvHTilrirnLirrvnirariltacliycanlia(H毘irtidle:188次/min)IrJi.ftiwa.IahxILKWlWUWBlW图22极速型房ISC平均心室率：194次/min）Figure22ToptsppedLrilfihriljLin(Theiiver-lieailrate；I94-)7、二度II型及高度、三度房室阻滞二度II型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波

20、群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长RR间期是短R-R间期的整倍数。高度房室阻滞是指房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P波频率大于QRS波群频率.（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获,PR间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似（见图23）。图23高度房空阻滞及交界性逸搏Figurt2.3Hili-grtiilutrtDienlrirularbi(u*k.三度房室阻滞心电图特点：（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，两者无固定关系；（2）心房率快于心室率。（3

21、）心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在V40次/min;心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率鼻40次/min。（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率（见图24）。Figure24J'liinlde呂氏匕aLriovejiLricuiirhl(K：kaii(Ejunctionalescapebeat8、心室率V45次/min的心动过缓（完整）详解临床常见心电图危急值识别心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为60100次/min,如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于60次/min称为窦性心动过缓。患者心率下降到45次/min

22、以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感严重者可发生晕厥（见图25）。inv因对显苦窦性心动过缓并不齐平屿心率:41tfc/min）FigureSignififJinl盲ini宙hrarlyraniiaandir-叶芒uhwily(H'heiivragrhfirliuir:引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。9、>2s的心室停搏>2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞.频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、