JCI培训(1012)

1、妇儿中心妇儿中心JCIJCI医疗方面重点强调问题医疗方面重点强调问题医务部2012-10-12妇儿中心目前存在的主要问题目前存在的主要问题病历质量问题病历质量问题诊疗常规和临床路径问题诊疗常规和临床路径问题ACC/COP章节知道做到问题章节知道做到问题病历回收问题病历回收问题妇儿中心目前存在的主要问题目前存在的主要问题医师授权有关问题医师授权有关问题生命支持全院培训问题生命支持全院培训问题高危人群管理问题高危人群管理问题投诉事件管理问题投诉事件管理问题院感有关问题院感有关问题妇儿中心一、病历质量问题一、病历质量问题妇儿中心小结：小结：v9月份，专科质控员根据病历质量检查表对三院区所有病区病历质

2、量进行质控v其中：质控运行病历120份，终末病历210份v现比照JCI病历质量检查标准（5大项，138个单项），分析如下：妇儿中心扣分方法：扣分方法：v按每单项项目算分，所有病历80%以上该单项项目合格，可得10分；若50%-79%合格，只可得5分；若低于50%，则得0分。妇儿中心逐项分解逐项分解v大项一：知情同意方面v签署患者入院知情同意书v签署手术、检查知情同意v签署麻醉和中、深度知情同意v签署使用血或血制品的知情同意 v签署高风险操作和治疗的知情同意妇儿中心逐项分解逐项分解v大项二：患者评估方面v患者入院后初次评估v营养和功能性评估v疼痛评估v麻醉或术前医疗评估v出院前制定出院计划v合适

3、时间内对病人进行再评估v护理计划妇儿中心逐项分解逐项分解v大项二：患者评估方面v镇静评估、麻醉诱导前评估妇儿中心逐项分解逐项分解v大项三：手术麻醉方面v麻醉计划v麻醉后监测患者苏醒情况v手术前根据评估结果制定手术计划vTIME-OUTv手术记录v术后计划v操作记录妇儿中心逐项分解逐项分解v大项四：转科、出院、转运方面v转科记录v出院记录v随访指导v转院记录v转院过程中各项记录妇儿中心逐项分解逐项分解v大项五：用药记录方面v入院前用药、药物不良反应、静脉用药医嘱妇儿中心要求：要求：v 各专科主任每周按JCI病历质量检查表，随机检查本专科出院病历10本v 各专科主任将每周检查中存在的问题进行科室质

4、控讲评v 督导组、JCI办公室、医务部分工检查各专科主任病历检查及科室点评的落实情况妇儿中心二、病历回收问题二、病历回收问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v 病历及时回收率低，尤其是部分需转多科的病历（如新生儿外科病历等）v 上述情况已按病历管理规定，对抽查中发现的问题进行了扣罚，但效果不大妇儿中心解决办法解决办法v各专科按要求及时归档出院病历（出院病历：3个工作日内，死亡病历：7个工作日内）妇儿中心三、诊疗常规及临床路径问题三、诊疗常规及临床路径问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v部分科室的诊疗常规由低年资医生制定，其临床经验不足v临床路径的修订人员未能对临床路径各医嘱条目认真把

5、关（如：外科手术的病人无禁食、肠外营养医嘱），临床上需开较多变异 妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v 部分科室医师对2.0版临床路径要求不清楚，被限制开路径外的医嘱，有变异需输原因嫌麻烦（如：妇科手术病人术后才入路径，应付工作）v 部分科室为了达到临床路径的完成率（如血液科），对部分已完成一个临床路径，且评估可不出院直接进入第二疗程的患者，在不出院情况下，强行要求再次办理出院、入院手续，而未能设置与之相符合的另一路径，造成可能不必要的问题。 妇儿中心解决办法解决办法v 专科主任每周规定专门的学习时间，组织科室人员认真学习本专科的诊疗常规，落实在实际医疗工作中v 专科主任组织对在本专科治疗的

6、其它专科疾病，已有诊疗常规的一定要按医院的诊疗常规制定诊疗计划并实施，做好标准化、同质化妇儿中心解决方法解决方法v路径管理员向专科主任汇报本专科临床路径目前的实施情况，10月底前完成各专科临床路径PDCA，依据PDCA分析结果，提出需要修改的内容并及时改进。 妇儿中心四、四、ACC/COP章节掌握关键点及问题章节掌握关键点及问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v部分科室对于JCI评审标准中属于本专科重点检查的内容并不知晓，如：免疫科免疫抑制剂使用病人的管理（COP 高风险病人服务），ICU 生命支持病人（呼吸机辅助通气病人）的管理妇儿中心解决方法解决方法v除与病历书写有关的要素外，JCI评

7、审标准中的其他内容，需要专科主任带头将与本专科相关的问题进行整理（详见JCI工作内容分解中专科主任部分）、落实妇儿中心五、授权有关问题五、授权有关问题妇儿中心具体存在问题具体存在问题v目前按JCI要求，授权的相关制度已补充完成，但具体的授权内容较多且细致：1）项目包括：医师诊疗活动的授权，特殊操作、手术授权等 2）要求：所有授权必须有学历、培训、操作例数或证明人的证明来支撑；所有授权必须落实到个人（含病理、检验等辅助科室医师）v目前尚未全部完成妇儿中心解决方法解决方法v安排联络员培训会议进行布置v各专科主任牵头，配合完成本专科内的所有授权工作 妇儿中心六、生命支持全员培训问题六、生命支持全员培

8、训问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v已培训过的各级人员大部分已忘记标准的操作流程v对于各级医生基础生命支持操作水平的抽查结果不理想妇儿中心解决方法解决方法v10月中下旬起，对联络员进行重新培训，再由联络员进行科室人员的培训v11月中旬前由中心培训导师负责完成全体医护人员的考核（具体安排医务部另行通知）v考核结果作为各级医师三基技能考核成绩。 妇儿中心七、高危人群管理的问题七、高危人群管理的问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题v涉及高风险服务的科室包括：急诊科、ICU、血液肿瘤科、免疫科、感染科、妇科肿瘤科、肾内科等v各专科未能100%按照制度对本专科高风险服务及病人进行管理妇儿中心

9、解决方法解决方法v按JCI工作内容分解中专科主任部分要求主任做到 妇儿中心妇儿中心八、投诉事件管理问题八、投诉事件管理问题妇儿中心具体存在的问题具体存在的问题vJCI要求医院在制度和程序中规定投诉、纠纷由谁负责处理，部分临床科室医护人员自己在投诉、纠纷处理过程中的职责不清楚或明知职责要求而不履行妇儿中心解决方法解决方法v专科主任组织科室学习医疗投诉及医疗纠纷管理办法：v发生一般医疗投诉，当事科室主任必须在12小时内如实向医务部书面汇报事件经过v发生重大医疗纠纷，2小时内必须上报材料 妇儿中心解决方法解决方法v医务部质控办、投诉办需对事件进行调查及缺陷性分析，将分析意见书面反馈给当事科室，科室1

10、周内写出整改意见和措施，书面上报医务部 v处理过程中，各人员必须积极配合妇儿中心九、院感有关问题九、院感有关问题妇儿中心近期检查工作小结近期检查工作小结v9月份院感科根据医院感染专项检查表对三院区71个科室（包括临床、医技、后勤等）进行多次检查，对比JCI标准（8大项，56个细项），共发现问题300余条，分析结果如下：妇儿中心目前院感标准落实中存在哪些问题？目前院感标准落实中存在哪些问题？问题分类问题分类条条目目数数构构成成比比清洁消毒清洁消毒838327%27%无菌技术无菌技术656521%21%医疗废物医疗废物484816%16%手卫生手卫生343411%11%隔离技术隔离技术27279%9%隔离防护隔离防护24248%8%锐器收集锐器收集21217%7%一次性用一次性用品重复使品重复使用用2 21%1%总计总计304304100%100%妇儿中心逐项分解逐项分解v大项一：环境物品清洁消毒v环境物品消毒v环境物品的清洁v污衣被服的收集妇儿中心逐项分解逐项分解v大项二：无菌操作v执行无菌操作和消毒无菌物品规范使用妇儿中心逐项分解逐项分解v大项三：医疗废物管理