团险核保规则2014611

1、团险核保规则培训江苏核保部2014.6.112014.6.1112【目录页】团险核保介绍1团险核保基本要点2省内分保项目介绍435高风险业务的核保常见核保问题3【什么是团体保险】提供保险保障提供保险保障中国境内的机关团中国境内的机关团体、企事业单位及体、企事业单位及其他合法团体其他合法团体身体健康、能正常身体健康、能正常工作或学习的人员工作或学习的人员 保险人保险人 投保人投保人 被保险被保险人人4【团险产品分类】一年期以上重疾险一年期重疾险非交通意外险交通意外险意外医疗险险种类别团体定期寿险团体重疾险团体意外险团体健康险5【团险核保方法】n告知：总体告知或个人健康告知 投保单反面告知项：以往

2、投保情况、理赔情况、员工流动情况、疾病发生情况等； 个人健康告知：保额达到提供标准、健康状况异常等。n体检：按排体检或提供单位体检报告 客户投保保额达到体检额度； 既往有异常病史或理赔史； 本次投保有异常健康告知等。n填写问卷或其他补充资料 出国人员问卷、 残疾问卷、 煤矿问卷、 单位提供的工资单、职位证明等n生调： 客户投保保额达到生调标准； 既往赔付比较高的； 核保人员认为需要详细了解客户的某些信息等。6【团险核保意见】不建议承保谢绝承保风险过高的单个被保险人除外责任承保提高单个被保险人或整个团单的承保费率等承保（含标准费率及协议费率）7【目录页】团险核保介绍1团险核保基本要点2省内分保项

3、目介绍435高风险业务的核保常见核保问题8【投保团体审核】合法性 团体必须符合保监会监管和条款规定 不以参加保险为目的而成立.人数和比例 最低投保人数需符合保监会要求即5人； 8人以下，应100%投保；9人以上不低于75%投保； 5类职业以上，投保人数不低于10人，且投保比例应为100%9【被保险人审核】年龄职业符合条款规定身体健康，能正常工作或学习的人员不符合要求的：拒保特约除外增加保费或降低保额延期【受益人的资格审核】1 12 2受益人的资格审核重点是受益人与被保险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，须经被保险人亲笔签字认可。保险法规定：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定

4、被保险人及其近亲属以外的人为受益人.1011【特殊人群审核- -未成年人】0-180-18周岁未成年人投保以死亡为给付保险金条件的险种最高承保死亡赔付金额10万；投保人必须为其父母，父母需要亲笔签名。只能以汇交件形式投保16周岁以上不满18周岁的员工 企业可以作投保人，为其投保以死亡为给付保险金条件的团险； 保额可不受未成年人承保限额的相关控制，但应与其劳动收入相匹配18周岁以上的学生 最高承保限额50万。【特殊人群审核- -残疾人员】2 2需提供残疾程度证明及填写残疾问卷根据被保险人的残疾情况，包括残疾部位、残疾程度、致残原因及已残疾年数等进行处理从事五类以上职业的拒保有轻度智力障碍但能正常

5、工作和学习的，可以承保，保额不超过年收入的3倍承保健康险和包含残疾给付责任的团体寿险时，应附加特别约定，除外残疾责任。既往残疾可能导致理赔纠纷，因此残疾人员不宜承保包含残疾责任的产品，如投保意外责任应以意外身故责任为主，可附加意外伤害医疗责任。【特殊人群审核- -残疾人员】2 214【特殊人群审核- -境外人士】必须是投保人正式雇用的员工须在中国大陆居住并工作半年以上的可投保健康险健康险责任适用范围一般仅限中国大陆。15【目录页】团险核保介绍1团险核保基本要点2省内分保项目介绍435高风险业务的核保常见核保问题16【三、高风险业务的核保】高风险职业高风险国家高风险业务高保额【高额件的核保规则（

6、1/61/6） 】17意外类 绿洲（A型）（2013版） 绿洲（B型）（2013版） 高危意外（2013版） 国寿综合意外伤害保险短期寿险类 国寿绿洲团体定期寿险 重疾类 国寿附加绿洲团体重大疾病保险 国寿团体重大疾病保险（2004版） 常见险种类别18险种类别保额要求意外类非交通意外类 4类职业年收入的10倍；5类以上参照高风险职业规则； 60岁以上30万，若能提供在职证明，可适当放宽，需个案核保,原则最高年龄不超过70岁； 单独累计残疾意外险保额，残疾意外险保额一般50万元； 小额人身险的保额10万元。交通意外类 单独累计交通意外险风险保额； 与非交通意外险同时投保时，保额原则上不得超过非

7、交通意外险保额的2倍； 单独投保交通意外险时，保额可较非交通规则有所提高，但幅度不超过50%（飞机意外保额不受此限）； 自驾车意外伤害责任的险种参照非交通意外伤害保险评估，应与普通非交通意外一并累计风险保额； 交通责任的累计残疾意外保额原则上不得超过100万元（飞机责任除外）。 意外医疗类 意外医疗类，最高保额通常为所附主险的25，最高不超过50%； 最高保额不超过50万。【高额件的核保规则（2/62/6） 】19险种类别保额要求短期寿险类 通常为年收入的3-6倍； 超过60周岁或退休人员不超过20万元，若能提供在职证明，可适当放宽，需个案核保，原则上最高承保年龄不超过70周岁； 小额人身险中

8、的定期寿险不超过5万元重疾类 投保年龄一般不超过60周岁，连续投保可放宽至70周岁； 最高保额不超过30万及年收入的4倍之低者； 60岁以上及离退休人员10万元。高级管理人员可适当放宽，需个案核保。【高额件的核保规则（3/63/6） 】20【高额件的核保规则（4/64/6） 】意外类短期寿险类重疾类生调标准1、非交通险保额100万100万2、飞机责任保额500万收入证明提供标准保额100万100万补充告知问卷提供标准1、投保200万且50岁100万1、20万且50岁2、投保100人：300万且50岁2、投保人数500万体检标准1、保额300万且50岁 100万根据客户告知情况，酌情要求体检或提

9、供资料2、保额500万21许多行业及单位的收入为保密资料，不愿提供含具体数额的收入证明可在填写收入告知证明时，证明其工资年收入超过其保额的1/5倍或1/10倍即可。【高额件的核保规则（5/65/6） 】22案例1：某大型餐饮集团，为500多名员工投保团体意外伤害保险，其中总经理意外险保额350万，管理人员意外险保额200万，普通员工意外险保额100万元， 告知无异常，需要提供的核保资料有哪些？总经理： 生调+收入证明（50周岁以上的，还需要补充告知问卷+体检）管理人员：生调+收入证明普通员工：无需提供上述材料案例2：如果上述案例中意外险改为定期寿险，告知无异常，需要提供的核保资料有哪些？总经理

10、：生调+收入证明+补充告知问卷+体检管理人员：生调+收入证明+补充告知问卷+体检普通员工：无需提供上述材料【高额件的核保规则（6/66/6） 】23【高风险职业核保规则(1/3) (1/3) 】职业分类表通常我们将5类以上（含）职业统称为高风险职业24职业类别保额要求人数要求 生调标准5类1、寿险保额30万；2、意外险保额60万；3、附加医疗险最高保额通常为所附主险的25%10人100%投保保额30万6类每单均生调特别费率职业每单均生调【高风险职业核保规则(2/3) (2/3) 】25案例1:1:某建筑公司给工人投保意外伤害保险，工人职业为安装工人（室外及高处），职业类别5类，保额30万，告知

11、无异常，是否需要进行生存调查？不需要生调，5类职业保额大于30万才需要生调。案例2:2:某船厂给员工投保意外伤害保险，被保险人为造船工人，职业类别6类，保额10万，告知无异常，是否需要进行生存调查？需要生调，6类以上职业每单必调。【高风险职业核保规则(3/3) (3/3) 】高风险国家地区分类表国家代码国家风险类别国家代码国家风险类别008阿尔巴尼亚（欧洲） 5470马耳他（欧洲）1012*阿尔及利亚（非洲）5833*马恩岛（欧洲）1004阿富汗（亚洲）5454*马拉维（非洲）4032*阿根廷（南美洲）2458*马来西亚（亚洲）2784阿拉伯联合酋长国（亚洲）1466*马里（非洲）3【出国类业

12、务注意事项(1/3)(1/3)】261.合法的、有组织的出国工作、商务团体2.在遵从相关国际法规的前提下（如伊朗、叙利亚、朝鲜等被制裁国家应避免投保），可承保1-4类以下国家和地区业务3.承保额度一般不超过年收入的10倍4.提供团体出国问卷27【出国类业务注意事项(2/3) (2/3) 】国家风险类别加费标准一类无需加费二类不低于1三类不低于2四类不低于3五类拒保X 代表加收承保保额的X建议报定价时就加费，避免核保返回延误时间。28【出国类业务注意事项(3/3) (3/3) 】不得承保（除条款规定责任外）住院医疗险住院生活津贴等健康险意外险含境外责任的意外伤害医疗保险含紧急救援责任的险种一般可

13、以承保29【续保核保规则- -续保告知】同时满足以下条件，可以免提供补充告知问卷1、寿险保额300万元、意外险保额350 万元、重疾险保额30万。2、该被保险人既往连续2年以上在我公司投保健康险且无重大赔付的；或有医疗赔付记录，但经审核无重大健康风险的3、投保单位整体健康告知无异常的30【续保核保规则- -续保体检】续保时的寿险免体检限额可以在前次基础上增加20%，但最高免体检额度不超过200万元。投保500人累计寿险保额300万元、累计意外险保额350万元或累计重疾险保额30万元，且新保额比原保额增幅在30万元以内，可两年提供一次体检报告。但如果被保险人健康状况发生了变化，应由核保人员决定提

14、供何种体检资料。重点客户业务体检资料有效期为一年31【续保核保规则- -续保生调】被保险人职业类别为6类以上（含6类）且续保保额无变化的其他情况续保时根据既往赔付率及续保人数等综合判断是否进行生存调查可二年进行一次生存调查生存调查报告有效期为一年32【目录页】团险核保介绍1团险核保基本要点2省内分保项目介绍435高风险业务的核保常见核保问题33【省内超赔分保方案】分入人/分出人省分公司省分公司省内分保省内分保各地市各地市单个被保人单张保单意外险赔付金额30万的业务分出人缴纳缴纳分保费分保费利润利润分配分配赔付比例：90%赔付比例：100%34【省内分保项目的作用】分担基层因意外险大额赔付带来的

15、压力让高保额业务的拓展无后顾之忧激发销售伙伴积极性，提高市场竞争力35【请关注：自动分保条件】对不符合自动分保条件的业务，需将拟分出业务的基本情况和以往赔付经验等通过定价平台上报省分公司申请分保，并配合提供所需要各项资料。既往未发生超过免赔额额度的赔付职业类别在1-4级30保额金额60的业务（5级以上职业限额60万）非异地投保非第三方机构转来业务自动分保条件自动分保条件36【请配合：做好第一次风险选择】业务质量关一定要把好业务质量关一定要把好申请分保过程时，如实告知投保人、被保险人的相关情况，尤其是既往赔付情况、职业风险情况，只有在资料全面、真实有效的前提下，核保分保人员才能做出准确的风险评估。分保费率低不适用展业该费率是剔除各项成本后核算的纯风险费率，仅作为分保核算依据，不能作为日常短期险费率的参考。销售人员在业务拓展时应充分考虑经营成本，确保在控制风险的前提下发挥省内分保优势，在保费增长的同时提升整体经营效益。37【目录页】团险核保介绍1团险