外科护理查房20150304

1、 护理查房护理查房 腹股沟嵌顿疝伴小肠阴囊瘘腹股沟嵌顿疝伴小肠阴囊瘘 外科外科 2015-03-04 查房目的查房目的 通过本次护理查房，让护理人员对腹通过本次护理查房，让护理人员对腹股沟嵌顿疝伴小肠阴囊瘘相关疾病有一股沟嵌顿疝伴小肠阴囊瘘相关疾病有一定的认识，特别是要重视腹股沟嵌顿疝定的认识，特别是要重视腹股沟嵌顿疝的诊断和治疗，同时做好小肠阴囊瘘术的诊断和治疗，同时做好小肠阴囊瘘术后的护理，以降低术后并发症的发生率，后的护理，以降低术后并发症的发生率，提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。 相关知识回顾相关知识回顾 病史汇报病史汇报 护理诊断护理诊断010102020303主要内容主要内

2、容0404 护理措施及评价护理措施及评价 相关知识回顾相关知识回顾 嵌顿性腹股沟斜疝嵌顿性腹股沟斜疝 嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，因外环狭窄，不能进入疝囊后，因外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，如不及时处发生血液循环障碍，如不及时处理，造成绞窄性理，造成绞窄性 肠梗阻、肠坏死肠梗阻、肠坏死而出现严重的后果。而出现严重的后果。 相关知识回顾相关知识回顾腹股沟区的薄弱因素腹股沟区的薄弱因素n 从发生上看从发生上看睾丸下降睾丸下降留下一潜在的间隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝的发生率明留下一潜在的间隙即腹股沟管

3、，故男性腹股沟疝的发生率明显高于女性（女性腹股沟管较狭长）。显高于女性（女性腹股沟管较狭长）。n从结构上看从结构上看腹股沟三角（腹股沟三角（Hesselbach Hesselbach 三角、海氏三角）三角、海氏三角）是腹股沟韧带内侧半、是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域此处腹壁缺乏完整的腹腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经 腹股沟管深环腹股沟

4、管深环腹腹股沟管股沟管腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。手术鉴别斜疝与直疝的腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。手术鉴别斜疝与直疝的标志标志腹壁下动脉。腹股沟直疝：经动脉内侧突出；腹股沟斜疝：腹壁下动脉。腹股沟直疝：经动脉内侧突出；腹股沟斜疝：经动脉外侧突出经动脉外侧突出 腹股沟区的薄弱因素腹股沟区的薄弱因素腹股沟深环腹壁下动脉腹横机髂前上棘髂耻束睾丸血管髂外动脉髂外静脉精索腹直肌腹股沟三角腹股沟浅环腔隙韧带n从生理上看从生理上看 人直立时人直立时腹压比平卧高腹压比平卧高3倍，故人类直立的特殊性使倍，故人类直立的特殊性使疝的发疝的发 生率增高生率增高 腹股沟区的薄弱因素腹股沟区的薄弱因素病理解剖病理

5、解剖n疝环疝环：腹壁薄弱或缺损处；：腹壁薄弱或缺损处；n疝囊疝囊：壁层腹膜经疝环向：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，外突出形成的囊袋装物，分颈、体、底三部分；分颈、体、底三部分；n疝内容物疝内容物：进入疝囊的的：进入疝囊的的腹内脏器或组织；腹内脏器或组织；n疝外被盖疝外被盖：疝囊以外的各：疝囊以外的各层组织。层组织。 Bassini手术 相关知识回顾相关知识回顾肠瘘肠瘘 肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹壁外存在异常的通道壁外存在异常的通道, ,肠内容物经此通道进入其肠内容物经此通道进入其他空腔脏器、体腔或体表，引起感染、体液丧他空腔脏器、体

6、腔或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等病理生理改变。病理生理改变。 相关知识回顾相关知识回顾肠瘘的分类肠瘘的分类 1 1、外漏、外漏 2 2、内漏内漏肠瘘的病理生理改变肠瘘的病理生理改变 1 1、内稳态失衡、内稳态失衡 2 2、营养不良、营养不良 3 3、感染、感染 4 4、多器官功能障碍、多器官功能障碍 肠瘘的临床表现肠瘘的临床表现n 腹膜炎症状和体征腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹胀、肌紧张及反：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛跳痛n 腹壁瘘口腹壁瘘口 ：脓液、消化液和气体流出，气味：脓液、消化液和气体流出，气味难闻难闻n 瘘口周围皮肤

7、受累瘘口周围皮肤受累 ：潮红、糜烂和轻度肿胀，：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼疼 痛难忍痛难忍n 全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及肿及 严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱 相关知识回顾相关知识回顾小肠阴囊瘘小肠阴囊瘘 腹股沟斜疝嵌顿后，疝内容物小肠缺血坏死发生肠内腹股沟斜疝嵌顿后，疝内容物小肠缺血坏死发生肠内瘘，因漏出的消化液腐蚀阴囊皮肤导致阴囊皮肤糜烂破溃瘘，因漏出的消化液腐蚀阴囊皮肤导致阴囊皮肤糜烂破溃而产生瘘口即小肠阴囊瘘而产生瘘口即小肠阴囊瘘 （外瘘）（外瘘） 。阴囊蜂窝组织炎改。阴囊蜂窝组织炎改变，阴囊红肿局

8、部糜烂破溃，有消化液漏出。变，阴囊红肿局部糜烂破溃，有消化液漏出。 n 控制感染控制感染 n 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡n 有效冲洗和引流有效冲洗和引流n 营养支持营养支持n 抑制肠道分泌抑制肠道分泌n 堵塞瘘道堵塞瘘道n 手术治疗手术治疗 肠瘘的治疗原则肠瘘的治疗原则 病史汇报病史汇报 病员病员 * 男男 70岁岁 于于2015年年02月月14日因日因“左侧腹股沟包左侧腹股沟包块复发数年，既往切口破溃发炎块复发数年，既往切口破溃发炎5天天”入院。入院。查体查体：左侧腹股沟：左侧腹股沟区扪及一区扪及一3*3厘米大小包快，质软，掉入阴囊，无压痛，不可厘米大小包快，质软，掉入阴囊，无

9、压痛，不可回纳入腹。腹无压痛，无肌紧张，无反跳痛。既往手术口可见回纳入腹。腹无压痛，无肌紧张，无反跳痛。既往手术口可见一一2厘米左右破溃口，有脓液渗出厘米左右破溃口，有脓液渗出;阴囊有阴囊有2厘米瘘口，有消化液厘米瘘口，有消化液漏出伴粪臭味；骶尾部及臀部皮肤呈紫红色，部分皮肤破溃。漏出伴粪臭味；骶尾部及臀部皮肤呈紫红色，部分皮肤破溃。既往既往2次腹股沟疝修补术。次腹股沟疝修补术。CT示示：1、肠梗阻形成。、肠梗阻形成。2、左侧腹、左侧腹股沟疝。股沟疝。3、前列腺增大。、前列腺增大。查生化示查生化示：总蛋白：总蛋白57.2,白蛋白白蛋白28.3g.入院诊断入院诊断：左侧腹股沟斜疝复发伴小肠阴囊瘘

10、，阴囊蜂：左侧腹股沟斜疝复发伴小肠阴囊瘘，阴囊蜂窝组织炎。窝组织炎。 病史汇报病史汇报2月月17日：日：在全麻下行肠粘连松解、小肠部分切除、左侧腹股沟嵌顿疝松解、巴氏修补在全麻下行肠粘连松解、小肠部分切除、左侧腹股沟嵌顿疝松解、巴氏修补术。术后留置尿管一根，胃管一根接负压吸引，两根腹腔引流管，一根深静脉置管。术。术后留置尿管一根，胃管一根接负压吸引，两根腹腔引流管，一根深静脉置管。2月月18日：日： 术后第一天，病情平稳，血浆引流管引流液术后第一天，病情平稳，血浆引流管引流液50毫升毫升。2月月20日：日：术后第三日，查生化示：总蛋白术后第三日，查生化示：总蛋白55.5,白蛋白白蛋白27.1g

11、,予以输注家属自购白蛋白予以输注家属自购白蛋白（每日一瓶）改善营养状况。（每日一瓶）改善营养状况。2月月24日日 ：肛门排气，拔除胃肠减压肛门排气，拔除胃肠减压。2月月25日：日：拔除腹腔引流管，拔除保留尿管。拔除腹腔引流管，拔除保留尿管。2月月26日：日：患者患者25日已开始进食流质饮食，总蛋白日已开始进食流质饮食，总蛋白60.4,白蛋白白蛋白29.4,暂停输注白蛋白暂停输注白蛋白,因因术前患者术前患者 切口及周围组织感染严重，术后切口仍有明显渗液，予以置引流管负压吸引。切口及周围组织感染严重，术后切口仍有明显渗液，予以置引流管负压吸引。3月月9日：日：主管医生予拔除患者深静脉置管。主管医生

12、予拔除患者深静脉置管。 护理诊断护理诊断1、焦虑、焦虑 与疾病复发与疾病复发 家庭支持系统家庭支持系统 有关有关2、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量3、舒适的改变、舒适的改变 与术后疼痛有关与术后疼痛有关4、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与伤口渗出液有关与伤口渗出液有关5、活动无耐力、活动无耐力 与手术创伤有关与手术创伤有关6、有管道滑脱的的危险、有管道滑脱的的危险 与管道维护不当有关与管道维护不当有关 7、水电解质紊乱的危险、水电解质紊乱的危险 与肠瘘丢失消化液有关与肠瘘丢失消化液有关 8、自我形象紊乱、自我形象紊乱 与留置各种管道有关与留置各种管道有关 9、潜在并发症、潜

13、在并发症 肝肾功能障碍、胃肠道及瘘口出血、肝肾功能障碍、胃肠道及瘘口出血、粘连性肠梗阻等粘连性肠梗阻等 护理措施及评价护理措施及评价焦虑焦虑 与疾病复发及家庭支持系统有关与疾病复发及家庭支持系统有关目标目标 患者焦虑减轻患者焦虑减轻措施措施 1、给患者讲解相关知识，减轻患者因对疾病认识不足而产生的焦虑、给患者讲解相关知识，减轻患者因对疾病认识不足而产生的焦虑和悲观心理和悲观心理2、患者无家室，加强与其亲属的沟通，为其争取更多的家庭支持系、患者无家室，加强与其亲属的沟通，为其争取更多的家庭支持系统，帮助其寻求政府资助，减轻其经济压力，缓解患者因经济匮统，帮助其寻求政府资助，减轻其经济压力，缓解患

14、者因经济匮乏和亲情匮乏而导致的焦虑乏和亲情匮乏而导致的焦虑3、做好人文关怀，及时关注患者的心理变化并给与相应的干预，缓、做好人文关怀，及时关注患者的心理变化并给与相应的干预，缓解患者的焦虑情绪解患者的焦虑情绪 。 评价评价 ：患者焦虑明显缓解，亲属参与照护，政府救济。：患者焦虑明显缓解，亲属参与照护，政府救济。 护理措施及评价护理措施及评价舒适的改变舒适的改变 与术后伤口疼痛和留置引流管有关与术后伤口疼痛和留置引流管有关目标目标 减轻患者疼痛和不舒适感减轻患者疼痛和不舒适感措施：措施：1、术后给予舒适体位，减轻切口疼痛。、术后给予舒适体位，减轻切口疼痛。2、妥善固定各引流管，避免牵拉、移动管位

15、引起疼痛、妥善固定各引流管，避免牵拉、移动管位引起疼痛3、在疼痛阈值前给予镇痛剂能有效增加镇痛剂效果、在疼痛阈值前给予镇痛剂能有效增加镇痛剂效果4、正确的心理暗示和分散注意力等，咳嗽排痰时的伤口维护。、正确的心理暗示和分散注意力等，咳嗽排痰时的伤口维护。评价：评价：患者自述疼痛缓解，舒适度提高。患者自述疼痛缓解，舒适度提高。 护理措施及评价护理措施及评价皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与伤口渗出液及长期卧床有关与伤口渗出液及长期卧床有关目标目标 皮肤不继续受损，让受损皮肤愈合皮肤不继续受损，让受损皮肤愈合措施：措施：1、保持臀部、骶尾部、阴囊皮肤清洁干燥，局部清洁后涂造口粉。、保持臀部、骶尾部、

16、阴囊皮肤清洁干燥，局部清洁后涂造口粉。2、术后卧气垫床，严格、术后卧气垫床，严格Q2H翻身及交接班。翻身及交接班。3、妥善固定各引流管，保持有效引流，防止渗漏。、妥善固定各引流管，保持有效引流，防止渗漏。4、加强胃肠外营养，提高机体及皮肤的抵抗力。、加强胃肠外营养，提高机体及皮肤的抵抗力。评价：评价：术前臀部皮肤痊愈，无新的皮肤完整性受损。术前臀部皮肤痊愈，无新的皮肤完整性受损。 护理措施及评价护理措施及评价活动无耐力活动无耐力 与手术创伤有关与手术创伤有关目标目标 患者自理能力增强，促进机体康复患者自理能力增强，促进机体康复措施措施1、根据患者的生活自理能力评分给予正确的级别护理，落实患者的

17、、根据患者的生活自理能力评分给予正确的级别护理，落实患者的生活照顾，满足患者的合理需求。生活照顾，满足患者的合理需求。2、留伴，充分发挥家庭支持系统，为患者提供良好的照顾。、留伴，充分发挥家庭支持系统，为患者提供良好的照顾。3、术后第二日开始指导患者做力所能及的事情，比如刷牙、漱口，、术后第二日开始指导患者做力所能及的事情，比如刷牙、漱口，翻身，洗脸等活动，促进患者康复。翻身，洗脸等活动，促进患者康复。评价评价 患者自理能力提高患者自理能力提高 康复良好康复良好 护理措施及评价护理措施及评价有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险 与管道维护不当有关与管道维护不当有关目标目标 各管道引流正常，无脱管。

18、各管道引流正常，无脱管。措施：措施：1、进行管道风险评分，妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲；进、进行管道风险评分，妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲；进 行管道标识，挂防滑脱管道标识行管道标识，挂防滑脱管道标识2、正确的引流管护理，观察引流液量、色、性状并准确记录。、正确的引流管护理，观察引流液量、色、性状并准确记录。3、做好患者及家属的管道相关健康指导，提高其管道维护依从、做好患者及家属的管道相关健康指导，提高其管道维护依从 性。性。4、加强巡视，班班交接。、加强巡视，班班交接。评价评价 管道引流正常，未脱管管道引流正常，未脱管。 护理措施及评价护理措施及评价营养失调营养失调低于机体需要量低于机体

19、需要量 与术后禁食和摄入不足有关与术后禁食和摄入不足有关 目标目标 营养能及时得到补充营养能及时得到补充 措施措施 1、术后禁食期间给予补液和补充电解质，确保水、电解、术后禁食期间给予补液和补充电解质，确保水、电解 质平衡，如禁食时间大于质平衡，如禁食时间大于2天，应给予静脉高营养液输入。天，应给予静脉高营养液输入。 2、进食后给予正确的饮食指导，给予高蛋白、高维生素、进食后给予正确的饮食指导，给予高蛋白、高维生素、 易消化饮食，并做到少食多餐，确保营养摄入。易消化饮食，并做到少食多餐，确保营养摄入。 3、定时、定时 定量输注白蛋白。定量输注白蛋白。 保证适当热能与蛋白质供应，达到保证适当热能

20、与蛋白质供应，达到 正氮平衡。正氮平衡。 评价评价 患者水电解质平衡，各项生化指标正常。患者水电解质平衡，各项生化指标正常。 护理措施及评价护理措施及评价水电解质紊乱的危险水电解质紊乱的危险 与肠瘘、胃肠减压消化液丢失有关与肠瘘、胃肠减压消化液丢失有关目标目标 维持体液平衡维持体液平衡 无电解质紊乱无电解质紊乱措施措施 1、严密监测患者生命体征变化，观察病人有无口渴、少尿、皮肤弹性差等表、严密监测患者生命体征变化，观察病人有无口渴、少尿、皮肤弹性差等表现；正确记录出入量现；正确记录出入量 2、按医嘱采集血标本，重视生化检验结果，并根据医嘱补充水电解质液、按医嘱采集血标本，重视生化检验结果，并根据医嘱补充水电解质液 3、确保静脉通道通畅，正确有效输入各种液体。、确保静脉通道通畅，正确有效输入各种液体。评价评价 患者生命体征平稳，无水电解质紊乱。患者生命体征平稳，无水电解质紊乱。 护理措施及评价护理措施及评价自我形象紊乱自我形象紊乱 与留置各种管道有关与留置各种管道有关目标目标 患者能接受留置各种管道患者能接受留置各种管道 措施：措施：1、向患者讲解留置尿管、胃管、深静脉置管、腹腔引流管、向患者讲解留置尿管、胃管、深静脉置管、腹腔引流管 的重要性，提高患者对各种管道的认知度，使之能主动的重要性，提高患者对各种管道的认知度，使之能主动配合治疗。配合治疗。 2、操作时保护好病人隐私，同