尿路感染的诊治

1、l尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴有细菌尿和脓尿。l细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。l脓尿 尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。l尿路感染（UTI）是最常见的感染性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75亿人罹患UTI，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病，在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。l据统计女性一生中有60%的可能会患UTI，每次发作平均症状持续6.1天，行动受限2.4天，影响睡眠0.4天。l在美国每年产生16亿美元的治疗支出，而尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第

2、三位。 l 上行感染:最常见，主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌。约占尿路感染的90%。l 下行性感染l 血行感染金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。l 淋巴感染 临床表现UR：尿道炎CY：膀胱炎PN：肾盂肾炎US：尿路尿毒症MA：男性生殖腺炎严重程度1：low，膀胱炎2：PN，中度3：PN，重度4：US，SIRS5：US，器官功能受损6：US，器官功能衰竭危险因素O：无R：反复发作尿路感染RFE：泌尿生殖道外RFN：肾脏疾病RFU：尿路RFC：导管RF病原体种属对抗生素敏感程度敏感耐药多重耐药l感染部位 -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）

3、l发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外l病程：急性、慢性l基础疾患：单纯性、复杂性l无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株）尿细菌数105菌落形成单位（cfu）/ml。l下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）常见症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。l上尿路感染（肾盂肾炎）1、泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，腰痛、肾区压痛及叩痛。2、全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、肾区疼痛。 l 尿常规l 尿培养l 血常规l 血培养l 血液

4、生化l PCTlB超l腹部平片（静脉肾盂造影）lCTl急性单纯性膀胱炎l急性单纯性肾盂肾炎l复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）l反复发作性尿路感染（复发，再感染）l无症状性菌尿严重程度严重程度逐渐增加症状局部症状尿频、尿急、尿痛排尿困难无症状+全身症状发热、腰痛恶心、呕吐系统表现SIRS发热、寒战心率增快系统表现SIRS器官功能受损器官功能衰竭诊断ABUCY-1PN-2PN-3FebrileUTIUS-4US-5US-6检查尿常规尿常规、尿培养+药敏肾脏B超或静脉肾盂造影/肾CT尿常规、尿培养+药敏、血培养肾脏B超和/或肾脏和腹部CT危险因素非复杂性尿感 复杂性尿感治疗措施无经验治疗3-5天经

5、验治疗+目标治疗7-14天经验治疗+目标治疗10-14天，必要时2种抗生素经验治疗+目标治疗10-14天，联用2种抗生素需要引流或手术抗菌药物 细菌 患者毒性药代动力学药效动力学耐药 感染 防御功能l明确并去除病因。l卧床休息、多饮水。l首先实施经验性抗感染治疗，待细菌培养及药物敏感试验结果回报后，改为针对性用药。l预防复发及并发症。以口服抗菌药物为主：氟喹诺酮类阿莫西林克拉维酸头孢菌素（二代或者三代）磷霉素氨丁三醇呋喃妥因复方新诺明疗程通常为7天再感染：表示尿路防御能力差，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，可用半年乃至12年或更长。每晚睡前或者性交排尿后，口服：复方新诺明、呋

6、喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇。复发：考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。l急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗生素，以静脉用药为主：l氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星l青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦l三代头孢菌素类：头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶l碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南l疗程通常为14天碳青霉烯碳青霉烯类类l推荐治疗人群：妊娠期的妇女、学龄前儿童应予治疗l不推荐治疗人群：老年人、留置导尿管、肾脏造瘘管

7、或输尿管支架者复杂尿感的危险因素：l留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；l残余尿100ml;l任何原因引起的梗阻性尿路疾病；l膀胱输尿管反流或其他功能异常；l尿流改道；l化疗或放疗损伤尿路上皮；l围手术期和术后尿路感染；l肾功能不全、肾移植、糖尿病和免疫缺陷推荐用于初始经验治疗的抗菌药物(10-14天)l氟喹诺酮类l氨基青霉素联合-内酰胺酶抑制剂l头孢菌素（二代或者三代）l氨基糖苷类l磷霉素氨丁三醇推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物l氟喹诺酮类（如果未被用于初始治疗）l脲基青霉素（哌拉西林）联合-内酰胺酶抑制剂l头孢菌素联合-内酰胺酶抑制剂l磷霉素氨丁三醇l碳青霉烯类l联合治疗

8、-氨基糖苷类联合-内酰胺酶类-氨基糖苷类联合氟喹诺酮类l2005-2007年，复旦大学附属中山医院的一项前瞻性研究：452例急诊ICU患者院内念珠菌尿的发病率为28.3%，白色念珠菌是最常见的病原体，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌。危险因素危险因素糖尿病肾移植高龄留置导尿管女性伴细菌尿延长住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道结构异常使用广谱抗生素尿停滞膀胱功能障碍无症状念珠菌尿：多为良性无危险因素的病人有危险因素的门诊病人有危险因素的住院病人有症状念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎输尿管真菌球原发性肾念珠菌病血源播散性念珠菌病（累及肾）l27例有念珠菌尿的外科ICU危重病人，63%发展为播散性念珠菌病。l有念珠菌尿，易发展成尿毒血症和器官功能衰竭的危重病人（APACHEII分值高）应及时进行系统性抗真菌治疗，局部治疗（两性霉素B冲洗）无效；缺乏系统性念珠菌病的明确诊断依据，静脉两性霉素B毒性大，不宜使用。l氟康唑对播散性念珠菌病及念珠菌尿症均有效，安全性高，可早期使用。l一