导管相关性感染的预防与控制新

1、导管相关性感染的预防与控制导管相关性感染的预防与控制 医医 用用 导导 管管导管相关感染导管相关感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染导尿管相关感染导尿管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染引流管相关感染引流管相关感染血管内导管类型简介血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染

2、危险的小，很少引起血流感染Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁

3、骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低血管内导管相关感染的概念血管内导管相关感染的概念o 导管病原菌定植导管病原菌定植(catheter colonization)：导：导管头部管头部(5cm)、皮下局部、皮下局部(5cm)或导管接头处定或导管接头处定量或半定量培养量或

4、半定量培养,确认有微生物生长确认有微生物生长(15菌落形菌落形成单位成单位(Colony Forming Unit,CFU)。o 出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)：是指出口：是指出口部位部位2cm内的红斑、硬结和内的红斑、硬结和(或或)触痛；或导管出触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和病症，伴或不伴有血行感染。象和病症，伴或不伴有血行感染。o 隧道感染隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于或大于

5、2cm的硬的硬结，伴或不伴有血行感染。结，伴或不伴有血行感染。血管内导管相关感染的概念血管内导管相关感染的概念o 皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有外表皮肤组管内装置皮下囊内有感染性积液；常有外表皮肤组织触痛、红斑和织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或或硬结；自发的破裂或引流，或外表皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。外表皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。o 导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管指留置血管内

6、装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。且除导管外无其他明确的血行感染源。血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的流行病学流行病学o 感染发生率感染发生率o 各种类型导管的血行感染发生率不同, 发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行

7、感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的流行病学流行病学o 病死率病死率o 病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7% 。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植导管接头处病原微生物沿导管内壁定植其他感染灶的血行播散静脉输液的污染血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的发病机制发病机制血管内导管相关感染的病原学血管内导管相关感染的病原学o革兰阳性菌是最主要的病原

8、体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE感染的发生率也在增加。o其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。 Staphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococci血管内导

9、管相关感染的病原学血管内导管相关感染的病原学o 随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的时机也会增多，在骨髓移植患者中可到达11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。o ICU:以革兰氏阴性杆菌较多见。因患者病情及各ICU病房常见菌不同而不同。血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素 导管的性质导管的性质 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 医务人员方面医务人员方面导管的性质导管的性质导管腔的数量导管腔的

10、数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002导管留置的时间 导管放置的时间越长，发生感染的时机越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过72-96小时 对于中心静脉导管，根据META分析，定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生导管的性质导管的性质导管的性质导管的性质o 导管材料影响微生物的粘附

11、功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管外表不规那么，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管外表相对光滑，短期使用2448小时不会引起炎症反响。 血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素 导管的性质导管的性质 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 医务人员方面医务人员方面宿主因素宿主因素患者的根底疾病患者的根底疾病 危重病人危重病人 免疫功能低下免疫功能低下 老年、肿瘤、免疫抑制剂老年、肿瘤、免疫抑制剂 皮肤局部因素皮肤局部因素 烧伤、皮炎、银屑病烧伤、皮炎、银屑病插管的部位插管的部位

12、血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素 导管的性质导管的性质 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 医务人员方面医务人员方面 病原微生物的特性病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的外表金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的外表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的外表外表某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类

13、似的粘液一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液 导管的性质导管的性质 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 医务人员方面医务人员方面血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素医务人员方面医务人员方面 对导管的频繁操作静脉注射及输注对导管的频繁操作静脉注射及输注 医务人员不遵守严格的无菌制度最大屏障化医务人员不遵守严格的无菌制度最大屏障化，技术不熟练反复穿刺等，技术不熟练反复穿刺等 研究说明研究说明 ：放置锁骨下静脉导管：放置锁骨下静脉导管50根根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍倍以上以上血管内导管相关感染的诊断血管

14、内导管相关感染的诊断o临床表现临床表现o常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热伴或不伴有寒颤缺乏特异性，而在置管如发热伴或不伴有寒颤缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，有研究认为，凝固酶阴性葡萄

15、球菌表现却不常见，有研究认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。假设置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者。假设置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。阴性杆菌引起。PhlebitisInflammation at the catheter inse

16、rtion site血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，假设拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在疑心导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。o 推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。推荐级别：E血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 实验室诊断实验室诊断o 包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断o 快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acrid

17、ine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试验及试验及AOLC试验和革兰染试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法仅断导管相关血行感染简单快速廉价的方法仅需需100l血，血，30m

18、in,但对其应用价值评价但对其应用价值评价不一。不一。血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 导管培养诊断：当疑心导管培养诊断：当疑心CRBSI而拔除导管时，而拔除导管时，导管培养是诊断导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量平皿滚动法养敏感性高但特异性差。半定量平皿滚动法或定量导管搅动或超声培养技术是目前或定量导管搅动或超声培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果断的特异性更高。半定量培养结果15CFU，定量培养结果定量培养结果1000CFU，同

19、时伴有明显的，同时伴有明显的局部和全身中毒病症，即可诊断局部和全身中毒病症，即可诊断CRBSI。 血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 血培养诊断：同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，假设中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 推荐意见推荐意见2: 当疑心导管相关感染而拔除导管时，当疑心导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行

20、定量或半定量法培养，多对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。推荐级别：腔导管需对每个导管腔进行培养。推荐级别：Bo 推荐意见推荐意见3：当疑心导管相关血行感染又不能拔除：当疑心导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。假设定量培养中心静脉导管血样本菌落数大培养。假设定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超

21、过结果时间差超过2小时，可诊断为小时，可诊断为CRBSI。推。推荐级别：荐级别：D血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 诊断标准诊断标准o 确诊确诊 具备下述任具备下述任1项，可证明导管为感染来源项，可证明导管为感染来源：o 有有1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；与导管节段为同一微生物；o 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比导管血：

22、外周血两者菌落计数比导管血：外周血5：1；o 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早周血培养阳性至少早2小时小时;o 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物为同一株微生物血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 临床诊断临床诊断 具备下述任具备下述任1项，提示导管极有可能为感项，提示导管极有可能为感染的来源染的来源:o 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段具有严重感染的临床表现，并导管头或导

23、管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内小时内未用新的抗生素治疗，病症好转；未用新的抗生素治疗，病症好转； o 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性其中一个血压等临床表现且至少两个血培养阳性其中一个来源于外周血其结果为同一株皮肤共生菌例如来源于外周血其结果为同一株皮肤共生菌例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠

24、菌等，但导管节段培养萄球菌、微小球菌和念珠菌等，但导管节段培养阴性阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断o 拟诊拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：源：o 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后病症消退；当抗生素治疗后病症消退；o 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性导管血血压等临床表现且至少有一个血培养阳性导管血或外

25、周血均可，其结果为皮肤共生菌例如：类或外周血均可，其结果为皮肤共生菌例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等，但导管节段培养阴性菌，微小球菌和念珠菌等，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 导管的处理导管的处理 o 临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生

26、的额外费用等。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 周围静脉导管周围静脉导管 o 推荐意见推荐意见17：当疑心导管相关感染时，应立即：当疑心导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的并进行导管与外周血标本的培养推荐级别：培养推荐级别：Bo 周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果疑心导管创伤较小，所需费用较少，所以如果疑心导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖相关感染，应立即拔除导管，同

27、时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养最好在端及两份不同部位的血标本进行培养最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经皮应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺。如果穿刺部位有局部感染表现，应同穿刺。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局局部泌物做病原学培养以及革兰染色时留取局局部泌物做病原学培养以及革兰染色。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见18：仅有发热的患者如血流动力学稳定，：仅有发热的患者如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时可不常规拔除导

28、管，但应及时判断导管与感染表现的相可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；推荐级别：推荐级别：Bo 中心静脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研中心静脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研究显示，仅根据临床病症判断导管相关感染时，拔除的究显示，仅根据临床病症判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者

29、，比较立即拔除导管和在严密观察条件下症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保存导管的两种处理方案时发现，患者的保存导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)评分、评分、ICU住院时间、住院时间、ICU病死率等病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保存导管或原位并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保存导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措

30、施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养一份来自导管内、一份来自外周静脉血，以便培养一份来自导管内、一份来自外周静脉血，以便提高确诊率。当保存导管的患者出现难以解释的持续性提高确诊率。当保存导管的患者出现难以解释的持续性发热或疑心导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除发热或疑心导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。导管。 血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见19：疑心中心静脉导管导致的发热，：疑心中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应同时合并严重疾病状

31、态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；推荐级别：当立即拔除导管；推荐级别：Ao 如果患者合并严重疾病状态如低血压、低灌如果患者合并严重疾病状态如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等，或者在导管穿刺注状态和脏器功能不全等，或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。染的危险性。血管内导管相关感染的治疗

32、血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；推荐级别：内膜炎；推荐级别：Bo 当有证据说明导管并发金葡菌感染时，应立即当有证据说明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检

33、查，以确定是否存在件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，防止因诊断不明导致治疗延误或者治疗方案，防止因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。疗程不当。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管推荐级别关菌血症，建议拔除中心静脉导管推荐级别：Do 虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其它种类的致病

34、微原微生物，但是仍然有大量其它种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保存导管更易出的导管相关菌血症，研究显示保存导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管那现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管那么能够提高治疗的成功率。么能够提高治疗的成功率。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见22：念珠菌导

35、致的导管相关菌血症时：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。推荐级别：，建议拔除中心静脉导管。推荐级别：Ao 念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保存感加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保存感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌

36、血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。样本的定量或半定量培养。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性。推荐级别：感染表现的相关性。推荐级别：Co 植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些植入设

37、备往往操作复杂，甚至对患者的生命构植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植除外皮肤污染、导管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其当培养结果提或者其它可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及粘膜正常定植的微生物时如凝固示为皮肤及粘膜正常定植的微生物时如凝固酶阴性葡萄球菌，如果临床上没有明确的感酶阴性葡萄球菌，如果临床上没有明确的感染证据，应该重复血培养。应取外周静脉和导染证据，应该

38、重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 中心静脉导管中心静脉导管o 推荐意见推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。推荐级别：管和去除植入装置。推荐级别：Bo

39、 在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。假设为抢救需要保存导管或者植入该尽可能拔除导管。假设为抢救需要保存导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症非复杂性感染，无装置，同时无严重的感染并发症非复杂性感染，无隧道及出口部位感染，应该至少采用隧道及出口部位感染，应该至少采用7天的全身抗生素天的全身抗生素治疗和治疗和14天的抗生素封管治疗。假设出现发热病症持天的抗生素封管治疗。假设出现发热病症持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，那么明确提示应该拔除导管。同时发现隧

40、道、或导管穿那么明确提示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。对刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 抗菌药物治疗抗菌药物治疗o 一旦疑心血管内导管相关感染，无论是否拔除一旦疑心血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗菌

41、药物治疗。根据临床表现和感染的即进行抗菌药物治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌确，可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。处理。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用o推荐意见推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。和病原

42、微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。(推荐推荐级别：级别：E)o导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗菌药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色荀萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。血管内导

43、管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用o 对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。遍。 o 另外，假设考虑导管相关感染的病源微生物是另外，假设考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。血管内导管相关感染

44、的治疗血管内导管相关感染的治疗o 目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程o 推荐意见26：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗菌药物治疗至少2周。(推荐级别：B)o 金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。有研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高。o 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的去除优于万古霉素。MRSA导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤

45、危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，假设有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗o 目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程o 推荐意见27：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床病症消失和血培养最后一次阳性后两周。(推荐级别：D)o 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗菌药物应用前拔除导管，可缩短抗真菌药物治疗的疗程 。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，假设仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。o 对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏

46、结果调整抗真菌药物。抗菌药物疗程至临床病症和体征消失和最后一次血培养阳性后两周。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防重在预防重在预防The inanimate environment is a reservoir of pathogens Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.X X repre

47、sents a positive Enterococcus cultureThe pathogens 到处存在到处存在 血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 培训与管理培训与管理o 专业队伍与培训专业队伍与培训o 缺乏置管和护理经验，护理人员缺乏，人员流缺乏置管和护理经验，护理人员缺乏，人员流动等均可增加动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死的发生率和病死率率51-62。因此，提倡建立专业化的、固定。因此，提倡

48、建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的平安性。性，以确保导管应用的平安性。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 培训与管理培训与管理o 专业队伍与培训专业队伍与培训o 推荐意见推荐意见4

49、：应持续对医护人员进行导管相关：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。操作的培训和质量控制。(推荐级别：推荐级别：A)o 缺乏置管和护理经验，护理人员缺乏，人员流缺乏置管和护理经验，护理人员缺乏，人员流动等均可增加动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径伍。鼓励采用多种教育模式，多学

50、科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的平安性。保导管应用的平安性。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 培训与管理培训与管理o 监测与质量管理监测与质量管理o 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用无

51、菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回忆目的在于监测与总结感染危险因素，及时回忆总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以

52、提供快速改进措施，并降低医疗本钱。，以提供快速改进措施，并降低医疗本钱。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管及护理置管及护理o 推荐意见推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。推荐级别：管部位。推荐级别：Bo 穿刺点选择穿刺点选择o 导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的平安导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的平安性和适用性，最大限度地防止置管感染、损伤性和适用性，最大限度地防止置管感染、损伤等相关并发症的发生。等相关并发症的发生。o 外周静脉穿刺点选择外周静

53、脉穿刺点选择o 下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。管。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管及护理置管及护理o 深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择o 穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，较锁骨下静脉导管置入点细菌定

54、植发生更早，增加了增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局的风险。常用深静脉导管相关局部感染部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和和CRBSI危险性为股静脉危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧菌定植发生率低于左侧31，53，锁，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧27，15。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。导管穿刺部位的选择应当的选择更具有优势。导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的平安性和适用

55、性，最大限度地充分考虑置管的平安性和适用性，最大限度地防止置管感染、损伤等相关并发症的发生操防止置管感染、损伤等相关并发症的发生操作的熟练程度与感染：作的熟练程度与感染：血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管及护理置管及护理o 深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择o 穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约33，其中，其中15是是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的

56、倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为发生率为非血栓患者的非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，那么首先考虑功能障碍或者呼吸衰竭的患者，那么首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管及护理置管及护理o 深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择o 导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有

57、相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管及护理置管及护理o 推荐意见推荐意见6：条件允许时，应采用床边：条件允许时，应采用床边B超引导超引导下中心静脉导管的放置。下中心静脉导管的放置。(推荐级别：推荐级别：Bo 近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用与急诊得到广泛应用。1996年和年和2003年两项荟萃分析结果显示年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更，应用超声引导

58、置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断可提高并发症的早期诊断。血管内导

59、管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管更换时间置管更换时间o 周围静脉导管周围静脉导管 o 推荐意见推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推推荐级别：荐级别：Do 1987-2004年多项研究显示采用年多项研究显示采用72小时更换小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是了液体外渗的风险，认为重点不是72小时更换小时更换，

60、而是每天对导管位点的监测。但是当周围静，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高皮温升高,触痛触痛,皮肤发红皮肤发红,触及静脉条索触及静脉条索),应当立即拔除应当立即拔除。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防o 置管更换时间置管更换时间o 中心静脉导管中心静脉导管(包含包含PICC和用于血液净化的静和用于血液净化的静脉导管脉导管)o 推荐意见推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管。：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别推荐级别:B)o 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关研究显示导管感染和导管留置时间之间