咯血诊断和治疗

1、咯血诊断和治疗咯咯血血l是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。l须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血的来源咯血的来源咯血的来源咯血的来源咯血的来源咯血的来源咯血的四大类病因咯血的四大类病因l支气管炎及支气管扩张，结核，支气管支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。肺癌。l由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多正逐步增多. l大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。1、发病年龄：、发病年龄：幼年：先心病；

2、幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含特发性含铁血黄素沉着症铁血黄素沉着症青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄狭窄40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌l咯血量不易准确估计咯血量不易准确估计l小量：小量：100ml/d100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）死等。（持续痰中带血考虑肺癌）l中等量：中等量：100500ml/d100500ml/dl大量：大量：500ml/d 500ml/d 或或 100ml/10

3、0ml/次，见于支扩、次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿空洞型肺结核、肺脓肿l ( (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232) ) 在咯血病人中，其死亡率与单在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：位时间内的咯血量有关：l发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤结核、肿瘤l幼年曾患有麻疹、百日咳幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多脓痰且痰量较多支气管扩张支气管扩张l既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状

4、，多提示空洞型肺结核乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核l生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能能l生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病病l肾脏受累（血尿、蛋白尿）肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血肺出血+肾受累的肾受累的疾病疾病l1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，肉芽肿，3 白塞病白塞病l肺部啰音：肺部啰音：l湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心

5、衰等。病变，气道血液存积、急性左心衰等。l局限性哮鸣音局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞肿瘤、肿瘤、支气管异物支气管异物l锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结肺癌转移肺癌转移重要检查重要检查痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）菌）胸部胸部X线检查线检查支气管镜检查支气管镜检查其他检查其他检查血液学（血血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（免疫指标（ANA、ANCA、抗、抗GBM抗体等）抗体等）辅辅助助必要时行：必要时行：肺血管造影、肺血管造影、CTPA组织活检组织活检心脏超声心脏超声核素显象（核素显象（V/Q）等）等l对咯血的

6、诊断意义重大对咯血的诊断意义重大l胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大l胸部胸部CT 及及HRCT，更全面了解肺部病变，更全面了解肺部病变l必要时做增强必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等以发现动脉瘤、血管畸形等l如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。管炎等。l以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾

7、病，以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺l以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 支支气气管管l 咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血l可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核l更加准确地明确出血部位，支支气气管管l经经支支气气管管镜镜施施行行活活组组织织检检查、查、分分泌泌物物吸吸取、取、防防

8、污污染染毛毛刷刷采采样样l支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗等等, 可可以以提提供供细细胞胞学：学：肺肺泡泡出出血、血、含含铁铁血血黄黄素素巨巨噬噬细细胞、胞、肿肿瘤瘤细细胞。胞。l为为支支气气管管动动脉脉栓栓塞塞术术的的实实施施提提供供依依据，据，同同时时也也可可对对出出血血部部位位直直接接进进行行局局部部止止血血治治疗。疗。肺肺l经支气管镜活检经支气管镜活检TBLBl经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检l胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检肺血管CTAl有助于确定及肺血管疾病l如肺栓塞、l肺动静脉瘘、l肺血管瘤的诊断症状：咯血量、性质、伴随症状症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道

9、、肺实质、初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标纤支镜、血液学及免疫指标 诊断诊断 咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性： 肺炎、 脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系

10、统疾病CXR如果咯血患l生命体征是否平稳？生命体征是否平稳？l是否为咯血，是否为大咯血（是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）次）紧急救治紧急救治+检查病因检查病因询问病史，检查，诊断询问病史，检查，诊断大咯血l一般治疗：l建立静脉通路，监护生命体征l向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）l镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）l暂时禁食l止血药物l选择性支气管动脉造影及栓塞治疗l紧急外科手术治疗l（支气管镜止血）止血l垂体后叶素垂体后叶素 l立止血立止血 l安络血安络血 l止血芳酸止血芳酸 l云南白药云南白药 l酚妥

11、拉明酚妥拉明l硝酸甘油硝酸甘油l 止血药-具体用药方法：510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。1020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果300U静脉泵入，0.10.2U/min并发症治l 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；范，积极抢救；l1、咯血窒息的原因：、咯血窒息的原因：l大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；l体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；立将血液咯出；l患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张

12、，诱发喉头痉挛l2.咯血窒息前的症状：l胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安l3.紧急抢救措施：l体位引流：将取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。l气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。l支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。Case 1u52岁女性，间断咳嗽、咯血岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发年，再发8天天u1999年年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭月劳累后出现

13、咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。、黑便及便血。 u 03年年5月、月、05年年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年年5-19再次咯鲜血约再次咯鲜血约200mlu 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。散在湿罗音。u既往：既往：3岁患岁患“肺炎、脊髓灰质炎肺炎、脊髓灰质炎”。u自自20岁起每年冬季有发热，体温岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗

14、感染，予退热、抗感染治疗，治疗，3-4天可缓解。天可缓解。Case 2u43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。Case 3u年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史肺动-静脉畸形Case 4u48y/o, maleuT37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290%uSeven weeks of cough and bloody sputumuCBC：Eos%，Plt ；ESR uUrine：pro（+）uCT scan of the ches

15、t: u Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungsuBAL: acid-fast bacilliLung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue Artery with Several Histiocytic Giant Cells in the Media and Adventitia immunofluorescence test：c-ANCA (+) biopsy现病史u男性患者, 56岁u主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天 u患者于两年

16、前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。u3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。u2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。u夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。既往史&个人史u既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。u个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/

17、天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。u婚育史，家族史（-）。入院查体： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。病例特点1. 老年男性，慢性病程，急性起病。2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4. 入院查体

18、： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）入院处理：u1.监护u3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入u4.禁食禁水u5.寻找咯血原因，检测HGB变化2006-1-31u血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHgu心电图：大致正常u血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/Lu肝功、肾功、脂全：（-）u凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5SuCXR：气管居中，胸廓对称；气管居中，胸廓对称；双肺纹理清，右下肺斑片条索双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；影，双肺门不大；纵隔不宽；纵隔不宽；心影不大；心影不大；右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。印象：右下肺斑片条索影。印象：右下肺斑片条索影。入院后情况l入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天，l无胸闷、憋气、头晕、乏力，l继续给予止血治疗，咯血渐好转。l监测血R