冶金行业事故案例汇编

1、冶金行业事故案例汇编案例一：韩城市龙门钢铁有限责任公司“1228”事故事故简介：2011年12月28日13时20分左右，陕西龙门钢铁有限责任公司炼铁厂1号高炉（以下统称1280m3高炉）在停炉检修降料面过程中，炉内突然发生塌料，喷出的热料将外协工队民工尤洛军、秦康健二人烧伤，秦康健死亡，尤洛军送往西安医院进行救治。一、事故经过2011年12月27日，炼铁厂1280m3高炉按计划预休风，在炉顶安装长探尺后，进行安全检查工作。9时30分左右，开始送风降料面，28日4时30分炉温超出控制指标（温控指标是300-400o,超控的两个监测点分别是411。、581。），强行休风停炉，停炉时料面降至17米（

2、距风口水平1.2米，技术设计降至风口水平，即降至18米），8时左右，1280m3高炉作业区按分工组织炉前工卸风口牛头直管和风口套（共20套，卸去15套），11时30分，炉前人员停止作业安排吃饭。高炉南北出铁场的外协工队，河南省巩义市金岭耐火材料有限公司仍继续组织尤洛军等人在南出铁场清理撇渣器残铁。13时20分左右，高炉内部突然发生塌料，喷出的热料将经过风口平台的尤洛军和擅自串岗的另一外协工队山东省第三金属加工厂员工秦康健烧伤，秦康健由炉前吊装口坠落死亡，尤洛军重伤。二、事故原因分析（一）直接原因炼铁厂1280m3高炉在检修作业过程中，对料面降至距风口水平1.2米，炉温超出控制指标，强行休风停炉

3、，存在随时塌料的危险，虽有预知但采取的有效防范控制措施不够，且外协工队员工随意进入风口平台区域，致使高炉发生塌料时将现场人员烧伤。事故造成1人死亡，1人烧伤。直接经济损失约80万元（二）间接原因1、炼铁厂未认真吸取事故教训，对高炉危险区域现场管控不到位，致使闲杂人员随意进入，同一作业区域不同工作程序、工作单位的监督协调不到位。2、山东新泰第三金属加工厂、河南巩义金岭耐材公司管理混乱，对员工日常教育培训不到位，“三违”现象严重，员工安全意识差，习惯性违章普遍存在。3、企业内部未严格落实安全生产责任制，工艺控制情况监督检查不到位，管理存在漏洞，特别是外协工队和小远散单位的管理措施未及时到位。三、防

4、范措施（一）立即在各基层班组（工段）认真组织开展学习讨论活动，提高事故防范能力。（二）切实加强设备运行、检修过程中的工艺技术管理工作，按照“管理规范化、工作精细化、作业标准化”的要求，制定落实各项有力的工艺技术管理措施，杜绝工艺事故的发生。（三）进一步加强生产作业现场违章违规的纠查和处理力度，特别是强化对检修作业现场人员的管理力度，夯实人员责任，确保安全措施得到有效落实。（四）要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产责任制，加强对厂区内企业安全生产的管理力度，加强对职工的培训教育，加强危险辨识教育，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨绸缪，杜绝“三违”现象，完善相关作业安全措施，经常性开展隐患排查治

5、理，防止类似事故的再次发生。（五）要严格劳动纪律，加强职工健康和劳动保护工作，提高全员业务素质和自我保护能力，优化作业条件和环境，及时消除各类安全隐患，把安全标准化工作推向深入，确保安全文明规范生产。案例二：吉林市龙潭区峰林挂车汽车维修厂“8.08”生产安全事故事故简介：2016年8月8日11时许，吉林市龙潭区峰林挂车汽车维修厂焊工王荣刚在给一运送白灰罐车车体裂缝进行焊接作业过程中晕倒在罐内，14时许经抢救无效死亡。直接经济损失60万元。一、事故经过2016年8月8日上午11时许，一辆运输粉煤灰罐车来到吉林市龙潭区峰林挂车汽车维修厂焊接罐顶部一个大约一米长的裂缝，焊工王荣刚看完活后，告诉林云生

6、（老板）需300元维修费，罐车司机请示公司负责人后，同意维修。林云生把活交给王荣刚后离开现场，过了一段时间后，林云生发现王荣刚不在罐上，就爬到罐顶查看，看到焊枪在罐顶放着，以为王荣刚去卫生间，就没再往下想。又过了一段时间，林云生喊工人吃中午饭，还没发现王荣刚踪影，这时，林云生又爬到罐顶，从罐口往罐里查看，发现工人王荣刚倒在罐底，林云生立即下到罐底并喊来其他工人救援。随后，将王荣刚送至吉化总医院，当日下午14时经抢救无效死亡。二、事故原因分析直接原因：从业人员王荣刚进入罐底（经我局人员进入罐里勘查未发现在罐内作业痕迹，且无人能说清王荣刚为何进入罐里）导致窒息死亡。间接原因：吉林市龙潭区峰林挂车汽

7、车维修厂，安全生产规章制度不健全。对从业人员安全教育不到位，现场的安全管理不到位。三、防范措施1、行业监管部门及属地政府要强化安全监管工作，认真履行职责，依法依规行政，不断完善安全生产责任体系，认真落实监管责任，加大监督检查力度，消除事故隐患。2、牢固树立安全“红线”意识，加大安全投入，保证安全生产。3、强化对从业人员的安全教育和培训，全面提高从业人员安全技能。4、要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实各项安全生产法律法规和规章制度。案例三：文安县新钢钢铁有限公司“7.30”燃爆瞒报事故事故简介：2013年7月30日7时1分，廊坊市文安县新钢钢铁有限公司（以下简称新钢公司）制氧厂发生燃爆事故，

8、造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1290万元。一、事故经过2013年7月30日6时40分，新钢公司制氧厂乙班值班主任王增强接公司总调度员王胜南通知，氧气主管网压力低，约0.5Mpa。6时50分，丙班即将接班，王增强告诉丙班值班主任刘克让，调压间氧气气动薄膜调节阀存在故障，刘克让告诉王增强处理完调压间故障后再接班。于是王增强带领乙班电仪班长李明和3个空分班长刘欢、张振、刘鹏共5人一同去调压间处理故障。刘克让在主控室看到氧气压力显示为2.2Mpa,于是又安排本班空分班长王永亮、电仪班长韩江波去调压间协助乙班工作。7时1分，调压间突然发生爆炸着火。二、事故原因分析（一）直接原因。现场作业人员未按

9、深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程要求首先打开旁通管道手动截止阀，再关闭气动薄膜调节阀（气开式）两侧手动截止阀，便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作，导致气动薄膜调节阀迅速打开，氧气瞬间流速过快，引起燃爆。（二）间接原因。1、新钢公司安全生产主体责任不落实，严重违规违章组织生产作业。（1）设施设备巡检维护不到位。新钢公司制氧厂从2008年安装后至今，制氧厂主要设备一直未进行过大中修，气动薄膜调节阀未进行过定期保养，设备管理、巡检、维护不到位。（2）设施设备未按国家标准要求设置防雷防静电防护措施。新钢公司制氧厂所有氧气管道仅设置了一处防雷、防静电接地点，不符合深度冷冻法生产氧气及相关气体安全

10、技术规程要求。（3）新钢公司片面追求经济效益，忽视安全生产工作，安全生产责任制、安全生产规章制度、设备操作规程不健全。(4)安全生产隐患排查不力。制氧厂设备阀门出现故障及氧气输出管道气动薄膜调节阀前后压差过大，以前生产中出现过此类问题，制氧厂及新钢公司未引起足够重视。(5)新钢公司对从业人员的安全生产教育培训不到位，岗位操作人员不具备必要的安全生产知识，未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能和工作岗位存在的危险因素和防范措施。(6)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。2、地方政府监管部门履行安全监管职责不到位。(1)新镇镇

11、安全监管站工作人员对安全生产工作履行监督检查职责不到位；对新钢公司安全生产监督检查流于形式，未对新钢公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业安全隐患进行深入排查治理。(2)新钢公司对安全生产执法检查拒不配合，导致文安县安全监管局对新钢公司安全生产监督检查不到位；重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业安全生产大检查和隐患排查治理工作不认真、不扎实。(3)文安县质量技术监督局对新钢公司特种设备检验检测和登记手续及特种设备操作人员持证上岗情况监督检查工作不到位；未对新钢公司未履行特种设备检验检测报备登记手续和特种设备人员持证上岗情况进行查处。3、地方政府安全生产监管职责落实不

12、力。(1)新镇镇人民政府对镇辖区企业安全生产工作监督检查工作不到位。对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力；未按要求认真深入扎实地开展“安全生产大检查”工作，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力；隐患排查治理工作不认真、不彻底，重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。(2)文安县人民政府对有关部门和地方政府的安全生产和特种设备监管工作监督检查不到位，对“安全生产大检查工作”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实；监督指导县属有关部门依法履行安全生产和特种设备监管职责不到位。三、防范措施(一)牢固树立科学发展安全发展理念，坚决守住安全生产“红线”。廊坊市、文

13、安县人民政府要认真吸取新钢公司血的事故教训，坚决贯彻省委、省政府关于加强安全生产工作的决策部署，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。（二）切实落实企业安全生产主体责任。新钢公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理；建立健全安全生产组织机构，配备具有本专业安全知识的专职安全管理

14、人员；加强设备、设施安全管理，定期对设备进行维护保养，确保设备、设施的本质安全；加大隐患排查力度。对市、县安全监管、质监等部门排查诊断的434处安全隐患，要逐一对照隐患整改指令要求，排出整改时间表，明确整改责任，落实隐患整改资金，加大隐患整改力度，确保企业生产安全。依据国家相关法律法规，制氧厂须由有设计资质的设计单位进行设计，有资质的建设单位施工。同时，对制氧厂的周边条件、工艺布置、设备设施、管道及安全设施等生产条件及管理条件必须逐项诊断，对不符合安全生产条件的要逐项整改。（三）切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责。要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和“管行业必须管安全”的原则

15、，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治企业安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。（四）继续扎实开展彻底地安全生产大检查。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。案例四：平山县石家庄三环镒硅科技有限公司“7

16、3”渣铁泄漏事故事故简介：2012年7月3日7时12分左右，位于石家庄市平山县的石家庄三环镒硅科技有限公司发生高温液态渣铁泄漏事故，造成2人当场死亡，4人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约483.5万元。一、事故经过2012年7月3日，三环公司四车间3#矿热炉甲班12名职工正上夜班，4#精炼炉停炉检修。7时12分左右，3#矿热炉甲班班长梁文明发现该炉东侧上层喷淋水槽处有高温液态渣铁漏出，当即呼喊告警。随着高温液态渣铁大量漏出，高温烟气将冷却水供水管道胶管烤破裂，冷却水大量喷出，与高温液态渣铁接触，瞬间产生大量高温蒸汽和炽热气流，冲向炉后人行通道，并沿通道冲入4#精炼炉配电操作室，造成室内的7名

17、职工中2人高温窒息当场死亡，4人送医院经抢救无效死亡，1人翻窗后逃生。二、事故原因分析（一）事故直接原因砌炉质量存在砌筑砖缝厚度多处超标、上下层砌筑砖缝多处对缝、砌筑砖缝泥浆不饱满等缺陷造成炉衬局部侵蚀严重是漏炉事故的直接原因。（二）事故间接原因1 .安全生产主体责任未认真落实。企业对安全生产重要性认识不足，对国家相关法律法规、行业标准贯彻执行不到位，没有设置专门的安全管理机构和配备安全生产管理人员，单纯追求产量和效益，对3#矿热炉违规设计施工、验收并投产等违规行为不予制止和纠正，对生产过程中冷却水槽设置不当、炉壳温度监测点选择不当等违规操作行为放任不管，最终导致事故的发生。2 .企业安全教育

18、培训不到位，职工专业知识水平低，技术力量不足。企业职工安全教育培训走过场，致使职工安全意识差，必备的专业知识和技能欠缺，缺乏有效的应急处置能力。企业技术部、工程部无铁合金专业技术人员，导致工程的设计、施工、设备设施采购、工程验收和生产安全运行等环节失控。3 .企业隐患排查整改工作流于形式。企业未认真履行安全管理职责，隐患排查治理工作不彻底、不深入。事故发生后，省安全生产监察总队和市安全生产监察支队对该企业进行专项执法检查，发现69项隐患和问题。4 .县、镇政府监管不力。平山县政府对安全生产重视不够，“打非治违”工作不到位。小觉镇政府未认真履行安全生产属地监管职责，对企业存在的问题失察。5 .事

19、故死亡职工涉嫌实施盗窃行为贻误逃生。事故发生后，平山县公安局接到三环公司封彦明关于该公司四车间镒铁被盗的报案，决定对三环公司镒铁被盗案立案侦查，在平山县公安局关于石家庄三环镒硅科技有限公司“73”漏炉事故情况反映的调查情况中称:“事发当日7时左右，田立彦、封国见、封建河、张增文四人在4#精炼炉配电操作室用自制布袋装公司镒硅产品，抢救过程中从死者身上掉下三包镒硅产品，且在小觉镇医院发现六人身上有该厂产品镒硅。鉴于六人均已死亡，其涉嫌盗窃行为不予追究。”从最初漏炉到产生大量高温蒸汽和炽热气流有一个时间过程，田立彦等六名死者有充足逃生时间，但因涉嫌实施盗窃行为没能及时安全撤离，也是导致死亡的原因之一

20、。三、防范措施（一）建议平山县人民政府责令三环公司立即停产整顿，并做好相关工作。（二）严格企业安全生产主体责任落实。认真贯彻执行冶金企业安全生产监督管理规定（总局令第26号）、河北省冶金企业安全生产监督管理规定（省政府令2011第18号）及落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定（冀政200669号），落实企业安全生产主体责任，健全安全管理机构，配齐安全管理人员；配备满足企业安全生产需要的专业技术人员。企业要完善各部门各岗位安全责任制并严格落实，切实加强安全管理工作。（三）加强职工安全教育培训，全面提高从业人员专业素质。强化对企业主要负责人、安全管理人员、职工的安全知识、安全技能的培训教育和应

21、急处置能力培训，完善各类应急预案并定期演练，确保从业人员掌握必备的安全生产知识和操作技能，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程.（四）加大隐患排查治理工作力度。企业要认真落实国家、省、市“打非治违”专项行动要求，健全安全生产制度，完善操彳规程，严查“三违”现象；建立长期隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，确保事故隐患得到彻底整改。（五）严格落实建设项目安全设施“三同时”工作。企业新、改、扩建项目要按照建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局第36号令）的规定，选择资质符合的设计、施工、制造、监理单位，并认真落实安全设施的设计审查和竣工验收。（六）全

22、面落实政府安全监管责任，加强相关方管理。各职能部门要进一步加强安全监管队伍建设，全面提升监管水平，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。相关部门要严把准入关，严格审查相关方资质符合性，做好相关资料的存档，同时，加强作业过程的安全监管，对相关方统一协调管理。案例五：中信渤海铝业控股有限公司“85”物体打击事故事故简介：2014年8月5日17时25分左右，中信渤海铝业控股有限公司挤压车间一根铝棒从机台料架上坠落，造成1人死亡，直接经济损失110万元。一、事故经过2014年8月5日16时50分电气维修段长朱效岩在1800-2机台修理挤压速度不稳故障（问题出现已有几天，属于又t题），大约17

23、时20分修理完成。随后又观察了几个循环，与操作人员共同确认挤压速度稳定后准备离开，大约在17时25分左右收拾完现场和工具后，由挤压机主机主泵处通过护栏门向外走出，当朱效岩行至铝棒架与地面存放铝棒之间的空隙时，此时甲班操作人员张博华正在向挤压机送铝棒，由于震动导致另一根直径178mm长6米重400千克铝棒从送料平台坠落，将行至此处的朱效岩砸中，并瞬间将其挤向地面存放的铝棒处，由于没有躲避的空间，其腹部直接撞击在一捆铝棒端头部位，造成伤害。二、事故原因分析（一）直接原因。（1）维修人员朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒险在工作区域通过，操作工张博华违章作业，是造成事故的直接原因。（

24、二）间接原因。1、中信渤铝公司安全监督检查不到位。对挤压车间1800-2机台作业现场及生产作业过程的安全监督检查不到位，对存在的安全隐患和职工存在的违章作业行为，未能及时发现并有效制止。2、中信渤铝公司安全教育培训工作不到位。未认真落实职工的三级安全教育培训工作，职工安全意识淡薄，未做到“四不伤害”。3、中信渤铝公司安全管理制度不健全。安全生产责任制中有些岗位没有职责，未逐级签订安全生产责任书。4、中信渤铝公司安全操作规程不完善。只规定1800-2机台料架上铸棒存放数量不得超过8根，未能明确规定码放层数，设备维修安全措施不完善。三、防范措施（一）中信渤铝公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全

25、生产主体责任，完善安全生产责任制，进一步明确安全等部门职责分工和各类人员的岗位职责，有效堵塞管理漏洞。（二）中信渤铝公司要结合实际，对公司各岗位操作规程进行修订、完善，达到科学、合理，适用性强。对1800-2机台卸装铸棒安全规定中，增加料架上铸棒存放数量不得超过8根，且码放不得超过一层等规定。维修工的工作岗位是机械或电器设备，有一定特殊性，存在一定的风险，在操作规程中也应明确其出入这些场所过程中要判断周边环境风险，行走时避开工作区域等。（三）中信渤铝公司加强安全教育和培训工作。对全公司职工进行一次全面培训和认真考核，使每名职工都掌握本岗位的管理制度和操作规程，了解本岗位存在的风险，提高职工的安

26、全操作技能和安全防护意识。同时，要按照国家、省、市安全生产监督管理部门的要求，建立健全职工的三级教育培训台账。（四）中信渤铝公司对全公司的设备、设施、作业环境进行一次全面安全隐患排查，及时发现“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素”，物料码放、安全通道设置要合理，对全公司的安全通道进行标示，增加安全告知警示标识，为职工创造安全的工作环境。（五）中信渤铝公司要加强日常安全督导检查力度，及时发现并纠正职工在生产过程中存在的“三违行为”。同时，强化企业工段、班组管理，防止职工违章操作，杜绝习惯性违章。加强联保、互保，使“四不伤害”真正落实到实处。（六）中信渤铝公司要充分考虑安全生产需要，

27、配足安全管理人员，保证安全管理人员在岗在位，强化安全检查、隐患排查力度，杜绝失管、漏管和管理不到位的情况发生，从而实现真正的安全生产的良好局面。案例六：宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂“326”高处坠落事故事故简介：2015年3月26日1时许，宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂配煤车间M5皮带发生火灾事故，一名女工在逃生过程中坠亡，直接经济损失约110万元。一、事故经过2015年3月25日19时45分，焦化厂配煤车间备煤一组甲班召开了班前会，20时正式接班，20时40分开车，开始给焦炉煤塔供煤。23时40分焦炉煤塔煤仓灌满后停车。26日约1时许，焦化厂煤气净化车间东初冷岗位工芦炬光在休息室听到喷的一

28、声响，循声音望去发现配煤车间皮带通廊内有火光后，立即用岗位座机向焦化厂值班调度南国华进行了报告。接到报告的厂值班人员侯占武和南国华随即赶到现场，确认为配煤车间的M5皮带发生火灾后，利用东初冷岗位座机通知了配煤车间中控人员（车间调度）张加成、配煤车间主任韩风国等人，并向宣钢公司消防队报警。张加成又通知了配煤车间备煤一组甲班班长郭宏和车间值班人员姚建军。郭宏在配煤盘岗位接到M5皮带着火通知后，立即电话向M5转运站配煤工吴秀荣询问了情况，让她和其他配煤工赶紧撤离现场。吴秀荣接电话后，发现大火已封门无法从楼梯逃生，情急之下，吴秀荣从值班室窗户跳下（窗口外下约3米处有一框架过梁）,不慎坠落地面（高约22

29、米）。二、事故原因分析（一）直接原因。M5皮带坠泥上方北2米处皮带下方煤粉堆积，皮带运转过程中与堆积煤粉摩擦发热引燃M5皮带着火，转运站配煤工吴秀荣接电话后，发现大火已将岗位操作室门封死，无法从楼梯逃生，试图从窗户下到窗口外下约3米处框架过梁，不慎从高约22米高空坠落，是其死亡的直接原因。（二）间接原因。1、岗位工违反劳动纪律。M5皮带转运站岗位工吴秀荣没有按照安全管理制度及操作规程要求，定时（停车后）对皮带机进行巡查，未能在第一时间发现火情，并对其进行有效处置。2、应急救援不及时。厂值班人员侯占武及厂调度南国华接到火灾报告后，没有立即启动应急救援预案，而是赴现场核实后电话通知配煤车间中控人员

30、（车间调度）张加成，张加成又通知了备煤甲班班长郭宏，郭宏组织班组人员进行应急救援，错过了灭火最佳时机。3、安全管理不到位。一是岗位工未及时清理皮带洒煤，致皮带下煤粉堆积；二是值班人员没有对岗位工遵章守纪情况进行检查，对岗位工习惯性违章行为未能及时发现和纠正。4、火灾应急演练针对性不强，消防四懂四会四个能力知识普及不到位。配煤车间组织火灾事故应急演练局限于灭火器的操作使用，未组织火灾应急逃生演练，员工不能熟练掌握火灾应急逃生知识和技能。5、劳动组织不合理。减员增效致该班组职工人员减少，岗位设置不尽合理。三、防范措施（一）宣化钢铁集团有限责任公司要认真汲取本起事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反

31、三，立即在全公司开展彻底的“三项制度”落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，加强消防知识普及教育，确保各级安全责任制、安全管理制度、安全规程严格落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故。（二）宣化钢铁集团有限责任公司要认真研究当前形势下减员增效与职工岗位设置之间的矛盾，探讨通过加大科技投入，采用新装备、新技术，提高科技含量促进减员增效机制的落实，确保安全生产。（三）焦化厂要强化应急救援指挥机制，加强消防四懂四会四个能力知识和事故现场应急处置方案的培训，提高职工履职能力和应对突发事故的应变能力和自救互救能力。增强企业全员安全责任意识，临近岗位工要熟悉临近单位车间班组区域情况，确保发现事故征兆后及

32、时准确上报、处置，最大限度降低事故损失。（四）焦化厂要进一步加强职工的遵章守纪教育，增强教育的目的性、针对性、实效性，加大职工履行职责情况和执行劳动纪律的监督检查力度，解决岗位工思想麻痹、习惯性违章违纪的问题。案例七：宣化钢铁集团有限责任公司检修公司“61”触电事故事故简介：2015年6月1日16时10分许，宣化钢铁集团有限责任公司检修公司电控四车间东区外围电工组在一钢轧厂棒材作业区3号磁吊进行检查作业时发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约90万元。一、事故经过2015年6月1日上午11时20分许，检修公司电控四车间东区外围电工组孙冉、孙伟向组长李国文报告，一钢轧厂棒材作业区3号磁吊

33、开关跳闸，可能接地出现问题，李国文向作业区进行了核实。下午14时30分许，李国文安排本组电工万文胜和赵洪章对棒材作业区3号磁吊接地故障进行检查维修。16时许，万文胜和赵洪章到达出现故障的3号磁吊现场。2人上到磁吊所在天车平台目视检查时发现3号磁吊大车集电器的磁珠和集电头变形，万文胜从天车平台下到检修筐内近距离检查确认故障，赵洪章对万文胜说去联系停电事宜，在天车平台上走了5、6步，就听到身后在检修筐内的万文胜大叫了一声，回头看时见万文胜的脸部和天车滑线粘到了一起。二、事故原因分析（一）直接原因。万文胜在天车滑线未断电的情况下，对3号磁吊大车集电器进行检查作业，不慎触电，是事故发生的直接原因。（二

34、）间接原因。1、安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，心存侥幸，违规作业。2、安全管理制度不落实。赵洪章未落实班级安全生产联保互保管理制度要求，在联保人作业时离开现场，未落实“四个提醒”，履行联保互保职责不力。3、安全管理不到位。未按照四级作业安全确认管理办法要求对具体作业内容布置相应的安全措施，未对安全措施落实情况和现场作业情况进行有效确认。三、防范措施（一）宣化钢铁集团有限责任公司要进一步加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，加大“三违”监督检查力度，增强广大员工的安全意识和遵章守纪的自觉性。

35、（二）宣化钢铁集团有限责任公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，结合安全生产月在全公司开展一次彻底的安全管理制度落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，确保各项安全管理制度落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。（三）宣化钢铁集团有限责任公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是进一步提高一线班组长的安全管理能力，牢固树立安全无小事、人命关天的理念，督促职工严格落实各项安全管理制度，操作规程，及时纠正违章作业，做好现场安全确认，确保作业安全。案例八：河北普阳钢铁有限公司“14”重大煤气中毒事故事故简介：2010年1月4日10时50分，位于邯郸武安市西南约45公里山区的河北普阳钢铁有

36、限公司发生重大煤气中毒事故，造成21人死亡、9人受伤，直接经济损失980万元。1月5日9时，河北普阳钢铁有限公司以“7人死亡、9人受伤”上报，瞒报死亡人数。一、事故经过发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1#转炉及配套的1#、2#风机系统于2009年6月份正式投入使用，2#转炉正在砌炉，3#风机系统正处于安装调试阶段。3#风机管道由三叶公司负责施工、安装。2009年12月23日，三叶公司为工程结算，向普阳公司南坪炼钢分厂提出割除3#风机与2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时至13时，为完成炼钢车间1号天车钢丝绳更换和割除盲板

37、作业，1#转炉停产。8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出约500mnX500mm勺方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔，王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。1月4日上午，在1#转炉生产的同时，2#转炉进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，

38、要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到后，通知普阳公司副总经理石金根并立即组织救援。此时，副总经理张连所向郭恩元报告南坪钢厂发生了事故，郭恩元在其办公室电话指挥总经理助理石跃强等人，从各分厂向事故现场调集防毒面具组织自救。二、事故原因分析（一）直接原因。在2#转炉煤气回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道

39、中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在设备隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生。（二）间接原因。1 .普阳公司违章作业、违规建设。(1)违反工业金属管道工程施工及验收规范和建设工程质量管理条例的规定,在工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。(2)未按建设工程项目管理规范实施管理，与项目施工单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。(3)安全生产规章制度不健全，落实不到

40、位，培训不完善，技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，人员机械执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。(4)普阳公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项违规建设。2 .三叶公司未按设计要求施工、违规作业。(1)3#风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反工业企业煤气安全规程有关规定，没有对U型水封的管道、阀门、排水器等设备进行试验和检查；没有向普阳公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请，没有确认水封是否达到设计要

41、求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀。(2)未按建设工程项目管理规范实施管理，与项目建设单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。3 .武安市政府有关部门、阳邑镇政府对普阳公司安全生产监管不力，履职不到位。(1)阳邑镇政府未认真落实国家有关安全生产法律法规，对普阳公司安全生产工作监管不力，对普阳钢铁公司“14”事故瞒报没有及时发现。(2)武安市政府有关部门：国土资源部门对普阳公司南坪钢厂违法占地行为制止不力；环保部门对普阳公司未经环评建设的项目，虽然下达了停止生产、罚款、补办相关环评手续等处理决定，但对企业逾期未停产，未按照有关规定向人民法院申请强制执行；发展和改革部门对普阳钢铁公司未经

42、立项建设的项目，未按照国家发改委企业投资项目核准暂行办法(第19号令)的规定，会同有关部门对未申报擅自开工的项目予以制止，对企业投资项目监管不力；工业促进部门对“三定”方案的职责履行不到位；安全生产监督管理部门对普阳公司安全生产监管不力，对普阳钢铁公司“14”事故瞒报没有及时发现三、防范措施（一）加强建设工程项目“三同时”管理。建设单位要认真贯彻执行冶金企业安全生产监督管理规定（国家安监总局26号令），加强施工作业过程的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；施工单位要根据项目特点制定周密的施工方案和安全措施，在施工过程中严格按照设计图

43、纸进行施工，验收合格后，方可移交建设单位使用。（二）建立重大危险源监控机制。冶金企业要严格执行工业企业煤气安全规程、炼铁安全规程和炼钢安全规程等标准规范，建全企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效监控。尤其要加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理，在煤气设施施工或检修作业前，绘制煤气管网图，制订文字性方案，采取可靠隔断措施。（三）制定相关专业管理制度。冶金企业要根据国家有关规范，结合企业自身特点，制定相关专业的管理制度，加强交叉作业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉作业方案，完善现有的安全设备使用维护、生产操作等规程。（四）提高应对

44、突发事件的能力。要不断完善应急预案，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效监控，加强应急演练，提高应对突发事件的能力。（五）加强对从业人员的安全教育和培训。针对高危企业农民工居多、安全意识差、文化程度低的突出问题，各有关企业要进一步树立安全生产主体责任意识，建立健全并严格落实安全生产各项规章制度，加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，提升企业本质安全水平。（六）严把项目准入关。政府各有关职能部门要认真履行职责，加强建设项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，要严把土地使用、环境评价、项目审批关，从源头上治理违法违规项

45、目。要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。（七）进一步加强事故报告工作。武安市政府要进一步组织生产经营单位认真学习生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，研究企业瞒报事故的深层次原因，加大对瞒报行为的责任追究力度。修订武安市突发公共卫生事件应急预案（武政办200839号），把职业中毒事故纳入报告范围，有效杜绝事故瞒报、迟报问题。案例九：唐山松汀钢铁有限公司“811”坍塌事故事故简介：2015年8月11日13时30分左右，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉扒炉作业时发生一起坍塌事故，造

46、成一人死亡，直接经济损失105万元。一、事故经过2015年7月22日，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉彳产。7月25日，公司制定了6号高炉扒炉方案，并报公司安全处备案，计划8月1日至8月20日进行扒炉作业。2015年8月11日13时左右，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉炉前值班长吕刚组织工人开始工作，吕刚和炉前工肖林泽负责清理11号风口的积料，炉前工朱宏伟、杨伟立负责清理14号风口积料。13时30分左右，6号高炉炉前副值班长宋利新从17号风口进入炉内查看炉料排出不畅的原因，高炉炉墙上的炉料突然坍塌将其砸伤。二、事故原因分析（一）直接原因。宋利新违反操作规程，违规从风口进入炉内查看高

47、炉炉料情况时，炉墙上的炉料突然坍塌将其砸伤。（二）间接原因。1 .安全管理不到位。唐山松汀钢铁有限公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行现场安全监管责任，安全责任意识差。2 .安全教育培训不到位。唐山松汀钢铁有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业，对作业场所危险因素辨识不清。三、防范措施（一）唐山松汀钢铁有限公司要深刻汲取此次事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，坚决杜绝此类事故的发生。（二）唐山松汀钢铁有

48、限公司要加强安全监管，特别是要加强对作业现场的安全监管，认真落实安全生产责任制，责任落实到人，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。（三）唐山松汀钢铁有限公司要强化职工安全教育培训，提高从业人员专业素质、安全意识，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的辨识，严格遵守规章制度，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。案例十：唐山国丰钢铁有限公司“124”灼烫事故事故简介：2015年1月24日6时10分，唐山国丰钢铁有限公司第二炼铁厂2#高炉车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。一、事故经过2015年1月23日23时30分，国丰公司第二炼铁厂2#高

49、炉车间丁班召开班前会议，工长尹洪伟布置当班工作并对各岗位提出要求及安全注意事项。23时45分，丁班开始接班，炉前组组长郑振龙和铁口工刘立辉、田志刚进入工作岗位。1月24日0时55分，丁班组织第一次出铁。2时20分，丁班组织第二次出铁。3时53分，丁班组织第三次出铁。5时10分，丁班组织第四次出铁。5时50分，第四次出铁完毕，郑振龙上炮泥，封堵出铁口。刘立辉和田志刚回休息室。6时02分，郑振龙将铁口泥炮退回，随即到炉前液压站内检查液压设备。6时06分左右，休息室内的刘立辉、田志刚听到退炮铃声后，先后走出休息室，做第五次出铁前的准备工作。田志刚走向炉前主沟（东西走向，东侧为高炉出铁口，西侧为铁水沟

50、除尘设备。炉前主沟长815cn宽120cn深100cm）北侧，刘立辉从出铁平台北侧绕行到西侧检查铁水包是否到位后，走向炉前主沟南侧。6时10分，田志刚站在炉前主沟北侧边缘用钢钎（长162cm,直径5cm,圆柱体空心钢管自制工具）清理沟边残留铁渣时，因用力过猛，身体随惯性前冲，不慎跌入炉前主沟铁水（温度约1500C）内。二、事故原因分析（一）直接原因。田志刚站在炉前主沟北侧边缘使用自制钢钎清渣作业时，因用力过猛，身体因惯性前冲,不慎跌入炉前主沟铁水（温度约1500C）内，这是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因。1 .国丰公司安全管理不到位。安全管理人员未认真履行安全监管职责，安全责任意识差。

51、2 .国丰公司安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素认识不足。3.国丰公司未严格落实隐患排查治理制度，隐患排查治理不到位，日常安全检查不到位，对炉前主沟两侧无防护设施的安全隐患未能及时发现并落实整改。三、防范措施（一）唐山国丰钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，促进安全发展，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。（二）唐山国丰钢铁有限公司要加强安全管理，认真完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制；强化危险区域作业现场的安全监管，加大对作业现场安

52、全检查力度。（三）唐山国丰钢铁有限公司要切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。（四）唐山国丰钢铁有限公司要加强隐患排查治理工作，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施、警示标志的日常检查。案例十一：衡水京华制管有限公司“117”淹溺事故事故简介：2015年1月17日7点45分左右，衡水京华制管有限公司热镀车间发生一起淹溺事故,造成一人死亡，直接经济损失55万元。一、事故经过2013年12月17日7时45分左右，热镀车间在交接班过程中，班长杜海涛清点镀件时，发现镀

53、件的数量不够，安排炉前工吕凯轩、彭新岗二人打捞镀件，彭新岗到锌炉打捞，吕凯轩到冷却水槽（长14米，宽3.1米、深3.5,当时水深3.2米、水温80度左右）打捞。吕凯轩用自制铁钩站在冷却水槽台阶上面打捞时，失去重心，头向下掉入冷却水槽内。二、事故原因分析（一）直接原因。死者吕凯轩在打捞锌件过程中，违章作业，站在冷却水槽台阶的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因。1、职工的安全意识淡薄。死者吕凯轩虽然经过了企业的岗前“三级”教育，培训了岗位操作规程，也经考核合格。但是，对所处岗位危险因素认识还不足，不应站在冷却水槽台阶的上工作，安全意识差，是事故发生的主要原因。2.

54、安全管理不到位。企业安全管理制度和操作规程执行不严格，对职工违章作业没有及时制止，是事故发生的重要原因。3、隐患排查治理不到位。热镀车间水深3.2米、水温80度左右的冷却水槽，而周边台阶高度仅0.4米左右，台阶高度不能满足规范要求（？槽体应高于操作者站立面700mm1上,当低于700mmW,应设置防护栏）。在隐患排查自查自纠中，冷却水槽未加安全防护栏，安全防护措施不到位，事故隐患长期得不到消除。企业隐患排查治理工作不彻底、不细致、不扎实，是事故发生的重要原因。三、防范措施（一）工业新区各有关部门要切实汲取事故教训，认真贯彻落实各级各部门对安全生产工作的部署要求，立即在全区范围内开展一次隐患排查

55、治理活动，对重点行业、重点领域，要逐企业、逐单位全面排查事故隐患，把事故苗头遏制在萌芽状态，做到未雨绸缪，防患于未然，严防事故发生。（二）衡水京华制管有限公司要立即对不符合规范要求的冷水槽实施改造提升，认真落实安全防护措施，并举一反三，充分分析每个岗位、每个环节，每个工艺等危险危害因素，明确有什么危险危害，危险危害在哪里，全面彻底消除事故隐患，严格落实安全防范措施，扫除盲点，堵塞漏洞，严防事故发生。（三）衡水京华制管有限公司要切实加强安全管理，针对企业实际和岗位实际，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，强化制度和操作规程的落实，杜绝“三违”现象发生，全面提升安全生产管理水平。（四）衡水京华

56、制管有限公司要严格落实安全生产责任，建立和完善安全生产责任体系，从主要负责人、安全管理人员到每一个职工，要层层建立安全责任制，层层落实责任，并严格考核，确保责任落实到位。特别是要严格落实企业第一责任人的责任，尽职尽责，全面落实企业安全生产主体责任。（五）衡水京华制管有限公司要切实加强安全培训教育，注重一线职工的安全培训，大力推进全员培训，特别是农民工、季节工、临时工以及外来施工人员，要强化职工安全意识培训和安全技能培训，增强职工的安全操作技能，全面提高职工的安全防范意识案例十二：山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故事故简介：2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。一、事故经过2007年8月19日16：00,山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19:00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19：45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入