糖皮质激素基础知识及临床应用

1、糖皮质激素基础知识及临床应用2022-5-422糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的基础知识一、糖皮质激素的定义一、糖皮质激素的定义二、糖皮质激素的作用二、糖皮质激素的作用三、糖皮质激素的副作用三、糖皮质激素的副作用四、糖皮质激素临床常用药物四、糖皮质激素临床常用药物五、糖皮质激素类药物给药途径五、糖皮质激素类药物给药途径六、如何选择各类糖皮质激素六、如何选择各类糖皮质激素2022-5-433一、糖皮质激素的定义一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid(Glucocorticoid，GC)GC)是是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一

2、类激素的总称，其特征是具有素的总称，其特征是具有2121个碳原子的典个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。型的固醇结构，其代表是皮质醇。2022-5-444二、糖皮质激素的作用二、糖皮质激素的作用 v生理状态下所分泌的糖皮质激素生理状态下所分泌的糖皮质激素主要主要影响物质代谢过程。影响物质代谢过程。v 超生理的量应用的糖皮质激素超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用。抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用。 2022-5-455（一）糖皮质激素生理作用（一）糖皮质激素生理作用1、对糖代谢作用、对糖代谢作用2、对蛋白代谢作用、对蛋白代谢作用3、对脂肪代谢作用、对脂肪

3、代谢作用4、对水和电解质代谢的作用、对水和电解质代谢的作用2022-5-4661、对糖代谢的作用、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一v 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生v 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用v 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源v 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量v 减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程的氧化过程v 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用2022-5-4772、对蛋白代谢的作用、对蛋白代谢的作用v促进蛋白质的分解代谢，抑制

4、蛋白质的合促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。成，导致负氮平衡。v长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。萎缩、影响儿童的生长发育。2022-5-4883、对脂肪代谢的作用、对脂肪代谢的作用v糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。血中。v 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量

5、增加。从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。v超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。向心性肥胖和满月脸。2022-5-4994、对水和电解质代谢的作用、对水和电解质代谢的作用v生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾,起较弱起较弱的盐皮质类固醇的作用。的盐皮质类固醇的作用。v皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐

6、皮质类固醇受体结酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。钾离子丢失。v糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。2022-5-41010（二）、糖皮质激素的药理作用（二）、糖皮质激素的药理作用 v抗炎抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；下调促炎因子，上调抑制促炎因子； v抗毒抗毒增强增强机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素, ,

7、对对外毒素无作用。外毒素无作用。v抗休克抗休克稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性,改善循环。改善循环。v 免疫抑制免疫抑制作用于免疫过程中多个环节；作用于免疫过程中多个环节； 小剂量抑制细胞免小剂量抑制细胞免疫；疫； 大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。 2022-5-41111三、糖皮质激素的副作用三、糖皮质激素的副作用v 不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：v 肾上腺萎缩肾上腺萎缩v 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴正

8、常反馈受抑制肾上腺轴正常反馈受抑制v 糖代谢絮乱糖代谢絮乱-糖尿病糖尿病v脂代谢絮乱脂代谢絮乱-医源性库欣综合症，血脂絮乱医源性库欣综合症，血脂絮乱v骨代谢絮乱骨代谢絮乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞v肌肉系统肌肉系统-肌无力，肌萎缩肌无力，肌萎缩v免疫系统免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹)2022-5-412128.心血管系统心血管系统-高血压，血栓形成高血压，血栓形成9.消化系统消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎溃疡病，消化道出血，胰腺炎10.中枢神经系统中枢神经系统-行为，认知，情绪改变行为，认知，情绪改变11.

9、泌尿系统泌尿系统-排钾，保钠排钾，保钠12.皮肤皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合痤疮，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合13.眼眼-青光眼，白内障青光眼，白内障14.妊娠妊娠-最初最初3个月有腭裂可能个月有腭裂可能2022-5-41313糖皮质激素的副作用与剂量的关系糖皮质激素的副作用与剂量的关系 英国的两个临床资料：英国的两个临床资料：v 2006年，观察年，观察33例多发性硬化的患者。两年中服用例多发性硬化的患者。两年中服用了了10g以上的甲强龙。以上的甲强龙。5例（例（15.5%）发生了骨坏死，）发生了骨坏死，对照组未服用对照组未服用GC 27例例MS患者无一例发生骨坏死。患者无一例发

10、生骨坏死。v 400例例RA无高血压患者，其中无高血压患者，其中281例服用例服用GC小于小于3个月者，个月者，189例（例（67.3）发生高血压）发生高血压;58例泼尼松龙例泼尼松龙 7.5mg/日，持续日，持续6个月以上者，个月以上者，41例（例（70.7%）发生高）发生高血压血压;而而59例泼尼松龙大于等于例泼尼松龙大于等于7.5mg/日，日，50例（例（84.7%）发生高血压。发生高血压。 2022-5-41414避免糖皮质激素副作用的原则避免糖皮质激素副作用的原则1、严格掌握适应症和禁忌症、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3、在保证

11、疗效前提下，尽量减少剂量、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5、能隔日用的，不要每日用、能隔日用的，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助措施：、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食戒烟、酒，合理饮食2022-5-415158、注意撤药综合症、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于长期

12、服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为周身不适等症状，称为“激素撤药综合症激素撤药综合症”，应注意与疾病复发，应注意与疾病复发相鉴别。相鉴别。 使用糖皮质激素治疗，超过使用糖皮质激素治疗，超过72小时小时HPA轴必定受到干扰、轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。疗获益最大化，副作用最小化。2022-5-41616四、糖皮质激素临床常用

13、药物四、糖皮质激素临床常用药物1、内源性v可的松 Cortisonev氢化可的松 Hydrocortisone2、外源性v泼尼松 Porednisonev泼尼松龙 Prednisonlonev甲泼尼龙 Methylprednisolonev倍他米松 Betamethasonev地塞米松 Dexamethasone2022-5-41717各类糖皮质激素的比较各类糖皮质激素的比较药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量短效糖皮质激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.62022-5-41818各类糖皮质激素的比较各类糖皮质激素的比较 激素名称激

14、素名称 半衰期（半衰期（h）HPA轴抑制天数轴抑制天数血浆生物短效可的松0.58-121.25-1.5氢化可的松1.68-121.25-1.5中效泼尼松2.6-318-361.25-1.5泼尼松龙2-418-361.25-1.5甲泼尼龙2-318-361.25-1.5长效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.752022-5-41919五、糖皮质激素类药物给药途径五、糖皮质激素类药物给药途径 全身给药全身给药 口服给药口服给药 静脉给药静脉给药 肌内给药肌内给药 局部给药局部给药 吸入给药吸入给药 经口吸入经口吸入 鼻腔喷雾鼻腔喷雾 关节内给药关节内给药 眼内局部给药眼内

15、局部给药 滴眼剂滴眼剂 眼部注射眼部注射 滴耳给药滴耳给药 皮肤外用给药皮肤外用给药 皮损内注射给药皮损内注射给药 硬膜外给药硬膜外给药 直肠给药直肠给药2022-5-42020六、如何选择各类糖皮质激素六、如何选择各类糖皮质激素1、应考虑对HPA轴的抑制作用 药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢化可的松静脉点滴。3、肝功能状态v 可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。v 甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，

16、吸收后直接发挥作用。v 琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。2022-5-42121 临床应用2022-5-42222一、糖皮质激素的临床应用一、糖皮质激素的临床应用 内分泌内分泌 、风湿性疾病和自身免疫病、风湿性疾病和自身免疫病 、呼吸呼吸 、血液、血液 、肾脏、肾脏 、严重感染或炎性反、严重感染或炎性反应应 、重症患者、异体器官移植、重症患者、异体器官移植 、过敏性疾、过敏性疾病病 、神经、神经 、慢性运动系统损伤、慢性运动系统损伤 、预防治疗、预防治疗某些炎性反应后遗症某些炎性反应后遗症 。2022-5-42323（一）肾上腺皮质功能减退症（一）肾上腺皮

17、质功能减退症 1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/3于清晨于清晨8AM，全日用量的全日用量的1/3于下午于下午3PM2、成人每日起始用量，任选其一：、成人每日起始用量，任选其一：v 氢化可的松氢化可的松2030mgv 可的松可的松2537.5mgv 甲泼尼松龙甲泼尼松龙46mg3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量4、血压偏低者，可加用氟氢可的松、血压偏低者，可加用氟氢可的松0.050.2mg/日日2022-5-42424（二）先天性肾上腺皮质增生症（二）先天性肾上腺皮质增生症 1、

18、治疗目的：治疗目的：v 补充肾上腺皮质功能不足补充肾上腺皮质功能不足v 抑制抑制ACTH过量分泌过量分泌v 抑制肾上腺皮质增生抑制肾上腺皮质增生v 减少雄激素或其他中间产物如孕酮、减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17-羟孕酮的分泌羟孕酮的分泌2、儿童患者、儿童患者 氢化可的松氢化可的松1020mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短日，睡前氢化可的松的半衰期短,对儿童对儿童 身身高生长发育影响较小。高生长发育影响较小。3、成人患者、成人患者v 泼尼松泼尼松510mg/日，睡前；地塞米松日，睡前；地塞米松0.751.5mg/日睡前日睡前v 上述剂量也可分为早上述剂量也可分为早8点点1/3，晚，晚10点

19、点2/3；服药后需根据；服药后需根据ACTH，雄激，雄激素素17-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。2022-5-42525（三）肾上腺皮质危象（三）肾上腺皮质危象 1、在最初在最初24小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mg q6h2、如病情改善次日、如病情改善次日50mg q6h3、以后递减、以后递减45天内，如可正常进食，改为口服维持量天内，如可正常进食，改为口服维持量4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量5、24小时内最大剂量可达小时内最大剂量可达800mg2022-5

20、-42626（四）中、重度（四）中、重度Graves眼病眼病 1、起始剂量泼尼松、起始剂量泼尼松/甲泼尼松甲泼尼松48小时即可改善，剂量维持小时即可改善，剂量维持28周后逐周后逐渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持3个月，此时加用环孢素。个月，此时加用环孢素。 2、如、如活动期的活动期的Graves眼病行碘眼病行碘131治疗后治疗后13天予以泼尼松天予以泼尼松0.30.5 mg/kg.d口服口服 ，逐渐减量，逐渐减量，2个月后停药。个月后停药。 3、静脉、静脉 ：甲泼尼龙：甲泼尼龙5001000mg静脉滴注冲击治疗，隔日静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连次，连用用3次。

21、次。 2022-5-42727(五五)、协助内分泌疾病的诊断、协助内分泌疾病的诊断1、地塞米松抑制试验、地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断v 1mg小剂量地塞米松抑制实验小剂量地塞米松抑制实验用于筛查用于筛查v2mg小剂量地塞米松抑制实验小剂量地塞米松抑制实验用于定性诊断用于定性诊断v8mg大剂量地塞米松抑制实验大剂量地塞米松抑制实验用于病因诊断用于病因诊断 能被抑制能被抑制ACTH依赖性，病源来自垂体或异位依赖性，病源来自垂体或异位ACTH综合症综合症 不能抑制不能抑制非非ACTH依赖型，病变来自肾上腺依赖型，病变来自肾上腺2022-5-4282

22、82、地塞米松、地塞米松醛固酮抑制实验醛固酮抑制实验 用用2mg小剂量地塞米松小剂量地塞米松醛固酮抑制实验：醛固酮抑制实验： 诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症；诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症； 用于原发性醛固酮增多症的分型鉴别用于原发性醛固酮增多症的分型鉴别2022-5-42929 糖皮质激素在重症感染中有：糖皮质激素在重症感染中有：v 抗休克作用，控制过高体温抗休克作用，控制过高体温v 减少机体过度的炎症反应减少机体过度的炎症反应v 减少渗出减少渗出v 减少化疗方案的不良反应或缩短疗程减少化疗方案的不良反应或缩短疗程 2022-5-43030常见感染性疾病的激素治疗常见感染

23、性疾病的激素治疗诊断诊断选用激素选用激素剂量剂量给药途径给药途径疗程疗程流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎-脑脑膜脑炎型膜脑炎型氢化可的松氢化可的松500-800mg/日日v1-3天天或地塞米松或地塞米松20-40mg/日日v1-3天天或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙100-160mg/日日v1-3天天伤寒伤寒-重症重症氢化可的松氢化可的松50-100mg/日日v3-5天天或强的松或强的松15-20mg/日日po3-5天天或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙10-20mg/日日v3-5天天菌痢菌痢-中毒型中毒型氢化可的松氢化可的松200-900mg/日日v1-2次次/总总或地塞米松或地塞米松10-20mg/日日v1-2次次/总总或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙40-180mg/日日v1-2次次/总总2022-5-43131流行性腮腺炎流行性腮腺炎-中毒中毒症状严重症状严重氢化可的松氢化可的松5-10mg/kg/日日v3-5天天或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/日日v3-5天天麻疹麻疹-合并脑炎等合并脑炎等氢化可的松氢化可的松5-10mg/Kg/日日v或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/日日v淤胆型肝炎淤胆型肝炎强的松强的松30-40mg