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文档简介

1、医疗器械经营许可申请表企业名称（公章）： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 受理日期：受理编号：国家食品药品监督管理总局监制企业名称营业执照组织机构代 码成立日期住所营业期限经营场所注册资本经营方式邮编经营模式销售医疗器械库房地址联系人联系电话人员情况姓名证件号职务学历职称法定代表人董事长企业负责人经理质量负责人质量管理联系人联系电话企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员5111医疗器械经营许可申请表经营范围一类：6802显微外科手术器械、6805耳鼻喉科手术器械、6813计划生育手术器械、6816烧伤(整形)科手术器械二类：6801基础外科手术器械、

2、6803神经外科手术器械、 6806口腔科手术器械、6808腹部外科手术器械、6809泌尿肛肠外科手术器械、6812妇产科用手术器械、6820普通诊察器械、6823医用超声仪器及有关设备、6827中医器械、 6834医用射线防护用品、装置、6841医用化验和基础设备器具、 6855口腔科设备及器具、6856病房护理设备及器具、6857消毒和灭菌设备及器具、6866医用高分子材料及制品 三类：6804眼科手术器械、6807胸腔心血管外科手术器械、6810矫形外科（骨科）手术器械、6815注射穿刺器械、6821 医用电子仪器设备、6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备、6824医用激光仪器设备、

3、6825医用高频仪器设备、6826物理治疗及康复设备、6828医用磁共振设备、6830医用X射线设备、6831医用X射线附属设备及部件、6832医用高能射线设备、6833医用核素设备、6840临床检验分析仪器、6845体外循环及血液处理设备、6846植入材料和人工器官、6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具、6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具、6863口腔科材料、6864医用卫生材料及敷料、6865医用缝合材料及粘合剂、6870 软件、6877介入器材经营场所和和房情况经营面积（m2）库房面积（m2）经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）营业场所明亮、整洁，设置产品陈列柜，配有电脑、打印机、传真机等办公设施库房条件（包括环境控制、设施设备等）库房内外环境整洁，空气流通，地面干净，无积水、垃圾、无鼠无虫。各种设备和设施完好，商品摆放安全、整洁 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2、 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门颁布的医疗器械分

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