医疗安全管理制 1

1、 医疗安全管理制度一、加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法，认真履行执业医师法第二十二条规定的五项义务。二、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。三、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行医疗事故处理条例第七条规定的职责。四、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：1、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置；2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，

2、严格遵守病历书写基本规范（试行），提高病历书写质量；3、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训；4、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作；5、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治；6、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据医疗事故处理条例第十一条履行告知义务；并根据病历书写基本规范（试行）第十条规定取得当事人签字同意；7、严格执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料；8、药剂人员要严格执

3、行药品管理法和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作；9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。医疗事故处理预案的程序1、医务人员在医疗活动中发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为、医疗事故争议以及发现医疗事故苗头时，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科汇报，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告，并向患方通报、解释。2、发生医疗事故时，医院应按规定向所在市卫计委主管部门报告，发生下列重大医疗过失行为时，应在12小时内报告；（1）导致患

4、者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。3、发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，最大程度地避免或者减轻对患者身体健康的损害。4、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可能是复印件，由医院保管。5、疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患者双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实行物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格

5、的检验机构进行检验；双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定，疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留，医院还应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。6、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，有尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责

6、任。7、医科科对医院所发生的医疗事故提交医院安全医疗小组讨论定性，作出相应处理，并定期向卫生局报告。护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护士长、护理干事组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。1、 病区护理质量控制组（I级）：由35人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查要有登记、有记录并及时反馈。每月填写检查登记表及护理质量月报表。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写

7、检查登记表及护理质量月报表报护理部质量控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。2、护理部护理质量控制组（级）：由12人组成，护士长参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各医院病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部

8、。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护理质量控制例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。病房管理制度一、在医院护士长的领导下，病房管理由护士长负责，医疗组长积极协助，全体医护人员共同参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教或健康教育。主管护士应及时向新住

9、院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终未处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明

10、原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不得接待非住院病人，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电，按照熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。分级护理制度 第一章 总 则 第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条 分

11、级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全

12、。第二章 分级护理原则第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要

13、严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第三章 分级护理要点第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患

14、者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理

15、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医

16、师沟通。第四章 质量管理第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。第五章 附 则第二十二条 本指导原则自2009年7月1日施行。（2016年维护）护理交接班制度一、病房护士实行轮流值班。值班人员履行各班职责护理患

17、者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班值班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交接班要求。1、交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理病历书写规范要求做好护理记录。2、交班者整理及补充常规需用的物品，为下一班做好必须用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人等）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲请、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应当由交班者负责，接班后发

18、生问题应由接班者负责。5、接班交班者双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6、特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还交班后由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班后，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理

19、记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗 、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小

20、儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不

21、良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。护理查房制度一、护理部护士长查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每

22、月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。5、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。6、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。7、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。8、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。9、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例