医院营养科工作流程及表格使用说明

1、临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人营养技师、护士或病房护士进行营养筛查与评估（采用ESPEN NRS2002，筛查结果放入大病历）营养门诊随访普通/特殊人群膳食 无营养风险（筛查结果3分）有营养风险（筛查结果3分） 主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱每月复查/出院前营养状况评估接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗 对营养治疗5天以内住院病人，营养医师直接在大病历上开具营养治疗医嘱或由主管医师将会诊单上营养治疗医嘱写入大病历对需要连续营养治疗5天及以上住院病人，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入

2、大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱 病房护士录入营养治疗医嘱（电子病历时由营养医师直接录入）营养技师、营养护士执行营养治疗医嘱（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制作）对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录 营养治疗效果评价/出院前营养状况评估（营养医师）；出院时营养病历暂放临床营养科保存临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h内进行营养会诊。（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制

3、定营养支持计划提供依据。）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。二、门诊病人临床营养科挂号 问询病史 能量代谢测定人体营养评价 人体成分分析 实验室/生化检测膳食营养评价个体化营养支持/治疗方案 临

4、床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师

5、进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。2.经管营养医师根据查房结果和上一级营养医师或科主任查房意见，经主管医师委托书写治疗医嘱和病程记录。3.科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师应按三级查房制度进行查房。4.病房护士/营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统。营养护士将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。（三）营养门诊工作流程1.营养医师按时出诊。2.营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。（四）营养治疗医嘱执行工作

6、流程1.营养医师开具营养治疗医嘱。2.营养护士对营养治疗医嘱进行汇总、录入后，分发至营养治疗各制备部门。3.营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。4.相关人员在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。5.配制好的肠内、肠外营养液和治疗膳食经核对后按医嘱要求分发至患者。（五）肠外营养配制室工作流程1.清洁消毒配制室，物品准备。2.配制肠外营养制剂。3.经核对后发放。4.做好房间、物品清洁、消毒工作。5.填写工作记录，定期汇报工作。（六）肠内营养配制室工作流程1.每天确认医嘱。2.确认医嘱后，打印配制记录及标签，并开始配制。3.配液前把所需营养液用清水毛巾擦去瓶上浮尘，备置在配制室内，洗手

7、、戴口罩、帽。4.撬开瓶盖，按医嘱准确加入营养药物，用环氧乙烷消毒的瓶盖盖好、盖紧，摇匀，贴好标签。5.配液完毕，整理用物。6.配液器具每周消毒两次.7.清洁消毒配制室，物品准备。8.配制肠内营养制剂。9.经核对后发放。10.做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。11.每月向病人随机抽取15名病人做膳食满意度调查，并作统计。12.定期对病人膳食作监督登记。13.填写工作记录，定期汇报工作。（七）治疗膳食配制室工作流程1.清洁消毒室内环境，物品准备。2.根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。3.治疗膳食制作。4.经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。5.做

8、好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。6.填写工作记录，定期汇报工作。（八）营养代谢实验室工作流程1.实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。2.各项营养生化指标测定。3.记录实验结果、出具实验检测报告书。.做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。.填写工作记录，定期汇报工作。港口医院医院饮食通知单使用说明 本通知单用于填写治疗饮食及特殊饮食出入院及变更情况； 一般情况下，普通饮食（普食、软饭、半流质、流质）及禁食不用填写，如有需要的科室，普食也可填写； 请各科在饮食医嘱变更的一小时内填写好并放在与配餐员协定位置。普通饮食：包括普食、软饭、半流质、流质，与正常健康人平时所用膳食基本相同，要求均衡

9、搭配，其中总能量、蛋白质、矿物质和微量元素、维生素、水分等均须充分均匀地供给，符合平衡膳食要求人，使患者住院期间不会因饮食配制不当而体重减轻。治疗饮食及特殊饮食：在均衡搭配的基础上，按患者病情需要对膳食中某些的营养成分进行调整并控制分量制作的膳食。起预防发病，减轻症状，控制和稳定病情，防止并发症的发生和发展，加快疾病康复的作用。包括糖尿病膳食、高热能高蛋白膳食、高蛋白膳食、优质低蛋白膳食、低脂膳食、低饱和脂肪低胆固醇膳食、限制钠盐（低盐/无盐/低钠）膳食、低盐低脂膳食、限钾（低钾/高钾）膳食、低碘膳食、低嘌呤膳食 、低胆固醇膳食、少渣膳食、代谢及试验膳食、钠钾代谢膳食、戒色素膳食、糖耐量试验膳

10、食、钙磷代谢试验膳食（低钙正常磷/低蛋白正常钙磷/低磷）等。几类常用特殊治疗膳食填写如下例：例一：新入院使用糖尿病膳食患者填单时间20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9 时床号X X 科 X X X 房 X 床使用人姓名张 三性质 新入院 变更（膳食种类/转科） 出院膳食种类及医嘱糖尿病饮食总热量1600Kcal 碳水化合物 800 Kcal脂肪500 Kcal 蛋白质 300 Kcal按 1/5、2/5、2/5三餐分配禁忌无填单人签名李 四例二：使用普通膳食的患者转低脂饮食 填单时间20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9 时床号X X 科 X X X 房 X

11、床使用人姓名张 三性质 新入院 变更（膳食种类/转科） 出院膳食种类及医嘱普食改低脂饮食限制脂肪总量50g以下禁忌无填单人签名李 四注：（1）严格限制脂肪膳食，限制膳食中脂肪的总量每天不超过20g；（2）中度限制脂肪膳食，每天脂肪摄入总量不超过40g；（3）轻度限制脂肪膳食，每天摄入脂肪总量在50g以下；（4）完全不含脂肪的纯糖类膳食。例三：新入院使用优质低蛋白膳食患者填单时间20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9 时床号X X 科 X X X 房 X 床使用人姓名张 三性质 新入院 变更（膳食种类/转科） 出院膳食种类及医嘱优质低蛋白饮食全日蛋白质摄入量35g禁忌无填单人签名李 四注：（1）轻度控制蛋白质摄入量控制在0.7-0.8g/kg； （2）中度控制蛋白质摄入量控制在0.6-0.7g/kg； （3）严格控制蛋白质摄入量控制在0.5-0.6g/kg。例四：新入院使用限制钠膳食患者（包括低盐/无盐/低钠）填单时间20 10 年 12 月 1 日 （上 / 下）午 9 时床号X X 科 X X X 房 X 床使用人姓名张 三性质 新入院 变更（膳食种类/转科） 出院膳食种类及医嘱低盐饮食全天供钠2000mg禁忌无填单人签名李 四注：（1）低盐饮食：全天供钠2000m