分级诊疗硕博-1

1、分类号： R19密 级: 学校代码：10114学号：041310196扬州市开展公立医院分级诊疗的分析与探讨The analysis and discussion on grading medical in public hospitals of Yangzhou City： 温美林指 导教 师 ： 丁天 鹏医 师专 业名 称 ：医 学 与卫 生 事业 管 理研 究方 向 ： 医院 管 理 方向学 位类 型 ： 学 术 学 位所 在学 院 ： 管理 学 院中国 山西二一六年十日分类号: R19密 级: 学校代码：10114学号：041310196扬州市开展公立医院分级诊疗的分析与探讨The a

2、nalysis and discussion on grading medical in public hospitals of Yangzhou City： 温美林指 导教 师 ： 丁天 鹏医 师专 业名 称 ：医 学 与卫 生 事业 管 理研 究方 向 ： 医院 管 理 方向学 位类 型 ： 学 术 学 位所 在学 院 ： 管理 学 院中国 山西二一五年十日独创性本人，所呈交的系在导师 丁天鹏 指导下，本人完成的研究成果。文中任何他人的成果，均已做出明确标注或得到。内容未包含法律意义上已属于他人的的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的或成果。与我一同工作的同志对本做的任何贡献均已在中

3、作了明确的说明并表示谢意。本文如上述，愿意承担以下责任和后果：1、交回学校授予的学位；2、学校可在相关上对作者本人的行为进行通报；3、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉；4、本人负责因成果不实产生的法律纠纷。作者签名： 日期：年月日使用书本人完全了解山西医科大学有关保留、使用的规定，同意学校保留或向有关部门或机构送交的复印件和，允许被查阅和借阅；本人山西医科大学可以将本的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他保存和汇编本。本人离校后或使用或与该直接相关的学术或成果时，署名仍然为山西医科大学。(在后应遵守此规定)作者签名： 指导教师

4、签名： 日期：年月日日期：年月日（本的归山西医科大学所有，任何及任何个人不得擅自使用）目录中要I要IV言1问题的提出与研究意义1国内外相关研究综述3研究方法6数据来源与处理7框架8的创新点9英1引1.11.21.31.41.51.622009-2014年扬州市卫生分级配置情况102.12.22.3卫生机构数分级配置状况10床位数分级配置状况12卫生数分级配置状况1432009-2014 年扬州市卫生分级利用情况173.13.23.3门诊服务总人次数分级利用状况17住院服务人数分级利用状况19住病床使用率分级利用状况214.24研究24扬州市医患双方关于双向转诊的现状4.14.24.3扬州市二级

5、以上医院医生双向转诊研究28研究31扬州市基层医疗卫生机构医生双向转诊扬州市患者方面社区首诊与双向转诊5结论与讨论375.15.25.3研究结论37对策（建议）42研究不足与展望46参考文献47附录 151附录 252附录 356附录 461致谢66在学期间承担/参与的科研课题与研究成果67个人简历68扬州市开展公立医院分级诊疗的分析与探讨中要目的：本次研究的目的是从医疗卫生配置及利用情况、双向转诊现状和社区首诊现状三个方面描述扬州市分级诊疗的现状，并结合访谈的定性数据，针对扬州市分级诊疗制度开展的现状和影响扬州市分级诊疗开展的因素，提出分级诊疗建设顺利开展的策略和完善分级诊疗的政策性建议。方

6、法：本次研究的资料主要有四个来源：(1) 文献法。收集、江苏省和扬州市的公立医院的政策性文件、2009-2014 年扬州市卫生统计年鉴、和Pub Med、料进行理论研究。、中国知网等期刊数据库的资(2) 访谈法。对 1 名卫生局、2 名三甲医院、2 名区级医院和6 名社区卫生院(3) 现场进行对分级诊疗实施现状、实施和改进措施的定性研究。法。对扬州市 2 家市级医院、2 家区级医院和 5 家社区卫生院的医生和患者进行双向转诊和社区首诊的。(4) 统计分析法。利用 SPSS 软件对卫生配置和利用进行描述性分析；对医生患者双方关于双向转诊的数据进行描述性分析、单因素 x²检验和多因素Lo

7、gistic 回归分析。结果：本研究的结果主要四有个方面：(1) 扬州市卫生配置方面，二级及以上医院的机构数、床位数和卫生数均有明显的增长，增长率分别为 10.53%、39.15%、42.37%，基层医疗卫生的机构数和卫生数有明显的减少，减少率分别为 12.81%、6.64%，床位数有小幅度的增长，I增长率为 0.02%，其中城镇基层医疗卫生机构卫生基层医疗卫生机构的增长幅度。配置的增长幅度远远高于乡镇(2) 扬州市卫生利用方面，二级及以上医院的总诊疗人次、住院人数和病床使用率均有明显的增长，增长率分别为 53.31%、80.64%、8.46%，基层医卫生机构的总诊疗人次、住院人数和病床使用率

8、也有一定的增长，增长率分别为 20.68%、11.05%、2.16%，其中城镇基层医疗卫生机构卫生的利用率。利用率高于乡镇基层医疗卫生机构卫生(3) 扬州市双向转诊医生方面，二级及以上医院双向转诊率为 17.9%，其中，下转率为 2.05%，上转率为 15.85%，基层医疗卫生机构双向转诊率为 3.31%。其中，下转率为 0.7%，上转率为 2.61%，向下转诊是双向转诊的主要问题。二级及以上医院医生的双向转诊认知程度低于基层医疗卫生机构医生的认知程度，其中，宣传力度和影响医生的经济收入是影响二级及以上医院医生向下转诊意愿的主要因素。(4) 扬州市双向转诊患者方面，双向转诊率为 13.04%，

9、上转率为 11.46%，下转率为 1.58%，向下转诊是双向转诊的主要问题。患者对社区首诊的认知率为15.8%，对双向转诊的认知率为 20.6%，在患者就医选择中，诊疗水平高是患者就医选择二级以上医院的主要因素，就医便捷是患者选择基层医疗卫生机构的主要因素。患者类型和下转节省医疗费用是影响患者下转意愿的主要因素。结论：本研究的结论主要四有个方面：（1）卫生于农村。配置重城市轻农村，城市卫生配置各项指标的增长率远远高（2）卫生利用二级及以上医院高于基层医院，二级及以上医院卫生各项指标的利用率高于基层医院。（3）双向转诊程度低，其中向下转诊是关键，二级及以上医院的医生对双向转诊的流程和标准的认知率

10、低且下转意识弱是影响双向转诊的原因。（4）社区首诊程度低，基层医院方面，医疗卫生设施和服务落后是主要原因，患者方面对社区首诊的认知和认可程度低是阻碍社区首诊的主要原因。II因此扬州市开展公立医院分级诊疗需要从的角度出发，明确各级医疗机构具体的医疗范围和各自的功能，加大宣传力度，改变公众传统的就医观念与就医习惯，促进医联体以及多种多种模式的发展，最终建立以社区首诊制为基础的，双向转诊制为途径的，合理的分级诊疗格局。： 分级诊疗；双向转诊；卫生配置；卫生利用IIIThe analysis and discussion on grading medical in public hospitals o

11、f Yangzhou CityAbstractObjective:The purpose of this study is to configure from the three aspects of health resources and describe the current status of medical grade Yangzhou utilization, two-way referral status quo and the status quo of community first diagnosis, combined with interviews and quali

12、tative data, for Yangzhou grading clinics Yangzhou situation and hinder the formationof a reasonable classification treatment model factor model is proposed to improve itsstrategy and policymendations grading clinic building.Method:The main source of information four channels of this study:(1) liter

13、ature. Collection of national and Yangzhou City, Jiangsu Province, reform of public hospitals policy document, 2009 - Yangzhou City Health Profile 2014 StatisticalYearbook, and Pub Med, Articles,research.and other journals database how net theoretical(2) interviews. To a Health Department staff, two

14、 leading three hospitals, two district hospitals and six community hospitals leadership leadership clinics for grading the status of implementation, difficulties and improvements in the implementation of qualitative research.(3) on-site investigation. Yangzhou City, two large public hospitals, docto

15、rs and patients two district hospitals and five community hospitals two-way referral and community first diagnosis investigation.(4) statistical analysis. Use SPSS software for health resource allocation and use descriptive analysis； physician referral patients both on two-way data descriptive analy

16、sis,chi-square test univariate and multivariate Logistic regression analysis.Results:the results of this study is mainly on four aspects:IV(1) the allocation of health resources in Yangzhou city, level 2 and above hospitals on the number of institutions, the beds and the number of health personnel a

17、ll have obvious growth, the growth rate of 10.53%, 39.15%, 42.37%, grassroots medical and health institutions and health workers have decreased significantly, the loss of 12.81%, 6.64% respectively, the beds have a modest growth, growth rate of 0.02%, the town of absolute number of grassroots medica

18、l institutions and health resources allocation growth, the township medical institutions cuts the number of absolute allocation of health resources.(2) the health resources utilization, level 2 and above of the total number of visits, hospital and hospital sickbed utilization rate has the obvious gr

19、owth, growth rate are 53.31%, 80.64% and 53.31% respectively, grassroots medical and health institutions, the total number of visits, hospital sickbed utilization rate and also to have certain growth, growth rate are 20.68%, 11.05% and 20.68% respectively, the town of grassroots medical institutions

20、 and health resource utilization is much higher than the township medical institutions of health resources utilization.(3) the Yangzhou two-way referral doctors, level 2 and above hospitals two-way referral rate was 17.9%, among them, the referral rate was 2.05%, down up referral rate was 15.85%, th

21、e basic-level hospitals two-way referral rate was 3.31%. Among them, the referral rate was 0.7%, down up the referral rate was 2.61%, down referral difficulties is one of the major problems of two-way referral. Level 2 and above of two-way referralhospital doctors cognition degree is lower than the

22、basic-level hospital doctors cognition,among them, the publicity and influence the doctor'shospital doctors referral down the will of the main factors.e is secondary and above(4) two-way referral of patients of Yangzhou, two-way referral rate was 13.04%, the referral rate was 11.46%, up down the

23、 referral rate was 1.58%, down referral difficulties is one of the major problems of two-way referral. Patients to community presence for the first diagnosis was 15.8%, the swot analysis of two-way referral was 20.6%, in hospitalized choice, diagnosis and treatment level is the main factor was hospi

24、talized choose to level 2 above hospitals, medical convenience is the main factor of patients choose basic-level hospitals. Turn under the types of patients and save medical costs are the main factorsinfluencing the patients turn to under.:The mains of this study there are four aspects:V(1) re-alloc

25、ation of health resources in rural city of light, the growth rate of urban health resource allocation is much higher than in rural areas.(2) Health Resources Utilization secondary and higher hospital is higher than the hospital, secondary and higher utilization of health resources in hospitals is mu

26、ch higher than the primary hospital.(3) low-level two-way referral, where the referral is the key down, two or more doctors on cognitive processes and two-way referral criteria under low and turn the weak sense is the impact of dual referral reasons.(4) low level of community first diagnosis, grass-

27、roots hospitals, health care facilities and services is the main reason behind, first diagnosed in patient community awareness and recognition of low degree hindering community first diagnosis of the main reasons.Therefore, to carry out public hospitals Yangzhou classification clinics need from the

28、government's point of view, a clear medical institutions at all levels and their specific range of medical functions, step up publicity efforts to change public and the traditional concept of a doctor for medical treatment habits, promote health and more conjoined development of a variety of kin

29、ds of modes, the eventual establishment of a community-based system of first diagnosis, two-way referral system as a way of reasonable classification treatmentpattern.Key words:grade clinics; resources utilizationtwo-wayreferral;healthresourceallocation;healthVI1引言医疗服务供给体系是城乡居民公平且有效获得医疗卫生服务的重要支柱之一。自

30、新医改实施以来，虽然不断提高了医疗服务水平，不断推动了我国卫生事业的良性发展，但由于医疗服务供给体系存在自身结构性质的局限性，仍存在大医院卫生配置和利用过剩、基层医疗卫生机构卫生配置和利用不足的问题。扬州作为江苏省北部较发达城市，此种问题较为明显。因此，对扬州市的分级诊疗体系中的供方现状进行探究，有助于的优化配置，进而顺利的发展分级诊疗制度。1.1问题的提出与研究意义1.1.1问题的提出2014 年底，我国医疗机构总诊疗人次已经超过了 76 亿，出院人次超过 2 亿，而且二、三级医院仍然“人满为患”，基层医疗卫生机构的服务能力有限，利用率低的现象仍然普遍1-3。因此经过 5 年的新一轮卫生并没

31、有有效的缓解大医院“看病难、看病贵”的问题。加之目前我国医疗卫生的配置走的是一条高水准、低覆盖的路线，医疗卫生整体呈倒金字塔形体系分布，高精尖优秀多数集中在城市的大中型医院，乡村及城市社区缺医少药的局面没有得到根本扭转，并且形成了重城市、轻乡村，重医院、轻基层配置失衡的格局。直接导致大范围基层医疗卫生机构基本公共卫生服务供应不足，这种倒金字塔的卫生配置格局既不能适应疾病模式的变化，也不能实现卫生的最大化利用，因而导致了基本卫生服务的可及性小和公平性差的结局，造成基层医疗卫生机构卫生的低效、不足甚至是浪费，不仅加重了我国居民疾病与经济的双重负担，更进一步拉大了健康差距与贫富差距。到 2020 年

32、，我国将步入更为广泛的化，随着化进程的不断发展，慢性疾病的医疗需求日益突出，这不仅需要建立我国不同级别医疗机构之间的内部联系，更需要加强其内部之间医疗服务的连续性4。由于西方发达更早时期就步入了化，因此早在 20 世纪 90 年代中期欧美发达就已经开始了对新的医疗模式的探索5-7，通过对医疗进行纵向整合，并进行长期的研究，证明了这种新的医疗模式可以提供有效和连续的医疗服务。这种模式就是我国目前所推行的社1区首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式。公立医院作为公共卫生医疗机构的主体，是承担分级诊疗制度的主要部推行各种政策来推进分级诊疗8，在 2013 年门。因此，关于全面深化若干问题的

33、决定明确提出，深化卫生，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民医疗服务签约关系。最大化利用信息化途径，促使优质医，从而加强公共卫生服务的整合。9 月 11 日关于推进分疗实现纵向级诊疗制度建设的指导意见进一步明确指出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、慢、多发病分级诊疗为口，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。12 月 1 日关于做好高血压、尿病分级诊疗重点任务，并为高血压分级诊疗试点工作明确了高血压、糖分级诊疗工作描绘出服务流程图。此外，同年的 5 月 8 日关于全面推开县级公立医院综合的实施意见和 5 月 17 日关于城市公立医院综合试点的指导意见均为推动建立分级诊疗制度作了部署。

34、截至现在，我国已有 28 个省份的 1043 个县（市、区）开展了分级诊疗试点工作；30个省份的 1415 个县（市、区）开展了基层首诊责任制试点工作；16 个省份了分级诊疗指导性文件，15 个省份完成了文件的起草工作。可见我国分级诊疗的开展已经是形势所趋。江苏省作为公立医院的试点省份，2009 年将镇江市划为省内唯一一家公立医院城市，经过五年的努力，分级诊疗秩序得到初步的形成，而且百姓最关心的医疗费用的得到了有效的控制9。与 2009 年相比，2014 年底基层医疗卫生机构门急诊人次有了明显的提高，基层医疗卫生机构的占比提高了 55%以上，医疗中的门诊的社区首诊率分别达到了为 70% 和 6

35、8%，基层门诊均次费用高血压和低于三级医院的 50%以上；基层医疗卫生机构医保慢24.13%，有效地缓解了群众看病就医的负担。管理每人平均药品费用下降第三批公立医院试点城市，早在 2012 年，苏北扬州市作为医院就自行尝试建立“医联体”来减少大医院就医，并取得了一定的成绩。2015 年，扬（医联体）并推进分级诊疗工作的政州市出台关于支持建立苏北医院策意见，正式成立以苏北医院为首的医疗体。并且，扬州市财政将专项安排 1000 万元支持苏北医院建设分级平台，并配套专项资金 8000万元支持该院全科医生培训基地项目建设。可见，分级诊疗工作是扬州市的重点，2分级诊疗工作完成的好坏关系着的，因此，扬州市

36、还出台了多个相关的分级诊疗文件，加大了财政投入，通过明确基层医疗服务范围，负责常见病、多发病等首诊；医保政策向基层倾斜，引导患者先到基层医院首诊；确定高邮广陵试点基层首诊，探索建立妇幼健康基层首诊制度；2016 年明确双向转诊范围和程序，2017 年基层诊疗量占比达 60%以上等多种措施，积极推行分级诊疗工作。1.1.2研究意义本课题旨在为扬州市顺利推行分级诊疗提供建议，以扬州市卫生配置与利用、医生与患者对社区首诊和双向转诊的认知与满意度为切入点，以期发现影响分级诊疗的因素及存在的原因，从而从加大对基层医疗卫生机构的投资力度，改善资源倒置的现象，并且有步骤的解决导致社区首诊和双向转诊不畅的问题

37、，逐步形成以基层首诊制为基础的，合理的双向转诊和急慢分治的诊疗模式。同时分级诊疗制度的顺利推行也符合我国公立医院公益性的。1.2国内外相关研究综述1.2.1分级诊疗相关概念（1）分级诊疗分级诊疗作为一种新的医学名词，目前还没有统一的概念，根据部门及大多数国内学者给予的概念以及医院管理的实际工作，作者认为分级诊疗不仅是患者如何看病问题，更是一种制度、医疗管理问题10,11。分级诊疗是以限制为目的，以医保制度、价格政策、引进和技术共享为保障，以各级医疗机构之间的分工合作为要求，达到合理配置卫生、合理分流和不同程度的疾病在不同级别的医疗机构完成的效果。实质上是一种由牵头对医疗卫生进行优化整合的医改方

38、法。（2）双向转诊双向转诊是指按照医院的等级进行划分，除在同等级综合医院间进行转诊外，所进行的上下级医院之间的纵向转诊和综合医院与专科医院之间的横向转诊，实现“小病进社区、大病进医院”，积极发挥大医院在、技术和设备方面的优势，和充分3利用基层医疗卫生机构在地理位置和公共卫生服务功能的优势，促使基本医疗由二三级医院逐步下沉到基层医疗卫生机构，并且基层医疗卫生机构危重病、疑难病患者的救治上转到大医院12,13。（3）社区首诊基层首诊是指社区居民在医疗就诊时首先选择其定点基层医疗卫生机构，并在其接受第一线基本医疗服务，然后基层医疗卫生机构医生根据患者的病情，及时为患者办理转诊登记手续，转诊到综合医院

39、或专科医院，并接受住院服务或专科服务，同时基层医疗卫生机构的医生提供转诊前、转诊中、转诊后相关事务的全程服务14,15。社区首诊制度强调的是基层医生对疾病的基本治疗，并且承担着预防、健康教育和计划等综合性、连续性的服务。1.2.2国外分级诊疗的实践（1）英国分级诊疗的实践英国的分级诊疗制度的发展是最完善的，作为最早实践分级诊疗制度的，英国具备最完善的三级医疗服务网络和最严格的转诊制度。在英国，卫生服务体系（National Health System）将医疗机构分为初级、二级和三级。初级医疗卫生机构主要由全科医生提供一些较轻疾病（常见病、多发病及慢性疾病等）的门诊服务；二级医疗卫生机构则由地区

40、医院提供、重症及需要专科治疗的医疗服务；三级医疗卫生机构由跨区专科医院提供的紧急救治、疑难疾病诊治和重症疾病进一步治疗的医疗服务。并且，英国卫生服务体系中有守门人制度，其社区诊所非常普遍，且每个诊所有三到六个全科医生负责服务五千到一万个居民，在实现社区首诊之后，患者如果需要转到上一级地区医院就诊，必须通过家庭医生进行转诊才能到16-18。医院诊疗（2）美国分级诊疗的实践美国的医疗服务体系是由市场主导的。美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，承担患者的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担患者的专科治疗和高级治疗19,20。美国所有医院中有 27%的是医院、62%的是私立非

41、医院和 11%的是医院，并且美国大部分也是私人医生，其中初级4医生占三分之一、专科医生占三分之二21,22。虽然美国没有“守门人”制度，但是居民首先会找自己的家庭医生进行初步治疗，家庭医生会根据患者的病情需要，为患者推荐专科医院进行下一步的诊断治疗或是住院治疗。（3）分级诊疗的实践在着化、慢的，在没有建立家庭医生制度（或全科医生）和法律强制的转诊制度的情况下，形成了属于特色的分级诊疗模式。首先适度打破行政区划，根据人口、地理和交通情况，设定了层级错位、功能协同的三级医疗圈；其次对医院进行分类，根据医院等级和功能分为特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、医院、结核病医院等；然后

42、医随着化和疾病谱的变化，医院将病床功能细分为以急为主的“一般病床”和以慢为主的“疗养病床”，并规定相应的价格和患医、患护的比例；最后通过相应的财政专项补助和医疗价格等机制，形成诊所与诊所间的转诊、医院与诊所间的双向转诊、医疗机构与养老康复机构间的转诊的三种转诊形式，有效的缓解了由于化和慢造成的医疗负担23。1.2.3国内分级诊疗的实践（1）镇江市分级诊疗的实践镇江市建立办、管的紧密型“医联体”模式，通过组建、管理、强化引导和特色服务的措施，构建“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，基层医疗卫生机构与医院实现和信息共享，及时更新健康档案，掌握患者动态信息，基层患者通过绿色通道转到医院

43、，并享受医院免挂号费、优先安排门诊、优先安排检查、优先安排住院的待遇，而对待符合下转基层的患者，通过信息共享，及时下转到基层，并接受基层医疗卫生机构的康复24,25。治疗和（2）上海市分级诊疗的实践上海市的分级诊疗主要以为主导，在社区范围内，以家庭为，以全科医生为主力，以健康管理为主要内容而形成的家庭医生制契约服务模式，注重社区医院的发展和家庭医生的培养26,27。目前，上海推出了“1+1+1”签约服务带动分级诊疗制度，即居民在自愿选择签约一名社区卫生服务中心的家庭医生的基础上，再5选择一家区级医疗机构和一家市级医疗机构进行签约。这样，不仅使家庭医生对签约居民健康管理的针对性和主动性加强，而且

44、居民也可以通过家庭医生逐步优先预约到全市各级医院与专科门诊号源，享受便捷的转诊服务。同时上海市还开展“延用处方”政策，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免与零差率政策，“延用处方”药品在社区卫生服务中心开具，可以减少患者看病的门诊费用、节省医保基金的，还可以达到病源下沉的目的。（3）北京市分级诊疗的实践北京市的分级诊疗主要以慢和老年病为口，试点推行慢的分级诊疗和老年病的分级诊疗，在慢的分级诊疗中，以高血压、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺病 5 种慢为切入点，建立三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式。在老年病分级诊疗中，以中风和腰痛等老年病为切入点，重点建立治疗、康复、护

45、理的分级诊疗体系。首先患者在三级医院治疗，根据患者知情同意，通过出入院绿色通道转至二级医院进行康复治疗后出院28,29。1.3研究方法1.3.1文献研究查阅、江苏省和扬州市的公立医院的政策性文件，收集 2009-2014 年扬州市卫生统计年鉴数据，并检索有关 Pub Med、SCIE、中国知网等期刊数据库国内外相关文献，从中总结国内外医院及基层医疗卫生机构分级诊疗的进展现况，拓宽研究思路，为扬州市发展分级诊疗，实现居民公平有效的就医提供理论基础。1.3.2访谈对 3 名本领域的进行了问卷方面设计的讨论，增加了问卷设计的科学性、权威性；对 10 名卫生机构领域的相关进行了分级诊疗实施现状、实施和

46、改进措施的讨论，为课题的顺利推进提供了智力支持（附录 1）。1.3.3现场根据目的和课题需要，确定分级诊疗的调研区域为扬州市，共选定 26家三级公立医院、2 家二级医院和 5 家社区卫生院，采用分层抽样和随机抽样的方法，在选定医院的医生与患者两个层面问卷（附录 2、3、4），医生按医院与社区卫200 份，收回有效问卷 184 份，生院分层，患者按住院与门诊分层。医生问卷共有效率 92 %，用来分析综合医院和基层医疗卫生机构医生的基本情况、医生对双向转诊的认识及所在医院转诊的开展情况对转诊的影响，患者问卷共253份，收回有效问卷 253 份，有效率 100%，用来分析患者人口学特征、对社区卫生服

47、务及双向转诊的认知以及就医意向等因素对向下转诊的影响。1.4数据来源与处理1.4.1问卷设计采用第二现有关于医患双向转诊问卷，并根据研究目的和研究内容调整和修改问卷。问卷共有三部分，第一部分为医院医生的问卷，内容包括医院医生的人口学特征、医生对转诊的认识以及所在医院转诊的开展情况；第二部分为基层医疗卫生机构医生的问卷，内容包括基层医生的人口学特征、医生对转诊的认识以及所在基层医疗卫生机构转诊的开展情况；第三部分为患者问卷，内容包括患者的一般情况、就医选择偏好及对双向转诊的认知及满意度。1.4.2资料收集根据目的和课题需要，确定扬州本市区为调研区域，采用分层随机抽样的方法选择样本，共选定 2 家

48、市级医院、2 家区级医院和 5 家社区卫生院，在选定医院的医生与患者两个层面问卷（附录 2、3、4）。医生方面，按医院与社区卫生院分层，并在二级以上医院分别选择 2 个重点科室200的全部医生，基层医疗卫生机构的全部全科医生作为对象。医生问卷共份，收回有效问卷 184 份，有效率 92 %，其中二级以上医院共140 份，收回有效问卷 133 分，基层医疗卫生机构共60 份，收回有效问卷 51 份，用来分析综合医院和基层医疗卫生机构医生的基本情况、医生对双向转诊的认识及所在医院转诊的开展情况对转诊的影响。患者方面，按住院与门诊分层，门诊患者随机抽取，住院患者选择代表性较好的253 份，收回问卷

49、253 份，有效问卷 253 份，有效率慢病科室。患者问卷共7100%，其中门诊患者共122 份，住院患者共131 份，用来分析患者人口学特征、对社区卫生服务及双向转诊的认知以及就医意向等因素对向下转诊的影响。1.4.3质量控制医生方面，在各样本医院的帮助下，利用早交时间，进行问卷的及回收，提高回收问卷的完整性；在问卷前，对被者讲明填写要求及注意事项，中并在旁随时进行解答，提高问卷的无应答率；采用自填表方式，答毕当场收回，提高数据的有效性。患者方面，在个样本医院的帮助下，中以该院工作者，提高问卷的可行性；问卷过程中中以访谈的形式一一进行问卷的收集，提高问卷的回收率及数据的有效性。1.4.4资料

50、的整理与录入将有效问卷按统一方式逐一编码，使用 Excel 软件双人录入数据，边录入边检查， 有效地降低录入时的错误，最后使用统计软件 SPSS18.0 进行数据分析，检验水准为P <0.05。1.5框架本文包括四部分。第一部分对分级诊疗进行相关概念及国内外的理论研究，了解、江苏省及扬州市的分级诊疗的相关政策；第二部分对扬州市医疗卫生配置及利用的现状进行描述性分析；第三部分对扬州市 11 名访谈的定性资料及 10 所医疗机构患者和医务的问卷进行归纳总结，分析制约扬州市分级诊疗的影响因素级关键问题；第四部分针对问题及原因，提出相应的对策与建议。具体见图 1-1。8图 1-1扬州市分级诊疗研

51、究的技术路线图1.6的创新点在研究方法上，卫生配置和利用不仅仅是表层描述分析，在医院与基层医疗卫生机构之间，城镇基层医疗卫生机构与乡镇基层医疗卫生机构之间进行了增长率的比较，更加详细清楚的看出其真正的变化主体，并从医生和患者两个层面运用描述性统计、单因素卡方检验和多因素 Logistic 回归分析的方法对医疗卫生机构开展双向转诊工作进行了深度的研究，更加具体的得出影响双向转诊工作的主要因素。在政策制定方面，本研究结合相关理论知识，立足扬州市分级诊疗开展工作的现实，全面剖析基层医疗卫生机构配置与利用的不足，双向转诊工作的开展瓶颈，并针对不足与瓶颈提出对策建议，对目前政策的制定具有一定的参考价值。

52、922009-2014 年扬州市卫生分级配置情况2014 年末扬州市，全市卫生机构总数 1782 所（含诊所、医务室、卫生所、社区卫生服务站、村卫生室），每口床位数达到 4.41 张，每口执业（助理）医师为 2.12 人，每口护士为 2.09 人，医护比为 1:1.06。按照我国的医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）标准，到 2020 年每口床位数到达 6 张，每口执业（助理）医师达到 2.5 人，每口护士数达到 3.14人，医护比为 1:1.25。扬州市医生数相差较小，但床位数和护士数相差较大。2.1卫生机构数分级配置状况2.1.1卫生机构数分布变化情况2009-2014 年，扬州

53、市总卫生机构数从 2009 年的 2046 个减少到 1782 个，减少率为 12.9%。其中医院由 57 所增加到 63 所，增长率为 10.53%;基层医疗卫生机构从 1920 所减少到 1674 所，减少率为 12.81%。医院的绝对数量在增长，基层医疗卫生机构的绝对数量在减少，医院数量的增长率低于基层医疗卫生机构的减少率，但基层医疗卫生机构的减少率与总卫生机构的减少率相近，说明 2009-2014 年期间，基层医疗卫生机构数的变化为主要变化。具体见表 2-1。表 2-12009-2014 年扬州市卫生机抅分布变化情况（：个）200920102011201220132014类 型5719201411713610086456978188834102102102562562761859341249399261647591807361218296959937621717401447488752736631674401467386155447医院基层医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务站卫生院 村卫生室其它其它机构总 计2046202819821903181517822.1.2不同级别医疗机构数之间增长率变化情况对 2009-2014 年扬州市医院数、基层医疗卫