肝癌规范化治疗

1、肝癌的规范化治疗肝癌的规范化治疗Company Logo 原发性肝癌的诊疗规范原发性肝癌的诊疗规范背景背景1外科治疗2多学科综合治疗3Company Logo 外科手术是肝癌最重要的根治手段外科手术是肝癌最重要的根治手段v国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河p1888年，年，Langenbuch有目的地成功施行了第一有目的地成功施行了第一例肝切除术例肝切除术p1891年，年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤恶性肿瘤p1899年，年，Willi

2、am报告报告3例成功的肝切除术病例例成功的肝切除术病例p1911年，年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤报告切除肝右叶肿瘤Carl Langenbuch (1846-1901)Company Logo 我国肝癌外科治疗发展的三个阶段我国肝癌外科治疗发展的三个阶段20世纪世纪50年代初期年代初期20世纪世纪70年代年代20世纪世纪90年代年代分清了肝脏内部分清了肝脏内部的管道系统的管道系统AFP的发现提高了肝的发现提高了肝癌的早诊率。阐明临癌的早诊率。阐明临床型肝癌和亚临床型床型肝癌和亚临床型肝癌肝癌, 提出提出“早诊断、早诊断、早治疗早治疗”的观念的观念,小肝小肝癌的手术治疗取得了癌的手术治疗

3、取得了辉煌成就辉煌成就微创外科技术微创外科技术, , 丰富了外科的内丰富了外科的内涵，适应证把握涵，适应证把握和安全性得到了和安全性得到了进一步保障进一步保障通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的世纪是肝脏外科的“世纪世纪”Company Logo 肝癌外科治疗的地位肝癌外科治疗的地位p外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法p外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能使患者获得长期治愈的手段p外科技术和诊断的发展使越来越多的早期肝癌患者得到及时治疗 肝癌外科治疗至关重要Company Logo 肝癌外科治疗现

4、状然而，我们的现状是：u肝切除适应证不统一u肝移植标准不统一u肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识uCompany Logo 原发性肝癌的诊疗规范原发性肝癌的诊疗规范背景背景1外科治疗2多学科综合治疗3Company Logo 肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗v基本原则基本原则v方法分类v适应证v改进手术技术v防止术后转移复发v手术禁忌证v选择标准选择标准v术后复发的预防肝移术后复发的预防肝移v植和肝切除的选择植和肝切除的选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术Company Logo 肝脏切除术肝脏切除术技术主要的技术主要的进进步步：v以段为本以段为本，具备以下优点：具备以下优点：v 减少术中出血

5、减少术中出血v 避免术后残肝缺血及坏死；避免术后残肝缺血及坏死；v 减少术后肝功能衰竭发生减少术后肝功能衰竭发生v 减少术后复发风险减少术后复发风险以肝段为本的肝切除是切除肝癌的最好方法以肝段为本的肝切除是切除肝癌的最好方法Company Logo 腹腔镜下肝脏切除术腹腔镜下肝脏切除术v适应症适应症：病灶直径病灶直径5cm，且位于，且位于2-6段段优点：优点：v 腹壁切口小，损伤小腹壁切口小，损伤小v 有利于早期活动有利于早期活动v 可尽早进食，缩短住院时间可尽早进食，缩短住院时间v 再次手术时腹腔粘连少；再次手术时腹腔粘连少；v 免疫功能影响小免疫功能影响小v 腹水发生率明显减少腹水发生率明

6、显减少Company Logo 手术治疗的基本原则手术治疗的基本原则Company Logo 中晚期肝癌的手术指征中晚期肝癌的手术指征何谓中晚期何谓中晚期HCC？直径直径10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。只有小部分中晚期只有小部分中晚期HCC适于手术适于手术满足下列条件的中晚期满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术可考虑手术Child-Pugh* A级HVPG*12mmHgICG15*20%余肝体积须占标准肝体积的40%以上* Child-Pugh评分和吲哚氰绿评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（分钟潴留率（ICG

7、15）是常用的）是常用的肝储备功能评估方法肝储备功能评估方法* BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压）评估门静脉高压程度程度完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌级标准级标准(在级标准基础上增加 4项条件)肿瘤数目2个无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓无肝门淋巴结转移无肝外转移级标准在级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件姑息性切除肝切除术根治性切除（根据手术完善程度）Company Logo 肝切除的手术适应症肝切除的手术适应症v患者的基本条件 主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分

8、代偿。具体包括：p一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变pChild-Pugh A级，或B级经短期护肝治疗后恢复到A级p 肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内，一般认为ICG1514%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限p无不可切除的肝外转移性肿瘤Company Logo 肝切除的手术适应症肝切除的手术适应症v根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：必须满足下列条件：p单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上p 多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内Com

9、pany Logo 肝脏切除的手术适应症肝脏切除的手术适应症v腹腔镜肝切除术的适应证 孤立性癌灶，5cm，位于26肝段 腹腔镜肝切除术的优点：创伤小、失血量和手术死亡率低。 对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除术表现较好Company Logo 肝脏切除的手术适应症肝脏切除的手术适应症v姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：必须符合下列条件：p35个多发肿瘤，超越半肝范围者，多处局限性切除p肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上p肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上p肝门部有淋巴结转移者，切

10、除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗p周围脏器受侵犯者一并切除Company Logo 肝脏切除的手术适应症肝脏切除的手术适应症p姑息性肝切除还涉及以下几种情况： 肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证 下面将各自的适应证一一呈现Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除v合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓p门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓充满门静脉主支或/和

11、主干，进一步发展将危及患者生命癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓p癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除同时连同该段门静脉分支一并切除Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除v合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓p术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等p合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，同时切除

12、肝肿瘤Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除合并胆管癌栓合并胆管癌栓v患者一般情况：p基本要求同肝切除术p这种患者有阻塞性黄疸，不能仅看Child-Pugh分级，应强调全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除合并胆管癌栓合并胆管癌栓局部病变情况：p胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓形成的时间较短，尚未发生机化p癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该段肝管分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除，可

13、在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除合并肝硬化门静脉高压症合并肝硬化门静脉高压症v可切除的肝癌可切除的肝癌:p有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术p有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术p有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择

14、性门腔分流术选择性门腔分流术Company Logo 姑息性肝脏切除姑息性肝脏切除合并肝硬化门静脉高压症合并肝硬化门静脉高压症不可切除的肝癌:p有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等p有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗Company Logo 肝脏姑息性切除小结肝脏姑息性切除小结是中晚期HCC的常见表现。此类患者若肿瘤局限于半肝，且预期术中

15、癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗肝癌合并胆管癌栓也较常见，由于癌栓形成的梗阻性黄疸手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等Company Logo 肝脏姑息性切除小结肝脏姑息性切除小结部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如怀疑切除不彻底，术后采用TACE除治疗作用外，还有检查残留癌灶的作用此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查；积极进行抗病毒治疗Company Logo 提高肿瘤切除的

16、技术改进提高肿瘤切除的技术改进v提高肝肿瘤可切除性的手段有：p术前经肝动脉化疗栓塞p经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除p巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤p多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗Company Logo 提高肿瘤切除的技术改进提高肿瘤切除的技术改进v提高肝肿瘤可切除性的方法有：p对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流p对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓p对于伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管

17、并重建胆道Company Logo 预防术后复发转移预防术后复发转移v中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，与术前已存在微小播散灶或者多中心发生有关v一旦复发，往往难有再切除机会，可采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存v对高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌v有临床随机研究提示，干扰素可预防复发，但其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法Company Logo 手术禁忌症手术禁忌症下列情况不应进行肝切除治疗:p心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者p肝硬化严重

18、，肝功能差Child-Pugh C 级p已经存在肝外转移Company Logo 肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗v基本原则基本原则v方法分类v适应证v改进手术技术v防止术后转移复发v手术禁忌证v选择标准选择标准v术后复发的预防肝移术后复发的预防肝移v植和肝切除的选择植和肝切除的选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术Company Logo 米兰标准米兰标准v最早由Bismuth提出，1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为：p单个肿瘤直径5cmp多发肿瘤数目3个、最大直径3cmp不伴有血管及淋巴结的侵犯1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准

19、(加MELDPELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准Company Logo 米兰标准米兰标准米兰标准的优点：p疗效肯定, 5年生存率在75%以上,复发率小于10%p仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作米兰标准的缺点：pMilan标准过于严格，候肝期间肿瘤生长超出标准而被剔除p符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者pMilan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选Company Logo UCSF标准标准加州大学旧

20、金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上进行了一定程度的扩大，包括：p单个肿瘤直径 6.5cmp肿瘤数目3个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径8cmp不伴有血管及淋巴结的侵犯UCSF标准同样扩大了Milan标准，但又不明显降低术后生存率; 近年来，支持应用UCSF标准的文献逐渐增多Company Logo Pittsburgh标准标准 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准，2000年美国Marsh等提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围 匹兹堡标准的缺陷：p术前很难对微血管或肝段分

21、支血管侵犯情况做出准确评估，许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断p虽扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，减少了良性肝病患者获得供肝的机会Company Logo 国内标准国内标准现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情

22、况但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据，达到公认和统一Company Logo 肝移植复旦标准肝移植复旦标准v单个肿瘤直径小于等于单个肿瘤直径小于等于9厘米；厘米；v或者多发肿瘤小于等于或者多发肿瘤小于等于3个，并且其中最大肿瘤个，并且其中最大肿瘤直径小于等于直径小于等于5厘米；厘米；v肝内全部肿瘤直径在肝内全部肿瘤直径在9厘米以下（含厘米以下（含9厘米）；厘米）；v无大血管侵犯；无大血管侵犯；v无淋巴结转移和肝外转移。无淋巴结转移和肝外转移。Company Logo 肝移植术后复发预防肝移植术后复发预防p肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素

23、肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素p目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研究以获得充分的循证医学证据究以获得充分的循证医学证据肝移植及肝切除的选择外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准。下面图示为符合条件患者首选的治疗方式肝移植及肝切除的选择欧洲专家支持首选肝移植本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切除手术的患者暂不列入肝移植适应证中就某一患者而言，根据具体情况制订手术方案H

24、CCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个23个4个肿瘤大小3cm3cm治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局部消融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5m可选择手术切除的情况HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目 支持治疗 肝移植 1个23个4个肿瘤大小3cm3cm治疗选择手术切除局部消融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植=400g/L=400g/L持续持

25、续4 4周周, ,排除妊娠、活动排除妊娠、活动性肝病、生殖系肿瘤、转移性肝癌性肝病、生殖系肿瘤、转移性肝癌l影像检查有明确占位，排除血管瘤和转移性肝癌影像检查有明确占位，排除血管瘤和转移性肝癌v 肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查v 对于不符合临床诊断标准，仍疑为对于不符合临床诊断标准，仍疑为HCC的肝占位需行病理检查的肝占位需行病理检查1. 多数多数HCC发现时已失去手术机会，因此开放式手术活检并非首诊良好发现时已失去手术机会，因此开放式手术活检并非首诊良好选择。肝穿刺活检包括选择。肝穿刺活检包括FNA和组织学范畴的空芯针活检和组织学范畴的空芯针活检 Company Logo 无血管侵犯的肝癌无血

26、管侵犯的肝癌单个肿瘤直径3cm或单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植Company Logo 无血管侵犯的肝癌无血管侵犯的肝癌4个肿瘤p瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。p上述治疗也可与消融治疗联合应用Company Logo 有血管侵犯的肝癌有血管侵犯的肝癌合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术

27、切除、门静脉取栓”等以外科为主的综合治疗Company Logo 有血管侵犯的肝癌有血管侵犯的肝癌Child-Pugh C级患者p由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植p经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cmCompany Logo 外科治疗进展外科治疗进展v随着肝脏手术技术的不断提高以及对围手术期处理的改进，肝切除和肝移植的获益都取得显著提高v姑息手术联合索拉非尼的综合治疗模式为晚期HCC患者带来生存获益v正在进行的国际多中心临床研究将进一步验证联合

28、治疗的价值Company Logo 微创外科微创外科腹腔镜下肝切除腹腔镜下肝切除p1992年第一例腹腔镜肝切除术报道p1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年p肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41Company Logo 姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值*p对于部分肝功能良好的对于部分肝功能良好的a期患者，行肝脏期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者预后，其中

29、作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益仍有裨益p姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证进一步开展随机对照研究以提供更多的证据据Company Logo 姑息性手术后存在的问题姑息性手术后存在的问题v 肝肿瘤破裂，邻近器官侵润v 病理切缘阳性病灶v 病理证实淋巴结转移v 术后DSA造影有残存阳性病灶v 合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓v 肿瘤数目3个v 术后2个月AFP未降至正常范围这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗Company Logo 手术切除有待解决的问题手术切除有待解决的问题v5 5年生存率尚不理想年生

30、存率尚不理想v70%70%的患者在的患者在5 5年内出现复发年内出现复发v辅助疗法尚有待证实辅助疗法尚有待证实v大肝癌如何选择进行手术治疗？大肝癌如何选择进行手术治疗？Company Logo 多学科综合治疗多学科综合治疗v肝切除术TACEv肝切除术生物治疗vTACE肝切除术vTACE + RFA/PEIvRFA + PEIvTACE + 放疗vTACE + 生物治疗v局部非手术治疗Company Logo 多学科综合治疗多学科综合治疗Company Logo 肝癌的非手术治疗肝癌的非手术治疗v局部治疗（肝动脉化疗栓塞、瘤内注射、射频、微波、激光、冷冻、高强度聚焦超声）v放射治疗v化学药物治疗

31、v生物治疗v中医治疗Company Logo TACEv疗效疗效 TACE的应用使得的应用使得非手术非手术治疗肝癌的疗效治疗肝癌的疗效大大提高大大提高联合抗血管生成药物可能减少介入后的复发和转移率Company Logo TACE有待解决的问题有待解决的问题v最佳候选患者：肝功能良好、无症状、多结节、最佳候选患者：肝功能良好、无症状、多结节、无血管侵润或肝外转移无血管侵润或肝外转移一定程度限制获益人群一定程度限制获益人群v大肝癌难以彻底清除，需要反复多次治疗大肝癌难以彻底清除，需要反复多次治疗过度治疗？过度治疗？vTACETACE后复发及转移率较高后复发及转移率较高栓塞不全、侧支循环建立栓塞不

32、全、侧支循环建立TACETACE后后VEGFVEGF上调、新生血管增生上调、新生血管增生Company Logo 放疗放疗Company Logo 放疗存在的问题放疗存在的问题Company Logo 局部非手术治疗局部非手术治疗 瘤内酒精注射（PEI） 射频消融 亚氦刀 海扶Company Logo 瘤内酒精注射瘤内酒精注射疗效Company Logo 射频消融射频消融v5 5年生存率年生存率4040-70-70v用于不适合手术的早期患者，小肝癌疗效最佳用于不适合手术的早期患者，小肝癌疗效最佳v对于病灶对于病灶2-3cm2-3cm的患者，的患者，RFARFA的局部复发率比的局部复发率比PEI

33、PEI低，但生存率优势尚待确认低，但生存率优势尚待确认v临床研究显示对于临床研究显示对于5cm5cm的部分优选肝癌患者，的部分优选肝癌患者，RFARFA治疗可达到与手术切除相近的疗效治疗可达到与手术切除相近的疗效Company Logo 高强度聚焦超声系统（高强度聚焦超声系统（HIFU）Company Logo 高强度聚焦超声系统（高强度聚焦超声系统（HIFU）Company Logo 肝癌的药物治疗肝癌的药物治疗Company Logo 中晚期肝癌化疗疗效欠佳中晚期肝癌化疗疗效欠佳Company Logo 生物制剂生物制剂(BRM)Company Logo 中药（中药（TCM)v存在的问题存

34、在的问题 抗瘤效率较低抗瘤效率较低 制剂质量控制不佳制剂质量控制不佳 缺乏严格的随机研究缺乏严格的随机研究 规范的治疗方案规范的治疗方案v 优势优势n不良反应低不良反应低n生存质量高生存质量高v发展方向发展方向n 规范化研究规范化研究n 标准化、容易应用标准化、容易应用n 药物的开发药物的开发Company Logo 分子靶向治疗分子靶向治疗v索拉非尼索拉非尼Company Logo 索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础pHCC中Raf激酶过表达，活性增强；索拉非尼被证实是晚期肿瘤治疗中唯一的Raf激酶抑制剂pRAF/MEK/ERK信号转导途径在

35、肝脏肿瘤的发生中发挥作用；索拉非尼是多激酶抑制剂，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性p索拉非尼作为血管生成抑制剂，抑制术后残余肿瘤复发和转移p在HCC的移植瘤模型中引起细胞凋亡Company Logo 索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础RAS内皮细胞或周细胞血管生成:PDGF-bVEGFVEGFR-2PDGFR-b 旁分泌刺激线粒体细胞凋亡肿瘤细胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖存活线粒体EGF/HGFHIF-2自分泌细胞凋亡ERKRASMEKRAF细胞核ERKMEKRAF分化增殖迁移微血管形成索拉非尼索拉非尼细胞核Company L

36、ogo STORM 研究p 索拉非尼作为根治性切除术或局部消融 (RFA/EPI)后辅助治疗的III 期随机、双盲、安慰剂对照研究p目前未出结果根治术或RFA/EPI后CR的HCC索拉非尼 400 mg BID安慰剂 400 mg BID最长治疗4年，或疾病复发，或满足其他停止治疗标准Fudan University Shanghai Cancer CenterFudan University Shanghai Cancer Center2008-11-5, 2008-12-17 TACEFudan University Shanghai Cancer Center2010-2-232010-

37、3-6Fudan University Shanghai Cancer CenterAFP Level （g/ml)TACESorafenib日期 AFP2008/10/26 30002008/12/22 30002009/2/5 30002009/3/18 13772009/4/23 10932009/5/19 5572009/6/24 4392009/7/23 4352009/8/12 4262009/9/3 3602009/11/17 2332010/1/23 1702010/2/28 1182010/3/20 1892010/4/25 165Fudan University Shang

38、hai Cancer CenterJul 30, 1999 Before TreatmentWei-ming Li, Male, 47yrs, Biopsy:HCCFudan University Shanghai Cancer CenterNov 26, 1999 After First TACEFudan University Shanghai Cancer CenterMay 09, 2000 After 40Gy/20Fx/30d RadiotherapyFudan University Shanghai Cancer CenterDec 31, 2001Fudan Universit

39、y Shanghai Cancer CenterJan 03, 2003 After Second TACEFudan University Shanghai Cancer CenterAug 26, 2003 After Third TACECompany Logo 肝癌治疗现状肝癌治疗现状v早期早期HCCHCC患者的治疗首选治愈性治疗方案患者的治疗首选治愈性治疗方案 手术切除、肝移植、局部消融 覆盖约3040的HCC早期患者v中晚期中晚期HCCHCC患者：患者：70%70% 无法接受治愈性治疗 肝动脉化疗栓塞（TACE）仅对部分患者有益 结合放疗、中药可提高生存率 分子靶向治疗开拓希望Co

40、mpany Logo 手术治疗原则手术治疗原则v 手术切除原则手术切除原则1. 对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式；肝癌，非规则性肝切除成为主要术式；2. 对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除；多考虑较为广泛的切除；3. 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，

41、尽可能选用规则性半从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。左三叶切除术。Company Logo 手术治疗原则手术治疗原则v肝移植术肝移植术目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝目前认为肝移植如用以治疗小

42、肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。Company Logo 手术治疗原则手术治疗原则v 二期切除二期切除病人选择病人选择 1.右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者；特别是小结节性肝硬化而不能切除者；2.右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；3.主瘤在右叶而左叶有主瘤在右叶而左叶有12个小的可切除结节者。个小的可切除结节者。二期切除指征二期切除指征 肿瘤直径缩小至原先的肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对以上，对

43、AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白球蛋白显著下降。白球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。各种影像学检查提示技术上有切除可能。Company Logo 肝动脉化疗栓塞原则肝动脉化疗栓塞原则v对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞 ；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准断，须符合肝癌临床诊断标准 v适应症适应症1. 不能手术切除的肝癌

44、不能手术切除的肝癌2. 对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会缩小，创造二期手术切除机会3. 肝癌手术不彻底或术后复发者肝癌手术不彻底或术后复发者4. 控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路Company Logo 肝动脉化疗栓塞原则肝动脉化疗栓塞原则v禁忌症禁忌症1. 肝功能肝功能Child C2. 肿瘤体积超过全肝肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，可采（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）用少量分次栓塞）3. 广泛转移者广泛转移者4. 门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤门静脉主干癌

45、栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定大小及食管静脉曲张程度酌定。Company Logo 肝动脉化疗栓塞原则肝动脉化疗栓塞原则v药物选择（通常药物选择（通常23药联合）药联合）1. 铂类：铂类：DDP L-OHP2. 蒽环类：蒽环类：ADM E-ADM THP3. 中药类：榄香烯中药类：榄香烯 华蟾素华蟾素v栓塞剂选择栓塞剂选择肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉供养肿瘤的靶动脉Company Logo 放疗的治疗原则放疗的治疗原

46、则v 适应征适应征病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；肝硬化肝硬化Child-Pugh分级分级A；KPS70。v 禁忌征禁忌征肝硬化肝硬化Child-Pugh分级分级B和和 C；继往有肝脏放疗史；继往有肝脏放疗史；肿瘤边界在影像学上无法确认；肿瘤边界在影像学上无法确认；肝外转移和肝外转移和/或远处转移。或远处转移。Company Logo 超声聚焦（超声聚焦（HIFU）治疗原则）治疗原则v 适应证适应证机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；无梗阻性黄疸；无梗阻性黄疸；有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；v 禁忌证禁忌证有严重黄疸、腹水或恶液质；有严重黄疸、腹水或恶液质；治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。治疗声径路中存在下腔静